CHECKLIST PENILAIAN

KETRAMPILAN KOMUNIKASI

Nama Mahasiswa : ....................................... Nama Penguji : .........................................

NIM : ....................................... Tandatangan : .........................................

No Aspek Ketrampilan yang Dinilai Skor Bobot Jumlah

0 1 2 Nilai
MEMBUKA WAWANCARA
1 Menyapa pasien 1
2 Memperkenalkan diri pada pasien 1
3 Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien 1
4 Memberikan situasi yang nyaman pada pasien 1
5 Mengidentifikasi dan mengkonfirmasi permasalahan 1
pasien
6 Menegosiasikan agenda konsultasi 1
MEMBANGUN SAMBUNG RASA
7 Menjaga kontak mata dengan pasien 2
8 Menunjukkan tingkah laku (nonverbal) yang sesuai 2
9 Bila melakukan kegiatan lain (misal melihat catatan atau 2
menulis) tidak sampai mengganggu proses wawancara
dengan pasien
10 Tidak menghakimi 1
11 Bisa menjaga emosi 1
12 Memberi empati dan dukungan pada pasien 1
13 Menjaga harga diri dan rahasia pasien 1
14 Tidak tampak terburu-buru 2
15 Tampak percaya diri (expert) 2
MENGGALI INFORMASI TENTANG RIWAYAT PASIEN
16 Menanyakan identitas pasien 1
17 Menanyakan keluhan utama 1
18 Menanyakan lokasi sakit 1
19 Menanyakan onset dan kronologis 1
20 Menanyakan kualitas keluhan 1
21 Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien 1
22 Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat 1
23 Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat 1
MENSTRUKTUR WAWANCARA
24 Menggunakan screening, negosiasi, agenda setting, 3
signposting dengan tepat
25 Menjalankan wawancara dengan urutan yang logis/ tepat 2
26 Mengatur alokasi waktu 1
MENUTUP WAWANCARA
27 Menanyakan pada pasien apakah ada yang terlewat 1
28 Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan 1
(end summary)
29 Membuat kesepakatan dengan pasien 1
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 tidak dilakukan mahasiswa
1 dilakukan, tapi belum sempurna
2 dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi
yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan)

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = ...........................

78

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan

(beri tanda pada kolom yang tersedia)
TIDAK LULUS BORDERLINE (ragu-ragu) LULUS
 CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tandatangan : …………………………….

SKOR
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada pasien
2 Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
MENGUKUR TEKANAN DARAH
3 Menyiapkan pasien dalam posisi duduk atau tidur telentang, pemeriksa
berada di samping kanan pasien
4 Mempersiapkan tensimeter dan memasang manset pada lengan atas pasien
5 Meraba nadi arteri brachialis dan memompa tensimeter sampai tidak teraba
denyutan
6 Menaikkan tekanan tensimeter 30 mmHg di atasnya, dan melonggarkan cuff
sampai teraba denyutan arteri brachialis (tekanan sistolik palpatoir)
7 Mengosongkan udara pada manset sampai tekanan 0
8 Memasang membran stetoskop pada fossa cubiti dan memompa bladder
sampai tekanan sistolik palpatoir ditambah 30 mmHg
9 Melonggarkan kunci pompa perlahan-lahan dan menentukan tekanan
sistolik dan diastolik
10 Melepas manset dan memberitahukan hasil pemeriksaan tekanan darah
pada penderita
PEMERIKSAAN NADI
11 Meraba arteri radialis dengan cara meletakkan 2 jari (jari telunjuk dan jari
tengah) atau 3 jari ((jari telunjuk, jari tengah dan jari manis) pada pulsasi
radial dan sedikit ditekan
12 Menilai frekuensi, irama dan pengisian arteri/nadi pada kedua pergelangan
tangan kanan dan kiri
PEMERIKSAAN FREKUENSI PERNAFASAN
13 Menyiapkan pasien dalam posisi duduk atau tidur telentang
14 Melakukan pemeriksaan pernafasan dengan inspeksi dinding dada atau
palpasi atau auskultasi
15 Menilai frekuensi pernafasan per menit dan irama pernafasan
PEMERIKSAAN SUHU
16 Mempersiapkan termometer dan mengecek apakah air raksa menunjukkan
angka dibawah 350C
17 Memasang termometer pada aksila, rektal atau oral (sesuai skenario)
18 Memasang termometer pada tempat tersebut selama kurang lebih 3-5
menit
19 Membaca hasil, interpretasi dan memberitahukan hasil pemeriksaan suhu
pada penderita
20 Mencuci tangan setelah pemeriksaan selesai
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
SKOR TOTAL
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = …………

44
Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan
(beri tanda pada kolom yang tersedia) :
BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)
CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN FISIK (Thoraks)
Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….
NIM : …………………………………. Tandatangan : …………………………….

Skor
No Aspek keterampilan yang dinilai
0 1 2
Persiapan
1 Melakukan wawancara untuk menenangkan pasien secara
psikologis
2 Menerangkan kepada pasien pemeriksaan yang akan
dilakukan
3 Mencuci tangan sebelum pemeriksaan
General Survey dan Inspeksi Sistem
4 Menilai kesan umum (status kesadaran, tanda distress,
ekspresi wajah)
5 Menilai status gizi
6 Menilai suara dan cara berbicara pasien
7 Interpretasi data yang didapat saat berjabat tangan
8 Menilai status mental dan cara merawat diri
9 Menilai habitus (bangunan tubuh)
10 Menilai postur tubuh/ sikap tubuh
11 Menilai gerak tubuh/ body movement
12 Menilai cara berjalan (gait)
13 Menilai abnormalitas warna permukaan tubuh yang terlihat
14 Menilai abnormalitas bau (badan, nafas, mulut) yang
tercium
15 Melakukan inspeksi sistem (terkait keluhan)
Palpasi
16 Melakukan palpasi dangkal
17 Melakukan palpasi untuk menilai fremitus
18 Melakukan palpasi untuk menilai iktus kordis
Perkusi
19 Mengidentifikasi suara sonor
20 Mengidentifikasi suara redup
Auskultasi
21 Mengidentifikasi suara nafas vesikuler
22 Mengidentifikasi suara nafas bronkhial
23 Mengidentifikasi suara dasar jantung
24 Mencuci tangan setelah pemeriksaan selesai
Penilaian Aspek Profesionalisme 0 1 2 3 4
Jumlah Skor

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi
yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = …………

52

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan

(beri tanda pada kolom yang tersedia) :

BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)

CHECKLIST PENILAIAN KETERAMPILAN

DASAR-DASAR PEMERIKSAAN FISIK (ABDOMEN)
Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….
NIM : …………………………………. Tandatangan : …………………………….

Skor
No Aspek keterampilan yang dinilai
0 1 2
Persiapan
1 Melakukan wawancara untuk menenangkan pasien secara
psikologis
2 Menerangkan kepada pasien pemeriksaan yang akan
dilakukan
3 Mencuci tangan sebelum pemeriksaan
General Survey dan Inspeksi Sistem
4 Menilai kesan umum (status kesadaran, tanda distress,
ekspresi wajah)
5 Menilai status gizi
6 Menilai suara dan cara berbicara pasien
7 Interpretasi data yang didapat saat berjabat tangan
8 Menilai status mental dan cara merawat diri
9 Menilai habitus (bangunan tubuh)
10 Menilai postur tubuh/ sikap tubuh
11 Menilai gerak tubuh/ body movement
12 Menilai cara berjalan (gait)
13 Menilai abnormalitas warna permukaan tubuh yang terlihat
14 Menilai abnormalitas bau (badan, nafas, mulut) yang
tercium
15 Melakukan inspeksi sistem (terkait keluhan)
Palpasi
16 Melakukan palpasi dangkal dengan benar
17 Melakukan deep slipping palpation dengan benar
18 Melakukan palpasi bimanual secara benar
19 Melakukan deep press palpation secara benar
Perkusi
20 Mengidentifikasi suara redup
21 Mengidentifikasi suara pekak
22 Mengidentifikasi suara timpani
Auskultasi
23 Mengidentifikasi suara bising usus
24 Mencuci tangan setelah pemeriksaan selesai
Penilaian Aspek Profesionalisme 0 1 2 3 4
Jumlah Skor

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi
yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = …………

52

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan

(beri tanda pada kolom yang tersedia) :

BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)

CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
(Pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan Orang Dewasa)
Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….
NIM : …………………………………. Tandatangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Membangun sambung rasa
2 Menyebutkan tujuan pengukuran
3 Mempersiapkan instrumen dengan benar
4 Menyiapkan dan mengisi form antropometri
PENGUKURAN BERAT BADAN
5 Mempersiapkan probandus dengan benar (pakaian minimal/ khusus,
melepas alas kaki, mengeluarkan isi kantong, posisi berdiri atau telentang
sesuai tujuan)
6 Membaca skala pada posisi yang benar
7 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
8 Mencatat hasil pengukuran
9 Menghitung rata-rata pengukuran
PENGUKURAN TINGGI BADAN
10 Menunjukkan posisi vertex dengan benar
11 Melakukan pengukuran tinggi badan dengan benar
12 Membaca skala pada posisi yang benar
13 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
14 Mencatat hasil pengukuran
15 Menghitung rata-rata pengukuran
ANALISIS INDEKS MASSA TUBUH
16 Menghitung rata-rata pengukuran
17 Melaporkan hasil penghitungan
18 Menyebutkan hasil analisis Indeks Massa Tubuh dengan benar
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = ………………………

40

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan

(beri tanda pada kolom yang tersedia) :

BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)

CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN PENGUKURAN LINGKAR LENGAN ATAS

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tandatangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Melakukan sambung rasa
2 Menyebutkan tujuan pengukuran
3 Mempersiapkan instrumen dengan benar
4 Menyiapkan dan mengisi form antropometri
5 Mempersiapkan probandus dengan benar (pakaian minimal/
khusus, posisi antropometri)
6 Menunjukkan letak acromion dan radiale dengan benar
7 Melakukan pengukuran panjang acromion-radiale dengan benar
8 Menunjukkan/ menandai titik tengah acromion-radiale
9 Melakukan pengukuran lingkar lengan atas dengan benar (tarikan
pita ketat, tapi tidak menekan, lurus)
10 Membaca skala pada posisi yang benar
11 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
12 Mencatat hasil pengukuran
13 Menyimpulkan status gizi berdasar LLA menggunakan baku rujukan
dengan benar
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = ……………………………

30

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan

(beri tanda pada kolom yang tersedia) :

BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)

CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN PENGUKURAN BERAT DAN PANJANG BADAN BAYI

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tandatangan : …………………………….
 Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Membangun sambung rasa
2 Menyebutkan tujuan pengukuran
 3 Mempersiapkan instrumen dengan benar
4 Menyiapkan dan mengisi form antropometri
5 Mengarahkan asisten untuk membantu pengukuran dengan benar
6 Mempersiapkan pasien dengan benar (pakaian minimal/ telanjang,
melepas alas kaki)
PENGUKURAN BERAT BADAN BAYI
7 Meletakkan timbangan bayi di atas meja atau alas yang keras dan
datar
8 Melakukan kalibrasi timbangan bayi
9 Meletakkan bayi di atas alas timbangan bayi bagian tengah
10 Melakukan pengukuran saat bayi dalam keadaan paling tenang
11 Membaca hasil pengukuran sampai ketelitian 0.1 kg
12 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
13 Mencatat hasil pengukuran
14 Menghitung rata-rata pengukuran
PENGUKURAN PANJANG BADAN BAYI
15 Melakukan pengukuran panjang badan dengan benar
16 Membaca skala pada posisi yang benar
17 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
18 Mencatat hasil pengukuran
19 Menghitung rata-rata pengukuran
20 Menyimpulkan hasil berdasar baku rujukan dengan benar
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = ………………

44

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan

(beri tanda pada kolom yang tersedia) :

BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)

CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN PENGUKURAN LINGKAR PINGGANG dan PANGGUL

Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : …………………………………. Tandatangan : …………………………….

Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai
0 1 2
1 Melakukan sambung rasa
2 Menyebutkan tujuan pengukuran
3 Mempersiapkan instrumen dengan benar
4 Menyiapkan dan mengisi form antropometri
5 Mempersiapkan probandus dengan benar (pakaian minimal/
khusus, posisi antropometri)
PENGUKURAN LINGKAR PINGGANG
6 Menunjukkan letak bagian paling kecil antara crista iliaca dan
tulang rusuk dengan benar
7 Melakukan pengukuran lingkar pinggang dengan benar (tarikan pita
ketat, tidak menekan kulit, lurus)
8 Membaca skala pada posisi yang benar
9 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
10 Menghitung rata-rata pengukuran
PENGUKURAN LINGKAR PANGGUL
11 Menunjukkan letak bagian atas siphisis pubis dan bagian
maksimum pantat dengan benar
12 Melakukan pengukuran lingkar panggul dengan benar (tarikan pita
ketat, tidak menekan kulit, lurus)
13 Membaca skala pada posisi yang benar
14 Mengulangi pengukuran sebanyak 3x
15 Menghitung rata-rata pengukuran
MENGHITUNG RASIO LINGKAR PINGGANG:PANGGUL
16 Menghitung hasil pengukuran
17 Menyimpulkan hasil penghitungan (tipe ginekoid atau android)
berdasar baku rujukan dengan benar
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = ……………..

38

Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan

(beri tanda pada kolom yang tersedia) :

BORDERLINE
TIDAK LULUS LULUS
(Ragu-ragu)

CHECKLIST PENILAIAN
REKAM MEDIS
Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : …………………………….
NIM : …………………………………. Tandatangan : …………………………….
Skor
No Aspek Keterampilan yang Dinilai Bobot
0 1 2
1 Mengisi RM sesuai dengan tata cara penulisan 1
a. Mengisi no RM (enam digit angka)
b. Ada nama, waktu dan ttd dokter
c. Tidak boleh diganti/dihapus
d. Keliru dicoret, dibenarkan dan diberi paraf
2 Mengisi data dasar pasien 1
a. Nama lengkap (minimal 2 suku kata, diakhir ditambah Ny/Nn)
b. Alamat lengkap (Rt, Rw)
c. Tempat, tanggal lahir/umur
d. Status Perkawinan
 e. Agama
f. Pekerjaan
g. Golongan Darah
3 Mengisi Gaya Hidup 1
a. Diet : jumlah dan jenis (TKTP/4 sehat 5 sempurna)
b. Olahraga : frekuensi dan jenis
c. Rokok : jumlah dan lama
d. Alkohol : jumlah dan lama
4 Mengisi Screening 1
a. Tensi
b. BMI
5 Mengisi riwayat keluarga (DM, Hipertensi, Asma) 1
a. Ayah
b. Ibu
6 Mengisi riwayat alergi 1
a. Obat
b. Makanan
7 Keluhan utama 1
8 Riwayat Penyakit Dahulu : 1
a. Riwayat mondok : nama penyakit dan tahun
b. Trauma atau operasi
c. DM
d. Hipertensi
9 Mengisi SOAP : 3
a. Subjektif : lokasi, onset dan kronologis, kualitas
b. Objektif (lengkap dengan satuan) :
- Tanda Vital
- Pengukuran antropometri
c. Assesment
d. Planning
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).
Nilai Mahasiswa :
Skor Total x 100% = ……………..
22
Penilaian kemampuan umum menyeluruh selama mendemonstrasikan tindakan
(beri tanda pada kolom yang tersedia) :
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS
(Ragu-ragu)
(Untuk ditempel di meja penguji)

PENJELASAN PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME

(untuk topik Dasar Pemeriksaan Fisik, Vital Sign dan Antropometri)

Penilaian Aspek
Profesionalisme
0 1 2 3 4
- Ada critical step / - Banyak prosedur tidak - Ada prosedur tindakan - Semua prosedur dilakukan - Skor 3 ditambah,
prosedur tindakan sangat dilakukan dengan yang tidak dilakukan dengan lengkap dan benar.
penting yang tidak benar, tidak urut atau atau dilakukan tapi - Tampak percaya diri dan
dilakukan tidak sistematis tidak sempurna atau - Memperhitungkan waktu, memahami betul apa
dilakukan secara tidak tidak terburu-buru atau yang sedang dilakukan
- Sebagian besar prosedur - Terlihat terburu-buru urut (terbalik-balik). terlalu lambat. (keterampilan dan
tidak dilakukan dengan atau sebaliknya (terlalu penalaran klinis baik).
benar, tidak urut atau lambat) - Terlihat kurang - Seluruh prosedur dilakukan
tidak sistematis sistematis dalam dengan urut dan sistematis.
- Melakukan tindakan melakukan tindakan.
- Terlihat bingung (tidak yang membuat pasien - Tidak melakukan tindakan
tahu apa yang harus tidak nyaman (kasar, - Terkadang terlihat yang akan membahayakan
dikerjakan). terburu-buru, kurang bingung/ blocking pasien / membuat pasien
empati) dalam melakukan tidak nyaman.
- Melakukan tindakan yang tindakan.
membahayakan pasien. - Belum cukup percaya diri,
terkadang belum memahami
apa yang sedang dilakukan
(penalaran klinis masih
kurang).