B.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Riwayat Masuk
1) Data subjektif
Kemungkinan akan ditemukan data bahwa anak dikeluhkan batuk pilek,
muntah, panas, diare, nafsu makan menurun, jumlah jam tidur berkurang,
sesak, rewel dan mual, sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk. Kesadaran
kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang
demam (seizure). Orang tua pasien bertanya-tanya tentang keadaan penyakit
anaknya.
2) Data objektif
Kemungkinan data yang ditemukan adalah anak/pasien tampak sesak,
nafas cepat dan dangkal, terlihat nafas cuping hidung, retraksi otot bantu
pernafasan, cyanosis, respirasi > 60 x/menit, anak tampak pucat, batuk-batuk,
suhu meningkat( > 38ºC, berkeringat, terba hangat, kulit memerah, bibir
kering, terjadi leukositosis, ronkhi positif, ekspirasi memanjang, dari hasil
rontgen tampak adanya konsolidasi atau infiltrasi paru, kultur nasofaring
positif, berat badan menurun, anak lemah / lemas.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi
dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat
klinis penderita
c. Pemeriksaan Fisik
Demam, dispneu, takipneu, sianosis, penggunaan otot pernapasn
tambahan, suara nafas tambahan, rales, menaikan sel darah putih (bakteri
pneumonia), arterial blood gas, X-Ray dada
d. Psikososial dan faktor perkembangan
Usia, tingkat perkembangan, kemampuan memahami rasionalisasi
intervensi, pengalaman berpisah dengan orang tua, mekanisme koping yang
dipakai sebelumnya, kebiasaan (pengalaman yang tidak menyenangkan, waktu
tidur/rutinitas pemberian pola makan, obyek favorit)

e. Pengetahuan dan tingkat kecemasa keluarga

 Pengalaman dengan penyakit pernafasan, pemahaman akan kebutuhan
intervensi pada distress pernafasan, tingkat pengetahuan kesiapan dan keinginan
untuk belajar.
Pengkajian setiap Sistem :
1) Sistem Integumen
Subyektif :-
Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder),
banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
2) Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu
pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju
pernafasan meningkat, terdengar stridor, wheezing, ronchii pada
lapang paru,
3) Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit kepala
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas
darah menurun
4) Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
5) Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat, lelah
Obyektif : Tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan
penggunaan otot aksesoris pernafasan
6) Sistem genitourinaria
Subyektif :-
Obyektif : produksi urine menurun/normal
7) Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

 a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan spasme jalan nafas, peningkatan sekresi ditandai dengan produksi
sputum, dispnea, suara nafas tambahan, batuk tidak efektif atau tidak dapat
batuk.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
hipoventilasi, kelelahan otot pernafasan, penurunan energi ditandai dengan
sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis,
ronchii, cyanosis, leukositosis
c. Gangguan petukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan perfusi dan ventilasi ditandai dengan dipsnea, takikardia,
AGD abnormal, nafas cuping hidung, abnormal pH arteri, sianosis, hipoksemia.
d. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah.
e. Hypertermi berhubungan dengan proses inflamasi
ditandai dengan suhu tubuh meningkat ( > 38 ° ), kulit teraba panas, kulit
kemerahan, klien berkeringat.
f. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
kelemahan karena peningkatan upaya pernafasan.
g. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan
dengan demam, masukan cairan yang kurang karena dispnea.
h. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan
kurang informasi tentang penyakit anaknya.
i. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
tanggung jawab memberi asuhan, gangguan (untuk tujuan terapeutik,
pemantauan, pemeriksaan laboratorium).

3. Rencana Asuhan Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme spasme jalan
nafas, peningkatan sekresi.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama... x....jam anak
diharapkan memiliki jalan nafas yang bersih, dengan kriteria hasil :
1) Suara nafas bersih tidak ada ronkhi atau rales, wheezing
2) Sekret di jalan nafas bersih
3) Cuping hidung tidak ada

Tindakan keperawatan :
 1) Instruksikan dan atau awasi latihan pernafasan. Kaji status pernafasan tiap 2
jam meliputi respiratory rate, penggunaan otot bantu nafas, warna kulit
R / meningkatkan pernafasan diafragma yang tepat, ekspansi paru dan
perbaikan mobilitas dinding dada. Sebagai data fokus untuk menentukan
perkembangan keadaan pasien.
2) Lakukan suction jika terdapat sekret di jalan nafas
R / membantu pengeluaran sekeret sehingga jalan nafas menjadi bebas.
3) Lakukan postural drainase
R / membantu memobilisasi sekret sehingga sekeret terakumulasi dan
mempermudah pengeluaran.
4) Gunakan teknik bermain untuk latihan pernafasan pada anak kecil seperti
meniup gasing atau bola – bola kertas di atas meja
R / memperpanjang waktu ekspirasi dan meningkatkan tekanan ekspirasi.
5) Saat di rumah anjurkan anak untuk berenang
R / anak akan menghirup udara yang tersaturasi dengan kelembaban dan
berekshalasi di bawah air dapat memperpanjang ekspirasi dan meningkatkan
tekanan ekspirasi akhir.
6) Ajari keluarga untuk melakukan perkusi dan drainase postural dan untuk
menganjurkan batuk bila diindikasikan.
R / membantu memandirikan keluarga sehingga dapat memberikan intervensi
yang optimal selama perawatan di rumah.
7) Kolaborasi dalam pemberinan obat pengencer dahak ( mukolitik dan
ekspektoran)
R / membantu memperlancar pengeluaran dahak / sekret sehingga jalan nafas
kembali normal
8) Kolaborasi dengan fisiotherapist untuk melakukan fisiotherapi dada
R / membantu pengeluaran sekret jika anak tidak mampu mengeluarkan
sekret sendiri

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi, kelelahan otot

pernafasan, penurunan energi.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x .... jam anak akan
diharapkan mengalami pola nafas efektif dengan kriteria hasil :
1) Suara nafas paru bersih dan sama pada kedua sisi
2) Suhu tubuh dalam batas 36,5°C – 37OC
 3) Laju nafas dalam rentang normal
4) Tidak terdapat batuk, cyanosis, haluaran hidung, retraksi dinding dada dan
penggunaan otot bantu pernafasan
Tindakan keperawatan
1) Observasi RR, S dan tanda –
tanda keefektifan jalan nafas
R : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan
2) Posisikan untuk ventilasi
yang maksimum ( misalnya jalan nafas terbuka dan memungkinkan ekspansi
paru maksimum )
R : Membantu untuk mengoptimalkan pola nafas dan memenuhi kebutuhan
oksigen yang adekuat.
3) Beri posisi yang nyaman
misalnya dengan mempertahankan peninggian kepala sedikitnya 30 derajat.
Periksa posisi anak dengan sering memastikan bahwa anak tidak merosot.
R : Untuk menghindari penekanan diafragma
4) Berikan Oksigen lembab,
kaji keefektifan terapi
R : Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru
5) Anjurkan untuk nafas dalam
menggunakan spirometri atau permainan yang sesuai dengan perkembangan
anak.
R : Membantu mengoptimalkan ekspansi paru dan melapangkan paru
6) Anjurkan anak untuk
melakukan aktivitas latihan yang sesuai. Atur aktivitas klien
R : Aktivitas yang sesuai dan tidak berlebihan akan membantu menghemat
penggunaan oksigen yang dibutuhkan klien.
7) Berikan antibiotik dan
antipiretik sesuai indikasi, kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare)
R : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan
8) Lakukan pengecekan hitung
SDM dan photo thoraks
R : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan
paru

c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya penumpukan cairan di

alveoli paru
Tujuan: setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x ... jam pertukaran
gas dalam alveoli adekuat dengan kriteria hasil :
 1) Akral hangat
2) Tidak ada tanda sianosis
3) Tidak ada hipoksia jaringan
4) Saturasi oksigen perifer 90%
Tindakan keperawatan :
1) Pantau tanda vital, gas darah arteri dan oksimetri nadi
R / untuk mendeteksi atau mencegah terjadinya hipoksemia
2) Beri suplemen oksigen sesuai ketentuan / kebutuhan. Pantau anak dengan
ketat
R / Narkosis karbondioksida akibat oksigen merupakan bahaya dari terapi
oksigen pada anak terutama dengan penyakit paru yang kronis.
3) Dorong latihan fisik yang tepat sesuai dengan kondisi anak
R / membantu membersihkan akumulasi sekresi paru dan untuk
meningkatkan kapasitas latihan ketahanan sebelum mengalami dispnea
4) Awasi tingkat kesadaran klien
R / sebagai data dasar untuk menentukan perkembangan kondisi klien.
Tingkat kesadaran yang menurun merupakan komplikasi dari kerusakan
pertukaran gas yang memburuk.
5) Konsul dokter jaga jika ada tanda hipoksia/ sianosis
R / mencegah kondisi yang lebih buruk yang dapat terjadi pada klien.

d. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x... jam diharapkan
gangguan pemenuhan nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1) Klien tidak mengalami mual dan muntah
2) Nafsu makan kembali normal
Tindakan Keperawatan :
1) Kaji faktor yang menimbulkan mual dan muntah.
R / Untuk menentukan penyebab lain yang dapat meningkatkan rasa mual
dan muntah anak.
2) Timbang berat badan setiap hari.
R / Membantu menilai perkembangan kondisi anak
3) Beri makanan porsi kecil tapi sering.
R / membantu pemenuhan nutrisi yang tidak adekuat
 4) Beri makanan secara menarik, hangat dan bervariasi.
R /membantu merangsang nafsu makan anak sehingga nutrisi dapat terpenuhi
5) Beri suplemen vitamin bila perlu.
R / pemberian suplemen membantu memenuhi kebutuhan nutrisi tambahan
6) Kolaborasi pemberian antiemetik.
R / mengatasi mual dan muntah anak.

e. Hypertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan suhu tubuh >
38 ° C, kulit kemerahan, kulit teraba panas, pasien berkeringat
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .....x.... jam
diharapkan suhu tubuh kembali normal dengan kriteria hasil :
1) Suhu tubuh 36,5 – 370 C
2) Kulit teraba hangat
3) Kulit tidak kemerahan
Tindakan keperawatan :
1) Observasi ada tidaknya peningkatan suhu tubuh
R / menentukan data dasar / sebagai data fokus untuk menentukan
perkembangan kondisi klien.
2) Berikan kompres hangat di daerah ketiak, paha, perut, leher
R / membantu meningkatkan vaso dilatasi pembuluh darah sehingga sehingga
mempercepat proses penguapan / evaporasi.
3) Berikan klien minum yang banyak sesuai dengan kebutuhan cairan dalam
tubuh
R / memenuhi kehilangan cairan akibat peningkatan suhu tubuh dan
membantu proses penguapan.
4) Anjurkan keluarga untuk mengenakan klien baju yang longgar dan menyerap
keringat
R / membantu memberiakn kenyamanan klien dan mempercepat evaporasi

5) Kolaborasi dalam pemberian obat anthipiretik sesuai indikasi

R / anthipiretik membantu menurunkan suhu tubuh sehingga suhu tubuh dapt
kembali normal

f. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan karena peningkatan upaya

pernafasan.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x... jam
diharapkan anak dapat melakukan aktivitas yang ditoleransi dan terjadwal
dengan kriteria hasil :
TTV dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt )
Tindakan keperawatan :
 1) Ciptakan lingkungan yang tenang dan lingkungan termal yang netral.
R / Hipotermi atau hipertermi akan meningkatkan kebutuhan oksigen anak
2) Meminimalkan aktivitas.
R / menghemat penggunaan energi dan kebutuhan oksigen
3) Anjurkan aktivitas disamping tempat tidur.
R / aktivitas yang ringan membantu penghematan kebutuhan oksigen dan
membantu dalam pengawasan.
4) Buat jadwal aktivitas perawatan agar sedapat mungkin tidak mengganggu
aktivitas anak.
R / memberikan waktu istirahat yang optimal sehingga kebutuhan energi
dapat terpenuhi

g. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan

cairan skunder terhadap diare
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x ... jam
keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal
Kriteria hasil :
1) Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,5 0 c, RR : < 40
x/mnt )
2) Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong
Tindakan Keperawatan :
1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan
pemekataj urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera
untuk memperbaiki defisit
2) Pantau intake dan output
R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran
tak aadekuat untuk membersihkan sisa metabolisme
3) Timbang berat badan setiap hari
R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan
kehilangan cairan 1 lt
4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr
R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral
5) Berikan cairan secara parenteral
 R / membantu memenuhi kebutuhan cairan yang telah hilang
6) Ciptakan lingkungan yang sejuk
R / mengatasi faktor utama kehilangan cairan

h. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurang informasi mengenai

penyakit anaknya.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x.... jam
diharapkan orang tua mengerti tentang penyakit yang dialami anaknya dengan
kriteria hasil :
1) Keluarga sudah tidak sering bertanya kepada petugas
2) Orang tua mau terlibat secara aktif dalam merawat anaknya.
Tindakan Keperawatan :
1) Berikan informasi secukupnya kepada orang tua (perawatan dan pengobatan
yang diberikan).
R / Informasi yang adekuat dapat membantu meningkatkan pemenuhan
informasi tentang kondisi anaknya
2) Jelaskan terapi yang diberikan dan respon anak terhadap terapi yang
diberikan.
R / membantu meningkatkan pengetahuan orang tua tentang kondisi anaknya
3) Anjurkan kepada keluarga agar bertanya jika melihat hal-hal yang kurang
dimengerti/ tidak jelas.
R / Mengevaluasi tentang pengetahuan orang tua dan memastikan informasi
yang diberikan cukup atau tidak.
4) Anjurkan kepada keluarga agar terlibat secara langsung dan aktif dalam
perawatan anaknya.
R / mempersiapkan keluarga dalam melakukan perawatan di rumah nanti

i. Gangguan pola tidur berhubungan dengan tanggung jawab memberi asuhan,

gangguan (untuk tujuan terapeutik, pemantauan, pemeriksaan laboratorium).
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x.... jam
diharapkan tidak terjadi gangguan pola tidur dengan kriteria hasil :
1) Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari
2) Pola tidur dalam batas normal
3) Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
Tindakan Keperawatan :
1) Observasi KU dan TTV pasien
 R / Mengetahui perkembangan pasien dan mengetahui nilai TTV pasien.
2) Lakukan pengkajian penyebab gangguan tidur pada pasien.
R / Mengetahui sejauh mana masalah yang dialami pasien sehingga bisa
mempengaruhi pola tidur pasien.
3) Tingkatkan aktivitas sehari-hari pada siang hari.
R / Mengurangi masalah gangguan tidur pasien pada malam hari.
4) Batasi jumlah dan waktu tidur pada siang hari jika sudah berlebihan.
R / Menghilangkan masalah insomnia/kesulitan tidur pasien pada malam
hari.
5) Berikan lingkungan yang nyaman pada pasien
R / Lingkungan yang nyaman akan meningkatan kenyamanan pasien untuk
istirahat/tidur.
6) Kaji bersama individu atau keluarga mengenai waktu tidur rutin
R / Memberikan kesempatan tidur secara rutin kepada pasien sehingga
waktu tidur setiap hari terjadwal.
7) Batasi asupan minuman yang mengandung kafein atau yang bisa
menyebabkan gangguan tidur.
R / Mengurangi resiko gangguan tidur pada pasien akibat mengkonsumsi
minuman yang menyebabkan insomnia.
8) Gunakan alat bantu untuk mempercepat tidur pasien (misalnya: lakukan
pijatan di pundak sampai punggung pasien, beri bahan bacaan, beri music
yang lembut untuk didengarkan)
R / Alat bantu tidur yang digunakan akan mempercepat proses mengantuk
pada pasien sehingga mempercepat keinginan untuk tidur yang optimal.
9) Sarankan keluarga pasien untuk memberikan pasien susu sebelum tidur.
R / Pemberian susu pada pasien akan menyebabkan tidur pasien lebih
nyaman
10) Anjurkan pasien mandi air hangat sebelum tidur
R / Dengan mandi air hangat pasien akan merasa lebih rileks.
11) Ajarkan teknik relaksasi distraksi.
R / Teknik relaksasi distraksi akan menenangkan pikiran dari kegelisahan
dan mengurangi ketegangan otot.
12) Beri Health Education kepada individu dan orang terdekat mengenai
penyebab gangguan tidur dan kemungkinan cara untuk meghindarinya.
R/ Memberikan Health Education kepada pasien tentang penyebab
gangguan tidur dan agar pasien tahu cara untuk menanggulanginya.

4. Implementasi
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan, menurut Effendi, (2009). Jenis tindakan pada
implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling ketergantungan atau kolaborasi,
dan tindakan rujukan atau ketergantungan. Implementasi tindakan keperawatan
 disesuaikan dengan rencana tindakan keperawan. Pada situasi nyata sering
implementasi jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi karena parawat belun
terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu
yang dilaksanakan.
Pelaksanaan (implementasi) adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik, menurut Lyer, (2010). Tahap pelaksanaan dimulai
setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu
klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang
spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor – faktor yang mempengaruhi
masalah kesehatan klien.
5. Evaluasi Keperawatan
a. Diagnosa 1
1) Suara nafas bersih tidak ada ronkhi atau rales, wheezing
2) Sekret di jalan nafas bersih
3) Cuping hidung tidak ada
b. Diagnosa 2
1) Suara nafas paru bersih dan
sama pada kedua sisi
2) Suhu tubuh dalam batas 36,5
– 37,20C
3) Laju nafas dalam rentang
normal
4) Tidak terdapat batuk,
cyanosisi, haluaran hidung, retraksi dan diaporesis
c. Diagnosa 3
1) Akral hangat
2) Tidak ada tanda sianosis
3) Tidak ada hipoksia jaringan
4) Saturasi oksigen perifer 90%
d. Diagnosa 4
1) Klien tidak mengalami mual dan muntah
2) Nafsu makan kembali normal
e. Diagnosa 5
1) Suhu tubuh 36,5 – 370 C
2) Kulit teraba hangat
3) Kulit tidak kemerahan
f. Diagnosa 6
1) TTV dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50C, RR : < 40 x/mnt )
g. Diagnosa 7
 1) TTV dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50C, RR : < 40 x/mnt )
2) Turgor elastik, membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong
h. Diagnosa 8
1) Keluarga sudah tidak sering bertanya kepada petugas
2) Orang tua mau terlibat secara aktif dalam merawat anaknya.
i. Diagnosa 9
1) Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari
2) Pola tidur dalam batas normal
3) Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
DAFTAR PUSTAKA

Betz & Sowden.2012. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Edisi 3. Jakarta: EGC
Doengoes.2012. Asuhan Keperawatan Maternal/ Bayi. Jakarta : EGC
NANDA International. 2013. Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications 2012-
2014. Jakarta : EGC
Ngastiyah.2007. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC
Soetjiningsih. 2009. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta : EGC
Staf Pengajar FKUI. 2011. Ilmu Kesehatan Anak, Buku Kuliah 3. Jakarta: Infomedika
Suriadi, Yuliani.2010. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta: CV Sagung Seto
Suryanah.2010. Keperawatan Anak. Jakarta : EGC
Wong and Whaley.2008. Clinical Manual of Pediatric Nursing. Philadelphia