PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

KECAMATAN RUSIP ANTARA

KAMPUNG PAYA TAMPU
Jalan Angkop – Gempang Kode Pos 24562

SURAT KETERANGAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini Reje Kampung Paya Tampu Kecamatan Rusip Antara
Kabupaten Aceh Tengah.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Pihak I

Nama : WAHAB
Tempat /Tanggal Lahir : Paya Tampu, 02-05-1962
Jenis Kelamin : laki- laki
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Gampong Paya Tampu Kec. Rusip Antara Kab. Aceh
Tengah

Pihak II
Nama : CUT NILAWATI
Tempat /Tanggal Lahir : Paya Tampu, 04-04-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Gampong Paya Tampu Kec. Rusip Antara Kab. Aceh
Tengah

Dalam hal ini pihak I yang memberi cerai.

Kami menyatakan yang sebenar-benarnya di hadapan para saksi bahwa kami telah sepakat untuk
bercerai dalam hidup berumah tangga, atas dasar kemauan kami berdua tanpa adanya unsur
paksaan dari pihak manapun.

Demikian Surat Keterangan cerai ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Paya Tampu, 10 January 2020

Reje Paya Tampu

( ILYAS)