Nomer

Responden
Kuesioner Penelitian
Minat Donor Darah Pada Remaja Kelas XII SMA NEGERI 2 Tabanan

Karakteristik Responden

a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Berat Badan :
e. NIM :
f. Alamat :

Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Sebelum memberikan jawaban, diharapkan membaca terlebih dahulu petunjuk pengisian

kuesioner ini.
2. Kuesioner ini terdiri dari soal pilihan ganda pernyataan seputar minat untuk mengikuti donor
darah. Anda diharapkan dapat mengisi setiap item pertanyaan tanpa berdiskusi dan
menanyakan kepada teman.
3. Apabila anda sudah menjawab semua pertanyaan, pastikan sekali lagi anda tidak keliru
menjawab.
4. Kami sangat mengharapkan jawaban yang anda berikan adalah jawaban yang sebenar-benarnya
dan jujur.

Menyetujui
Responden

( )
1. Kenapa anda tidak ingin mendonorkan darah, alasannya…..(pilih salah satu jawaban)
a. Takut jarum suntik
b. Phobia dengan darah
c. Malas
d. Memiliki suatu penyakit
e. Alasan lain(jelaskan)………………………………
2. Apakah alasan anda ketika pertama kali mendonorkan darah….
a. Di ajak teman
b. Ingin coba
c. Karena ada teman atau keluarga yang membutuhkan darah
d. Tertarik setelah menerima penjelasan dari PMI
e. Alasan lain(jelaskan)………………….
3. Saya akan berniat melakukan donor darah jika….(pilih salah satu jawaban)
a. Ada teman yang membutuhkan darah
b. Kerabat dan sanak saudara yang perlu darah
c. Banyak teman teman yang ikut mendonorkan darah
d. Setelah tau manfaat donor darah
e. Alasan lainnya(jelaskan)…………………..
4. Menurut anda apa yang dimaksud dengan donor darah…..
a. Memberikan darah untuk orang lain
b. Tindakan pengambilan darah dari tubuh untuk di transfusikan ke oramg lain
c. Merelakan sejumlah darah dari tubuh di ambil secara medis untuk di berikan ke orang
lain yang membutuhkan
d. Memberikan darah untuk meningkatkan produksi sel darah merah
5. Jika di sekolah akan mengadakan donor darah, apakah yang anda lakukan ….
a. Mengabaikannya
b. Ikut berpartisipasi
c. Pura-pura tidak tahu
d. Tidak masuk sekolah
e. Alasan lain…………………………………
6.