CONTOH FORMULIR RECALL 24 JAM

Hari ke :

Waktu Makan Nama Hidangan Bahan Makanan

Jenis Banyaknya
URT g
 CONTOH FORMULIR KETERSEDIAAN PANGAN TINGKAT RUMAH TANGGA

Nama Keluarga :
Jumlah Anggota Keluarga :
Tanggal Kunjungan :
Kunjungan ke :

No. Waktu Nama Masakan Nama Bahan Makanan yang dimasak Makanan yang Dikonsumsi tamu Anggota keluarga Sisa Makanan Total (g)
diterima yang makan di
luar
URT Berat URT Berat ∑ URT Berat ∑ URT Berat URT Berat
(g) (g) (g) (g) (g)
 CONTOH FORMULIR FOOD RECORD (versi 1)

Waktu Makan Nama Hidangan Bahan Makanan

Jenis Banyaknya
URT g
 CONTOH FORMULIR FOOD RECORD (versi 2)

Hari Makanan/minuman yang Jumlah Waktu Dimana

Ke- dikonsumsi Makan
Berat Urt*)
(g)

Pagi :

Selingan :
Siang :

Selingan :
Malam :

Selingan :
 CONTOH FORMULIR RIWAYAT MAKAN (DIETARY HISTORY)

Jenis Makanan Frekuensi Perkiraan Asal makanan Keterangan

Konsumsi *) Jumlah Setiap
Makanan

*) 1 = Lebih dari sekali sehari

2 = Sekali sehari
3 = 4 – 6 kali seminggu
4 = 1 – 3 kali seminggu
5 = Sekali atau beberapa sekali setahun
 CONTOH FORMULIR FOOD FREQUENCY

Nama Bahan Makanan Frekuensi Makanan Keterangan

> 1 x/hari 1 x/hari 4-6x/minggu 1-3x/minggu 1x /bulan 1x/tahun
1. Makanan Pokok
a. .........................
b. .........................
c. .........................

2. Lauk Hewani
a. Telur
b. Daging sapi
c. Dan sebagainya
3. Lauk Nabati
a. Tempe
b. Tahu
c. Dan sebagainya
4. Sayur – sayuran
a. ..........................
b. ..........................
c. ..........................
5. Buah – buahan
a. ..........................
b. ..........................
c. ..........................
6. Lain – lain
a. ..........................
b. ..........................
c. ..........................
 CONTOH FORMULIR SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

Nama makanan Ukuran Rumah Berat Frekuensi dan berat Rata-rata

Tangga (g) .... g .... g ...... g .... g g/hari
x/hari x/mgg x/bln x/th
I. Sumber Karbohidrat
1.Nasi beras giling ¾ gelas 100
2.Roti tawar putih 4 lmbr kecil 80
3.Biskuit 4 bh besar 40
4.Mi basah 2 gls 200
5.Mi kering 1 gls 50
6.Mi instan, merk yg paling 1 bks
sering dikonsumsi &
jenis/rasanya
7.Bihun ½ gls 50
8.Kentang 2 bh sedang 200
9.Lain.....
II. Sumber Protein Hewani
1.Daging sapi 1 ptg sedang 50
2.Daging ayam 1 ptg sedang 50
3.Daging bebek 1 ptg sedang 50
4.Daging kambing 1 ptg sedang 50
5.Telur ayam negeri 1 butir sedang 50
6.Telur ayam kampung 1butir 30
7.Telur bebek 1 butir 60
...dst
 Contoh Formulir Metode Penimbangan Makanan

Waktu Makan Nama Makanan Jenis Bahan Berat Mentah Berat Masak Sisa  Orang yang Rata – rata/
Makan Orang
(bahan mentah)
Kotor Bersih

Keterangan :
Data dicatat sebelum makanan dimasak (sebelum dan sesudah dibersihkan), setelah makanan matang, dan sebelum dan setelah dimakan.