BUKU PANDUAN

PRAKTIK KOMUNITAS LINTAS PROFESI KESEHATAN

INTEGRATED COMMUNITY DEVELOPMENT-

INTERPROFESSIONAL EDUCATION
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 VISI MISI
UNIVERSITAS SARI MULIA

Visi
Menjadi Universitas terkemuka dalam mengembangkan nilai potensi kekayaan
lokal untuk menghasilkan lulusan yang berkarakter unggul dan berdaya saing di
tingkat wilayah, nasional, dan internasional tahun 2030.

Misi
1. Menyelenggarakan pendidikan secara profesional dan berkesinambungan
melalui pendekatan pendidikan lintas profesi.
2. Meningkatkan kualitas dan mengembangkan penelitian budaya dan
kekayaan hayati lokal.
3. Meningkatkan kualitas pelayanan dan pengabdian kepada masyarakat
melalui pendekatan kerjasama lintas profesi,
4. Menjalin kemitraan yang intensif untuk menunjang terwujudnya
penyelenggaraan tridharma perguruan tinggi dan luaran yang unggul.

2
 VISI MISI
INTEGRATED COMMUNITY DEVELOPMENT WITH
INTERPROFESSIONAL EDUCATION

Visi
Menjadi pusat implementasi kolaborasi multidisiplin ilmu sebagai problem solver
yang bersifat holistik dengan mengedepankan karakter dan budaya, sehingga
menciptakan kemandirian masyarakat.

Misi
1. Menyelenggarakan pendidikan yang mengedepankan kolaborasi
keilmuan dan budaya lokal secara berkesinambungan.
2. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat berdasarkan hasil penelitian
dan analisis masalah di masyarakat dengan pendekatan lintas keilmuan.
3. Melakukan pengabdian kepada masyarakat secara kolaboratif dengan
pendekatan lintas keilmuan.
4. Menjalin kemitraan untuk menunjang terwujudnya penyelenggaraan Tri
Dharma Perguruan Tinggi yang terintegrasi dengan community
development.

3
 VISI MISI
FAKULTAS KESEHATAN

Visi
Menjadi fakultas kesehatan yang unggul dalam mengolaborasi Ilmu
Pengetahuan, Teknologi dan Seni (IPTKES) dengan mengembangkan potensi
kearifan lokal sehingga menghasilkan lulusan yang berkarakter, inovatif dan
kreatif ditingkat, wilayah, nasional dan internasional tahun 2030.

Misi
1. Menyelenggarakan pendidikan yang berkualitas dengan mengedepankan
Interprofessional Education (IPE) untuk menghasilkan Sumber Daya
Manusia yang kompeten dan berdaya saing di bidang kesehatan.
2. Meningkatkan kualitas penelitian melalui pendekatan lintas profesi
(Interprofesional Collaboration/IPC) dengan mengembangkan potensi
kearifan lokal dan terpublikasi dalam jurnal bereputasi.
3. Menyelanggarkan kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan
mengaplikasikan IPTEKS melalui pendekatan kerjasama lintas profesi
(Interprofesional Collaboration/IPC).
4. Meningkatkan produktivitas dan kualitas Tridharma Perguruan Tinggi
dengan menjalin kemitraan di tingkat wilayah, nasional, maupun
internasional.

4
 VISI MISI
PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEBIDANAN

Visi
Menjadi Program Studi Diploma Tiga Kebidanan dengan lulusan yang unggul
dalam memberikan asuhan kebidanan berbasis continuity of midwifery care yang
terintegrasi dalam IPE Tahun 2030.

Misi
1. Melaksanakan pendidikan yang berkualitas dengan megedepankan
Interprofesional Education (IPE) untuk meningkatkan mutu pembelajaran
dan menghasilkan tenaga kesehatan yang kompeten
2. Meningkatkan kualitas penelitian dengan mengembangkan potensi kearifan
lokal melalui pendekatan lintas profesi (Interprofesional Collaboration/IPC)
3. Melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang berbasis
continuity of midwifery care melalui pendekatan kerjasama lintas profesi
(Interprofesional Collaboration/IPC)
4. Menjalin kemitraan untuk menunjang terwujudnya penyelenggaraan Tri
Dharma Perguruan Tinggi dan luaran yang unggul

5
 VISI MISI
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

Visi
Menjadi Program Studi sarjana keperwatan dan Profesi Ners yang menghasilkan
lulusan unggul berkolaborasi secara profesional dalam pemberian asuhan
keperawatan berbasis Patient-Centered tahun 2030.

Misi
1. Menyelenggarakan pendidikan sarjana keperawatan dan profesi ners yang
bermutu, inovatif dan kreatif dengan pendekatan interprofesional education
yang berbasis patient-centered care
2. meningkatkan kegiatan penelitian di bidang keperawatan dengan
pendekatan sosial budaya melalui interprofesional collaboration untuk
mengembangkan mutu pendidikan.
3. meningkatkan kualitas pengabdian kepada masyarakat melalui
interprofesional collaboration dalam pemberdayaan masyarakat untuk
mengoptimalkan derajat kesehatan masyarakat secara mandiri.
4. menjalin kemitraan di tingkat wilayah, nasional dan internasional untuk
mendukung pelaksanaan tri dharma perguruan tinggi sehingga
meningkatkan produktivitas program studi dalam tata kelola jurusan
keperawatan yang unggul.

6
 VISI MISI
PROGRAM STUDI SARJANA FARMASI

Visi
Menjadi program studi sarjana farmasi yang unggul pada pharmaceutical care
dan berjiwa wirausaha melalui pendekatan interprofessional education sehingga
menghasilkan lulusan yang profesional dan mandiri pada tahun 2030

Misi
1. Menyelenggarakan pendidikan yang berkualitas melalui pendekatan
Interprofessional Education (IPE) dengan kurikulum yang inovatif untuk
menghasilkan sarjana farmasi yang mandiri di bidang kefarmasian
2. Meningkatkan penelitian di bidang kefarmasian yang berorientasi pada
pharmaceutical care melalui pendekatan Interprofesional Collaboration (IPC)
untuk pengembangan ilmu kefarmasian
3. Meningkatkan kualitas pengabdian kepada masyarakat dalam
pharmaceutical care melalui Interprofesional Collaboration (IPC) untuk
mengoptimalkan derajat kesehatan dan ekonomi masyarakat
4. Menjalin kemitraan di tingkat wilayah, nasional, dan internasional untuk
meningkatkan mutu pendidikan dan produktivitas program studi dalam
melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi

7
A. LATAR BELAKANG
Integrated Community Development with Interprofessional Education
(ICD-IPE) adalah unit yang berada di bawah Universitas Sari Mulia (UNISM),
yang mana bertugas menjalankan program unggulan UNISM yaitu
Interprofessional Education (IPE) dan Interprofessional Collaboration (IPC).
Landasan penyelenggaraan program unggulan tersebut adalah melihat dari
tuntutan perkembangan dunia dan meningkatnya ilmu pengetahuan dan
teknologi di bidang kesehatan maka diperlukannya sumberdaya manusia yang
berkualitas, berwawasan luas dan memiliki etika kerja profesional. Ditambah lagi
dengan mandat KEMENRISTEK DIKTI yang mewajibkan pelaksanaan IPE pada
level perguruan tinggi.
IPE merupakan salah satu konten kurikulum yang mana menempatkan
dua atau lebih profesi untuk saling belajar, menganalisis dan memecahkan
masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat. Lebih jauh lagi, IPE tidak hanya
mengedepankan tenaga kesehatan sebagai provider kesehatan, namun tetapi
juga sebagai active communicator, manager, community leader serta sebagai
decision maker. Implementasi pendekatan ini akan mendekatkan calon – calon
tenaga kesehatan pada situasi sosial masyarakat serta melahirkan kreativitas
untuk berupaya mengatasi permasalahan di masyarakat dari berbagai disiplin
ilmu. IPE juga sangat direkomendasikan oleh World Health Organization (WHO),
untuk mengatasi permasalahan terkait fragmentasi dan inefisiensi layanan
kesehatan di masa mendatang, khususnya pada situasi atau permsalahan
kesehatan yang kompleks.
Hasil survei dari pengimplementasian IPE sendiri menunjukan dampak
yang positif bagi sistem kolaborasi, khususnya antar profesi dalam dunia
kesehatan di berbagai negara. Di Indonesia sendiri, pelaksanaan IPE juga telah
mulai dikenal dan tentunya memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat
khususnya dalam permasalahan kesehatan. Namun, perkembangan IPE sendiri
belum dilakukan secara merata di instansi pendidikan Indonesia. Selain itu,
model pembelajaran IPE yang berorientasi pada komunitas tentunya dapat
menjadi solusi jangka panjang untuk melahirkan tenaga – tenaga kesehatan
yang profesional dan memiliki integritas tinggi terhadap nilai kemanusiaan.
Adapun bentuk implementasi dari IPE sendiri adalah adanya kolaborasi
pada wahan praktik yang melibatkan 2 atau lebih profesi demi mencapai tujuan
bersama atau disebut dengan Interprofessional Collaboration (IPC). IPC sendiri,

8
merupakan wadah kolaborasi efektif bagi mahasiswa untuk mengaplikasikan
kemampuan kolaborasi berdasarkan keilmuannya masing-masing. Melalui IPC,
mahasiswa akan memiliki kemampuan berinteraksi, berkomunikasi, berpikir kritis
dalam upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Demi mengoptimalkan pembekalan kemampuan kolaborasi mahasiswa,
ICD-IPE berkomitmen menjalankan praktik komunitas lintas profesi kesehatan
sebagai langkah awal penerapan kurikulum IPE-IPC di UNISM. Adapun,
pelaksanaaannya akan melibatan beberapa jurusan dibawah Fakultas Kesehatan
UNISM.
Fakultas Kesehatan UNISM, menaungi 4 jurusan meliputi, Jurusan
Keperawatan, Farmasi, Kebidanan dan Promosi Kesehatan. Pada Tahun
Akademik 2019/2020, semster ganjil, terdapat tiga program studi yang
menjalankan mata kuliah berbasis komunitas yaitu semester V program studi
sarjana keperawatan (2 SKS), semester V D3 kebidanan (3 SKS) dan semester
VII S1 farmasi (3 SKS). Implementasi berupa praktik dari 3 mata kuliah yang dari
3 program studi tersebut akan menjadi kegiatan praktik komunitas pada wilayah
binaan sebagai wahana untuk menerapkan ICD-IPE lintas profesi yang
menekankan pada kemampuan komunikasi, kolaborasi, teamwork dan berinovasi
lintas profesi melalui Rancangan Pembelajaran Semester (RPS) meliputi
pengkajian dimasyarakat dengan pendekatan lintas profesi, analisis masalah dari
perspektif profesionalitas profesi, melaksanakan intervensi berdasarkan bidang
keahlian, hingga merumuskan rekomendasi sebagai solusi di tengah masyarakat.

B. TUJUAN
a. Melaksanakan IPE IPC pada mahasiwa fakultas kesehatan
b. Membekali mahasiswa dengan kemampuan komunikasi, kolaborasi,
teamwork dan berinovasi lintas profesi
c. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian di masyarakat berdasarkan
disiplin ilmu
d. Mahasiswa mampu melakukan analisis masalah dikomunitas
e. Mahasiswa mampu menyusun intervensi berdasarkan skala prioritas
jangka panjang dan jangka pendek berdasarkan kebutuhan atau
permasalahan dikomunitas dengan kolaborasi lintas profesi

9
 f. Mahasiswa mampu melaksanakan intervensi dikomunitas dengan
melibatkan lintas profesi sesuai dengan prioritas jangka panjang dan
jangka pendek

Tata Tertib
1. Mahasiswa wajib menjaga nama baik Institusi
2. Mahasiswa wajib selalu mengenakan almameter dalam setiap kegiatan
lapangan
3. Mahasiswa diwajibkan mengikuti seluruh kegiatan yang ditentukan
4. Peserta tidak diperbolehkan melakukan kegiatan di luar program
lapangan yang telah ditentukan.
5. Mahasiswa wajib melakukan koordinasi dan konsultasi setiap
melaksanakan program baik antar anggota kelompok dan atau dosen
pembimbing
6. Seluruh program kegiatan harus di koordinasikan dengan kepala
Desa/RT/Tetua di wilayah binaan.
7. Mahasiswa diwajibkan untuk mengisi lembar presensi kehadiran setiap
kegiatan lapangan
8. Mahasiswa diwajibkan untuk membawa buku panduan
9. Mahasiswa diwajibkan untuk menggunakan pakaian yang sopan sesuai
dengan ketentuan institusi
10. Mahasiswa dilarang keras berkunjung ke wilayah binaan malam hari
11. Mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% kegiatan yang
dilaksanakan, mahasiswa yang berhalangan hadir wajib melapor kepada
dosen pembimbing lapangan dan disertai dengan surat keterangan
ketidak hadiran.
Sanksi-Sanksi
1. Apabila kehadiran pada kegiatan lapangan tidak mencapai 100% maka
mahasiswa harus mengulang kegiatan tersebut di tahun berikutnya.
2. Apabila mahasiswa tidak mematuhi atau mentaati peraturan yang telah
ditetapkan maka mahasiswa tidak akan dapat mengajukan Tugas Akhir.

10
Panduan Pengkajian Wilayah Binaan

Gunakan item-item pertanyaan dibawah ini sebagai acuan untuk menggali kondisi wilayah

Profil wilayah binaan

Visi dan Misi wilayah binaan (jika ada)
Gambaran Umum Desa
A. Aspek Sejarah
1. Gambaran umum wilayah
B. Aspek Geografis:
1. Letak geografis (derajat Lintang Selatan/Lintang Timur)
2. Nama berbatasan wilayah (utara, selatan, barat, timur)
3. Luas wilayah (km2 / ha)
4. Jarak dari pusat kabupaten dan kecamatan (km)
5. Luas wilayah berdasar peruntukan/penggunaan lahan (ha dan %)
(perumahan, lahan bebas, lahan terpakai perkebunan, persawahan
dll, titik kumpul warga)
6. Kondisi lahan pertanian: irigasi penuh, teknis, setenah teknis, tadah
hujan (ha dan %)
7. Jenis lahan (gambut, tanah merah, bebatuan, kerikil, rasa, sungai)
C. Aspek Kelembagaan:
1. Nama desa/kecamatan/kabupaten
2. Jumlah perangkat desa
3. Jumlah RT/RW
4. Nama dan jumlah organisasi keagamaan (unit)
5. Nama dan jumlah organisasi kemasyarakatan dan organisasi
kepemudaan status aktif/tidak aktif: LKMD, BPD, PKK, Dasa wisma,
Posyandu, Karang Taruna dll.
6. Nama dan jumlah fasilitas Publik yang ada di wilayah bimaan
(Fasilitas kesehatan
Fasilitas pendidikan, kecamatan, KUA, pasar, kantor yang
diperuntukkan untuk memfasilitasi pelaksanaan program desa dll)
D. Aspek Demografis & Ketenagakerjaan:
1. Jumlah penduduk (jiwa)
2. Jumlah kepala keluarga (KK)
3. Mobilitas jumlah penduduk: masuk, keluar, meninggal (jiwa)

11
 4. Jumlah Penduduk berdasarkan jenis kelamin (jiwa dan %)
5. Jumlah Penduduk berdasarkan kelompok usia/umur (jiwa dan %)
6. Jumlah Penduduk berdarsarkan kelompok agama (jiwa dan %)
7. Jumlah Penduduk berdasarkan kelompok pendidikan (jiwa dan %)
8. Jumlah Penduduk berdasarkan kelompok pekerjaan (jiwa dan %)
9. Jumlah Tingkat pengangguran (jiwa dan %)
10. Jumlah kematian bayi dan dewasa (dalam 3 bulan terakhir)
11. Tingkat kelahiran bayi (dalam 3 bulan terakhir)
12. Tingkat kematian ibu hamil/melahirkan (jiwa)
Catatan :
 Data dan informasi lain yang relevan dengan aspek demografis  boleh ditambahkan
 Data kependudukan jika ada dalam 3 tahun terakhir dan disajikan dalam bentuk tabel

E. Aspek Pendidikan, Sosial Ekonomi, Sosial Budaya, dan Kesehatan

Aspek Pendidikan
1. Jumlah sekolah berdasar jenjang pendidikan (unit)
2. Rasio jumlah siswa dengan ruang kelas tiap jenjang pendidikan
(%)
3. Jumlah anak usia sekolah yang tidak bersekolah (jiwa)
4. Jumlah guru pengajar (jiwa)
5. Jumlah perpustakaan dan unit buku (unit)
Aspek Sosial Budaya
1. Jenis-jenis kesenian yang berkembang di masyarakat.
2. Jumlah dan nama kelompok kesenian.
3. Jumlah sarana dan kegiatan olahraga yang berkembang di
masyarakat.
4. Jumlah tempat ibadah
5. Kegiatan adat atau keagamaan yang sering dilakukan.
6. Nilai-nilai kepercayaan yang ada di masyarakat.
7. Kepatuhan terhadap aturan hukum.
*adanya permasalahan dibidang hukum yang terjadi
dimasyarakat
Note: Jelaskan secara rinci jumlah, kondisi, serta aspek sosial, budaya maupun
kepercayaan yang dianut masyarakat dan memiliki keterkaitan dengan aspek
pendidikan maupun kesehatan

12
Aspek Sosial Ekonomi
1. Jumlah pasar
2. Jumlah usaha kecil dan menengah
3. Mata pencaharian masyarakat.
4. Sumber dana dan pengelolaan dana di wilayah binaan.
5. Jumlah dan kondisi rumah tinggal: permanent/tidak permanent,
berdinding tembok, berdinding ½ tembok, berdinding
gedek/bambo; jumlah yang berlantai tanah (unit dan %) dan
Rasio kepemilikan WC pada rumah penduduk (%)
6. Jumlah dan jenis kendaraan yang dimiliki warga (unit dan %)
7. Aspek industri yang berpengaruh terhadap pendapatan
masyarakat di wilayah binaan.
8. Penggunaan teknologi tepat guna di masyarakat di wilayah
binaan.
9. Penggunaan jaringan internet bagi masyarakat di wilayah binaan.
10. Penggunaan internet berbasis website.
Note: Jelaskan secara rinci jumlah, kondisi sektor ekonomi atau
sumber mata pencarian masyarakat meliputi sarana prasarana
yang digunakan guna memaksimalkan pendapatan masyarakat

Aspek Kesehatan
1. Jumlah dan nama fasilitas kesehatan: puskesmas, poliklinik, toko
obat/apotik, dll. (unit)
2. Jumlah unit kesehatan yang ada di sekolah atau fasilitas
pendidikan
3. Jumlah tenaga medis: dokter umum, spesialis, perawat, bidan, dll
(orang)
4. Jumlah kunjungan pasien di fasilitas kesehatan.
5. Persentase Keluarga menjadi anggota Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS)
6. Prevalensi penyakit di wilayah binaan.
7. Penggunaan air bersih
8. Faktor resiko yang ada di wilayah binaan (merokok dll)
9. Pembangunan perbaikan status gizi di wilayah binaan.
10. Pelaksanaan program Keluarga Berencana di wilayah

13
 11. Angka persalinan di fasilitas kesehatan
12. Pelaksanaan imunisasi dasar lengkap di wilayah
13. Penggunaan tanaman obat di wilayah binaan.
14. Ketersediaan (stok) obat di wilayah binaann (rumah warga,
fasilitas kesehatan, dll).
Note: Jelaskan secara rinci jumlah, kondisi, serta aspek sosial, budaya maupun

kepercayaan yang berhubungan atau mempengaruhi aspek kesehatan.

F. Aspek Infrastruktur:
1. Panjang jalan berdasar kelas jalan: jalan provinsi, kabupaten, jalan
desa (km)
2. Panjang jalan berdasar kondisi jalan: beraspal/tidak
beraspak/conbolk: baik, rusak sedang, rusak parah (km dan %)
3. Ketersediaan sarana irigasi dan kondisinya: panjang; baik/buruk,
berfungsi/tidak berfungsi (km dan %)
4. Jenis dan tempat pembuangan sampah dari rumah tangga
5. Jumlah dan nama tempat pembuangan sampah akhir (TPA)
6. Jumlah dan nama tempat pengolahan sampah
Note: jelaskan serta uraikan kondisi serta kelayakan infrastruktur yang ada. Tidak
hanya menyebutkan jumlahnya saja

G. Data Primer tentang Kebutuhan Pengembangan (interview tokoh):

1. Jenis-jenis program pemberdayaan masyarakat yang selama ini ada:
bentuknya apa? Siapa yang melakukan? Sumber dana dari mana?
Tingkat keberhasilan seperti apa? Dampak yang dirasakan
masyarakat apa?
2. Permasalahan dasar yang sekarang dihadap masyarakat setempat
pada semua aspek (kesehatan, pertanian, infrastruktur, social, dll):
bentuk masalah, tingkat intensitas masalah,
3. Upaya-upaya yang sudah dilakukan masyarakat dan atau pemerintah
desa mengatasi permasalah dasar tersebut: bentuk
program/kegiatan? Siapa pelaksana? Apa hasilnya?
4. Hal apa saja yang dibutuhkan paling mendesak untuk mengatasi
permasalahan warga: Program/kegiatan apa saja yang berbentuk
fisik? Apa saja yang berbentuk non fisik?

14
 5. Bagaimana cara menjalankan berbagai program fisik maupun non
fisik tersebut?
6. Bagaimana kondisi partisipasi masyarakat untuk ikut dalam program
pembangunan: kesediaan untuk iuran? Kesediaan untuk kerja bakti?
Dll
Note: Data dan informasi lain yang relevan dengan kebutuhan pengembangan.
Jelaskan secara rinci.

CATATAN:
Jenis data dan informasi sangat terbuka untuk dikembangkan dan digali
dari masyarakat. Semakin lengkap informasi akan semakin membantu
merumuskan bentuk program pemberdayaan masyarakat.

15
 Gunakan item-item pertanyaan dibawah ini sebagai panduan melakukan pengkajian ke keluarga

Instrumen Pendataan Keluarga

A. Biodata Keluarga
Nama Kepala keluarga :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Anggota Keluarga :

No Nama Hubungan Tanggal Jenis Status Agama Pendidikan Pekerjaan

lahir Kelamin Perkawinan

B. Kegiatan adat atau keagamaan yang sering dilakukan anggota keluarga

dimasyarakat
Apakah kegiatan adat atau keagamaan yang dilakukan anggota keluarga?

C. Usaha kecil dan menengah yang dimiliki keluarga

Apakah keluarga memilki usaha kecil menengah mandiri?
( ) ya, sebutkan………………………………………
( ) tidak

D. Aspek ekonomi keluarga

Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Saudara:
( ) Pasar ( ) KUD
( ) Perusahaan ( ) Bank
( ) Lain – lain, sebutkan : a. …………………………
b. …………………………
Industri apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/saudara :
( ) pakaian
( ) peralatan rumah tangga
( ) makanan
( ) lain –lain, sebutkan : a. …………………….
b. …………………….

Berapakah penghasilan rata – rata keluarga per bulan :

( ) < Rp.250.000 ( ) Rp.250.000 – Rp.500.000

16
 ( ) > Rp.500.000 ( ) Lain – lain : …………………

Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan :

( ) Ya ( ) Tidak

Bila tidak, apa alasan :

( ) penghasilan tidak cukup
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...

E. Jumlah dan kondisi rumah tinggal:

Wawancara Observasi

1. Jenis lantai :
Lingkungan fisik ( ) tanah ( ) plester
Perumahan ( ) tegel /keramik ( ) papan
Berapa luas rumah ? 2. Dinding rumah terbuat dari :
………….. m 2 ( ) tembok penuh
( ) papan kayu
Apakah dirumah terdapat jendela/lubang angin? ( ) gedek / bilik
( ) Ya ( ) Tidak ( ) ½ tembok
( ) lain –lain.
Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap hari? 3. Luas jendela/lubang angin seluruhnya
( ) Ya :
( ) Kadang – kadang ( ) < 10 % luas lantai
( ) Tidak ( ) > 10 % luas lantai
4. Cahaya matahari :
Vektor yang banyak disekitar rumah dan ( ) masuk kedalam rumah
membahayakan kesehatan : ( ) tidak masuk kedalam rumah
( ) lalat ( ) nyamuk 5. Kebersihan dalam rumah :
( ) kecoa ( ) anjing ( ) bersih ( ) tidak bersih
( ) burung ( ) kucing Bila tidak bersih, disebabkan oleh:
( ) banyak sisa makanan
( ) sampah
( ) debu
6. Pemanfaatan halaman :
( ) tidak dimanfaatkan
( ) untuk kandang ternak
( ) untuk berkebun
( ) untuk perikanan
7. Keadaan kebersihan halaman :
( ) bersih ( ) tidak bersih

17
F. Jumlah dan jenis kendaraan yang dimiliki warga (unit dan %)
Apakah keluarga memiliki alat transportasi pribadi?
( ) ya, sebutkan jumlah dan jenisnya………………………………………
( ) tidak
Sarana transpotasi umum apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Sdr :
( ) Bis ( ) Angkutan
( ) Andong ( ) lain –lain, sebutkan : ………

Bagaimana keadaan jalan di wilayah Bapak / Ibu / Sdr :

( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati mobil hanya pada musim kemarau
( ) Dapat dilewati sepeda motor
( ) Dapat dilewati / ditempuh dengan jalan kaki
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...

Apabila Bapak / Ibu / Sdr pergi ke Puskesmas naik apa :

( ) Jalan kaki, …………. jam
( ) Naik sepeda, ……….. jam
( ) Naik sepeda motor …………. Jam
( ) Naik mobil, …………. jam
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...

G. Penggunaan teknologi tepat guna di keluarga

Apakah keluarga menggunakan teknologi yang efisien guna membantu
perekonomian keluarga?
( ) ya, sebutkan jumlah dan jenisnya………………………………………
( ) tidak ada
Teknologi tepat guna merupakan pilihan teknologi dan aplikasinya yang memiliki karakteristik
terdesentralisasi, berskala kecil, hemat energi, padat karya, dan berkaitan erat dengan kondisi
lokal. Teknologi ini dirancang untuk masyarakat tertentu sesuai dengan aspek lingkungan,
keetnisan, budaya, sosial, politik, dan ekonomi masyarakat yang bersangkutan. Teknologi
tepat guna diciptakan untuk membuat pekerjaan manusia semakin mudah serta mampu
meningkatkan nilai ekonomi. teknologi tepat guna harus menerapkan metode yang
hemat sumber daya, mudah dirawat serta tidak bersifat polutif yang bisa
menghasilkan banyak limbah dan mencemari lingkungan.

H. Penggunaan jaringan internet pada keluarga

Apakah anggota keluarga menggunakan internet dalam kesehariannya?
( ) ya, sebutkan siapa saja serta tujuan dan
peruntukannya………………………
( ) tidak ada, mengapa?
Penggunaan internet yang dimaksud meliputi sosial media, mencari informasi, komunikasi,
pemasaran hingga game online, dan lain lain

18
I. Persentase Keluarga menjadi anggota Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS)
( ) ya, siapa saja dan sebutkan kelasnya………………………
( ) tidak ada, mengapa?

J. Prevalensi penyakit, perilaku beresiko dan fasilitas kesehatan keluarga

Penyakit yang didderita keluarga dalam tiga bulan terakhir : jawaban bisa
lebih dari satu.
Jenis penyakit Umur Jenis kelamin
1. ISPA / batuk pilek
2. Asma
3. Diare
4. TBC
5. Demam berdarah
6. Hipertensi / Budreg
7. Lain – lain

Adakah perilaku atau kebiasaan sehari-hari yang mengarah ke resiko

penyakit?
( ) merokok
( ) jarang berolahraga
( ) dan lain-lain, sebutkan ………….

Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga dalam

mengatasi masalah kesehatan :
( ) Puskesmas
( ) Dokter praktek
( ) Perawat / mantri
( ) Dukun
( ) Rumah Sakit
( ) Bidan praktek
( ) Balai pengobatan
( ) Posyandu

Bentuk pelayanan apa yang diperlukan Bapak/ Ibu/ Saudara untuk

mengatasi masalah kesehatan :
( ) Dana
( ) fasilitas pelayanan kesehatan yang adekuat
( ) Pelayanan kesehatan yang bermutu baik

Bagaimana tanggapan Bapak / Ibu / Saudara mengenai petugas kesehatan :

( ) Baik, Mengapa? ( ) Kurang Baik, Mengapa?

Apakah Bapak / Ibu / Saudara merasakan perlu mendapat pengarahan/

penyuluhan / informasi kesehatan :
( ) Tidak
( ) Ya, secara individu
( ) Ya, secara kelompok

19
 Apakah Bapak / Ibu / Saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan
Puskesmas :
( ) Ya
( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya, jika dipanggil ( ) Tidak pernah
Kapan waktu yang baik menurut Bapak / Ibu /sdr untuk memberikan
penyuluhan tersebut:
( ) Pagi ( ) Siang
( ) Sore ( ) Malam

Dimana tempat yang baik menurut Bapak / ibu / Sdr untuk mendapatkan
penyuluhan kesehatan :
( ) Di rumah
( ) Di pengajian
( ) Di arisan
( ) lain –lain, sebutkan :

K. Penggunaan air bersih

Sumber Air
1. Dari mana air untuk masak dan minum : 1. Jarak sumber mata air dengan
( ) sumur pompa penampungan akhir kotoran :
( ) sumur gali ( ) sungai ( ) < 10 m ( ) > 10 m
( ) mata air
( ) kolam ( ) PAM 2. Keadaaan fisik air untuk minum :
( ) jernih ( ) berbau
2. Dari mana air untuk mandi dan mencuci :
( ) sumur pompa
( ) sumur gali
( ) sungai ( ) mata air
( ) kolam ( ) PAM
Tempat Penampungan Air
Keadaan gentong / bak mandi :
( ) berlumut
( ) tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk
( ) tidak ada jentik nyamuk

Penampungan air minum :

( ) tertutup ( ) terbuka
Cara Pembuangan Sampah
Bagaimana sampah dari rumah dibuang : Keadaan tempat penampungan sampah :
( ) dikumpulkan dan dibakar ( ) banyak lalat
( ) di sungai ( ) bau busuk
( ) ditimbun dalam tanah ( ) banyak kecoa
( ) sembarang ( ) terpelihara
Pembuangan Air Bersih
Dimana Bapak / Ibu / Saudara dalam Kondisi jamban keluarga :
melakukan buang air besar : ( ) terpelihara
( ) sungai ( ) tidak terpelihara
( ) selokan
( ) sembarang tempat

20
 ( ) jamban cemplung sendiri
( ) jamban angsatrine sendri
( ) jamban angsatrine umum
( ) Lain – lain

Adakah polusi udara dan buangan air limbah

yang mengganggu kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, sumbernya dari mana
( ) Pabrik ( ) lain – lain

L. Status gizi keluarga

Melakukan pengkajian status gizi keluarga
No Nama Usia Jenis Tinggi BB Index Keterangan (Gemuk
Kelamin Badan Massa /Normal/kurus/sangat
Tubuh kurus)

Rumus IMT= BB (kg) x TB2 (m)

Sangat Kurus/BB kurang (<18,5)
BB normal (18,5 – 22,9)
BB berlebih/cenderung obesitas (23 – 29,9)
Obesitas (> 30)

M. Pelaksanaan program Keluarga Berencana pada keluarga

Pertanyaan ditujukan bagi Anggota Keluarga wanita berstatus menikah (usia 10 – 54 tahun)
dan tidak sedang hamil atau Anggota Keluarga laki-laki berstatus menikah (usia >10 tahun)

1. Apakah ada anggota keluarga yang menggunakan alat kontrasepsi?

 Ya, siapa? ...................................................................................
 Tidak, mengapa? ……………………………………………………

2. Metode kontrasepsi apa yang digunakan?

 Metode Operasi Wanita (MOW)
 Metode Operasi Pria (MOP)
 Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)/ IUD
 Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)/ Implant
 Suntik
 Pil
 Kondom
 Metode Amenorea Laktasi (MAL)
 Lainnya ….

21
 3. Apa keluhan yang dirasakan anggota keluarga selama penggunaan alat
kontrasepsi?
 Berat badan meningkat
 Berat badan menurun
 Haid tidak teratur
 Darah haid lebih banyak
 Nyeri dan kram perut
 Pusing
 Mual
 Jerawat
 Lainnya ……………………….

4. Siapakah dalam keluarga yang paling mendukung penggunaan alat

kontrasepsi?
 Suami/ istri
 Orang tua
 Mertua
 Anggota keluarga lainnya ………………………

5. Berapa lama jarak kelahiran anak terakhir dengan pemakaian alat

kontrasepsi?
 < 2 tahun
 ≥ 2 tahun

6. Berapa lama penggunaan alat kontrasepsi sekarang?

 < 1 tahun
 1 tahun
 2 tahun
 3 – 4 tahun
 5 tahun
 > 5 tahun ……………

7. Apa alat kontrasepsi yang sudah digunakan sebelumnya (bila ada)?

 Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)/ IUD
 Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)/ Implant
 Suntik
 Pil
 Kondom
 Metode Amenorea Laktasi (MAL)

Informasi Tambahan (jika ada):

N. Pelaksanaan imunisasi dasar lengkap di keluarga

Pertanyaan ditujukan bagi Anggota Keluarga yang memiliki bayi usia 12 – 23 bulan
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia 12 – 23 bulan?
 Ya, siapa? ……………… berapa umur sekarang? ………………
 Tidak

22
 2. Apakah anggota keluarga tersebut sudah diberikan imunisasi dasar?
 Ya
 Tidak, mengapa? ……………………………………………………
3. Imunisasi apa saja yang sudah pernah diberikan?
 HB0
 BCG
 DPT-HB 1/ Pentabio 1
 DPT-HB 2/ Pentabio 2
 DPT-HB 3/ Pentabio 3
 Polio 1
 Polio 2
 Polio 3
 Polio 4
 Campak

4. Reaksi apa saja yang terjadi setelah pemberian imunisasi?

 Demam
 Diare
 Muntah
 Bintik kemerahan sekitar daerah penyuntikan
 Bengkak di area penyuntikan

5. Apakah waktu pemberian imunisasi tepat dengan jadwal imunisasi yang

ditetapkan?
 Ya
 Tidak, mengapa? ……………………………………………………

6. Jika bayi sedang sakit, apakah tetap diberikan imunisasi sesuai jadwal?
 Ya, mengapa? ……………………………………………………….
 Tidak

7. Siapakah keluarga yang paling mendukung dalam pemberian imunisasi

dasar?
 Suami/ istri
 Orang tua
 Mertua
 Lainnya …………………

Informasi Tambahan (jika ada):

O. Persalinan di fasilitas kesehatan

Pertanyaan ditujukan bagi Anggota Keluarga yang baru melahirkan <12 bulan yang lalu
1. Apakah ada anggota keluarga yang baru melahirkan <12 bulan yang
lalu?
 Ya, siapa? ……………….
 Tidak

23
 2. Dimana tempat bayi dilahirkan?
 RS
 RB
 RSIA
 Puskesmas
 Praktik dokter
 Praktik bidan
 Klinik bersalin
 Lainnya ………………..

3. Apa alasan pemilihan tempat bersalin tersebut?

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. Siapa anggota keluarga yang paling mendukung pemilihan tempat

bersalin tersebut?
 Suami
 Orang tua
 Mertua
 Lainnya …………..

5. Apakah dalam proses persalinan mengalami masalah/ komplikasi/

kegawatdaruratan?
 Ya, sebutkan! ………………………..
 Tidak

Informasi Tambahan (jika ada):

P. Penggunaan tanaman obat pada keluarga

1. Apakah terdapat budidaya tanaman obat dikeluarga?
( ) Ya, sebutkan
( ) Tidak, mengapa?
2. Apakah keluarga menginginkan atau memerlukan edukasi atau tambahan
informasi terkait tanaman obat keluarga?
( ) Ya, sebutkan
( ) Tidak, mengapa?
3. Apa tanaman obat yang anda gunakan?
4. Bagaimana metode pengolahan tanaman obat dikeluarga? Jika ada
5. Apa manfaat yang anda ketahui mengenai tanaman obat tersebut?

24
 6. Bagaimana pandangan keluarga terhadap kebermanfaatan tanaman obat
keluarga?
7. Apa kendala yang dirasakan keluarga terkait budidaya tanaman obat
keluarga?

Q. Ketersediaan (stok) obat di keluarga

1. Apa saja obat yang dimiliki keluarga saat ini di rumah?
2. Bagaimana cara keluarga mendapatkan obat tersebut?
3. Apa yang anda ketahui mengenai obat yang ada di rumah?
4. Apakah anda mengetahui cara dan aturan pakai penggunaan obat
tersebut?
5. Adakah anda mengetahui efek samping yang mungkin muncul dari obat-
obatan tersebut?
6. Apakah keluarga menginginkan atau memerlukan edukasi atau tambahan
informasi terkait obat yang dimiliki keluarga?
( ) Ya, sebutkan
( ) Tidak, mengapa?

25
 KETENTUAN UMUM PROPOSAL & LAPORAN AKHIR

1. Proposal dan Laporan merupakan produk hasil kerja kelompok, bukan

individu
2. Proposal dan Laporan diketik dalam kertas A4
3. Font yang digunakan adalah Arial
4. Ukuran Font adalah 11
5. Spasi sebesar 1,5
6. Margin: 4cm Kanan, 3cm Atas, 3cm Kiri, 3 cm Bawah
7. Proposal & Laporan dijilid lakban
8. Proposal & Laporan diserahkan kepada pihak yang ditunjuk dengan
memperhatikan batas waktu pengerjaan dan pengumpulan

26
TEMPLATE PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR

LAPORAN AKHIR
PRAKTIK KOMUNITAS LINTAS PROFESI KESEHATAN

KELOMPOK
…………………….

NAMA MAHASISWA:
Nama Mahasiswa NIM PRODI
Nama Mahasiswa NIM PRODI
Nama Mahasiswa NIM PRODI
Nama Mahasiswa NIM PRODI
Nama Mahasiswa NIM PRODI
Nama Mahasiswa NIM PRODI
Nama Mahasiswa NIM PRODI
Nama Mahasiswa NIM PRODI
Nama Mahasiswa NIM PRODI
Nama Mahasiswa NIM PRODI
Nama Mahasiswa NIM PRODI
Nama Mahasiswa NIM PRODI

INTEGRATED COMMUNITY DEVELOPMENT WITH

INTERPROFESSIONAL EDUCATION
UNIVERSITAS SARI MULIA
(TAHUN)

27
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN AKHIR
PRAKTIK KOMUNITAS LINTAS PROFESI KESEHATAN

Tempat:
Desa ……………..Kecamatan……………..

Tanggal:

…………………………

Menyetujui,

Dosen Pembimbing Pembimbing Lapangan

( ) (__________________)
NIK.

Mengetahui,

Dekan Fakultas Kesehatan Koordinator Integrated Community

Development with Interprofessional
Education

( )
NIK. ( )
NIK.

28
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL (Jika ada)
DAFTAR GAMBAR (Jika ada)
DAFTAR LAMPIRAN (Jika ada)

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat

BAB II
ISI

A. Identifikasi Permasalahan
Gambaran permasalahan warga secara umum diikuti dengan adanya
daftar permasalahan yang berasal dari hasil pengkajian:
 Permasalahan bisa muncul dari ungkapan warga yang
diulang-ulang, digali dari tokoh masyarakat atau menurut
pengamatan anda di lokasi
 Permasalahan dapat diidentifikasi dari perbedaan kondisi
yang terjadi dengan kondisi ideal yang seharusnya, atau dari
data aktual dan potensial
 Permasalahan biasanya merupakan keadaan yang tidak
menyenangkan dan ingin segera diatasi.
B. Analisis Masalah
Analisis masalah memuat penyebab dan dampak masalah baik jangka
pendek maupun jangka panjang dari berbagai disiplin keilmuan.
No Masalah Disiplin ilmu Penyebab Dampak
yang terlibat
1 Banyaknya Farmasi, Bidan Pola hidup 1.Resiko cedera
penderita darah dan Perawat dan konsumsi janin dan ibu
tinggi pada ibu yang buruk hamil
hamil
2.Perdarahan
saat
melahirkan

29
 2 Konsumsi antibiotik Farmasi Edukasi yang Resistensi
tanpa resep dokter minim antibiotik
3 Dst Dst Dst Dst

C. Prioritas Masalah
Berdasarkan teori penentuan prioritas masalah dan rekomendasi
solusi untuk dituangkan ke dalam program, tentukan apa prioritas
masalah dan buat usulan solusi untuk menyelesaikan masalah
tersebut!
Prioritas Masalah
Prioritas Masalah Jenis Masalah
Penting, Mendesak, Perlu 1. Masalah 1
Penanganan Segera, Ditangani 2. Masalah 2
melalui satuan tugas khusus 3. Dst
Penting, mendesak, dapat 1. Masalah 1
ditangani melalui program 2. Masalah 2
reguler 3. Dst
Penting tetapi tidak mendesak, 1. Masalah 1
perlu dipantau 2. Masalah 2
perkembangannya, dapat 3. Dst
ditangani kapan saja
Tidak penting dan tidak 1. Masalah 1
mendesak 2. Masalah 2
3. Dst

Penyusunan prioritas masalah dari sekian banyak masalah yang

akan diatasi menurut urgensi/kepentingan atau kebutuhan wilayah
binaan dapat dilihat berdasarkan pertimbangan sebagai berikut:
 Prevalensi/angka kejadian masalah
 Kemungkinan masalah untuk diatasi
 Tersedianya sumber daya masyarakat
 Prioritas masalah yang bersinergi dengan program pemerintah.
B. Rencana Program
1. Buatlah daftar rencana program yang mencakup tiga kategori
yaitu :
a. Pemberdayaan Masyarakat
Mengembangkan potensi yang ada di masyarakat dengan
melibatkan tokoh atau pimpinan masyarakat (community

30
 leader), organisasi masyarakat (community organization),
pendanaan masyarakat (community fund), material
masyarakat (community material), pengetahuan masyarakat
(community knowledge), dan teknologi masyarakat
(community technology). Contoh:
Melakukan pendekatan dengan sesepuh desa untuk
mengajak warga berkumpul mengikuti pendidikan
kesehatan.
b. Kemitraan
Menjalin kerjasama dengan lembaga atau organisasi yang
ada dilingkungan masyarakat, baik itu mitra dalam lingkup
sektor kesehatan, sektor pemerintahan, sektor organisasi
masyarakat seperti unsur organisasi masa, organisasi profesi
dan lain lain. Contoh:
Kemitraan antara bidan dengan dukun bayi
Bermitra dengan komunitas penderita TB atau HIV
c. Pengelolaan Masyarakat
Program yang akan dijalankan berorientasi pada keterlibatan
masyarakat secara aktif. Pengelolaan bermula dari adanya
pendampingan hingga pemantauan keberlangsungan program
secara mandiri oleh masyarakat hingga menjadi suatu
kebiasaan di tengah masyarakat yang dapat menjadi
pertimbangan dan percontohan. Contoh:
Pendampingan perilaku hidup bersih dan sehat dengan
program cara cuci tangan yang baik dan benar, bermula
dari pemberian contoh cara mencuci tangan yang baik,
diikuti dengan praktek yang didampingi, hingga
pemantauan indikator keberhasilan (masyarakat bisa
mencuci tangan dengan baik dan benar secara mandiri)

2. Rencana program memuat beberapa kegiatan utama yang akan

dilaksanakan untuk mencapai keberhasilan tujuan program.

31
 3. Buatlah daftar rencana program dan kegiatan dalam matrik
(tabulasi)
Contoh:

Hari Ke-
No Kegiatan dalam program

1 2 3 4 5 6 7 dst
1 Mengkaji masalah
2 Analisis dan identifikasi masalah
3 Penyusunan prioritas
4 Penyusunan rekomendasi solusi wilayah
5 Sosialisasi program di masyarakat
6 Implementasi program

4. Rangkaian kegiatan dituangkan dalam proposal program usulan

mahasiswa (format terlampir)

C. Rangkuman kegiatan
Narasikan secara umum isi kegiatan yang dilaksanakan di komunitas
hingga progress pada akhir kegiatan

D. Rencana Lanjutan
Berikan gambaran rencana tindak lanjut

E. Dokumentasi
1. Denah Detil Lokasi
2. Rekaman proses observasi, meliputi waktu observasi, materi
yang dibahas, siapa yang hadir, usulan-usulan/tanggapan dan
kesimpulan hasil observasi yang memuat rencana program dan
kegiatan yang akan dilaksanakan dalam  dapat berupa photo
atau video
3. Lain-lain (yang relevan dengan kegiatan)

32
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran

LAMPIRAN
1. Absensi mahasiswa
2. Absensi Kegiatan
3. Lembar konsultasi
4. Hal hal lain yang dirasa perlu

33
TEMPLATE PROPOSAL PROGRAM USULAN MAHASISWA

*(JUDUL PROGRAM)
………………..

Disusun Oleh:
Kelompok (…)
Namamahasiswa 1 NIM PRODI
Namamahasiswa 2 NIM PRODI
Namamahasiswa 3 NIM PRODI
Namamahasiswa 4 NIM PRODI
Namamahasiswa 5 NIM PRODI
Namamahasiswa 6 NIM PRODI
Namamahasiswa 7 NIM PRODI
Namamahasiswa 8 NIM PRODI
Namamahasiswa 9 NIM PRODI
Namamahasiswa 10 NIM PRODI
Namamahasiswa 11 NIM PRODI

INTEGRATED COMMUNITY DEVELOPMENT WITH

INTERPROFESSIONAL EDUCATION
UNIVERSITAS SARI MULIA
(TAHUN)

34
 HALAMAN PENGESAHAN
PROPOSAL PROGRAM USULAN MAHASISWA

Judul :……………………………………………………………………..
Waktu
Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
Lokasi Wilayah
Binaan : …………………………………………………………………….
Jumlah Anggaran : …………………………………………………………………….
Nama Anggota (1) (NAMA MAHASISWA 1 – NIM - PRODI)
(2) (NAMA MAHASISWA 2 – NIM - PRODI)
(3) Dst…

Ketua Kelompok

( )
NIM.

Menyetujui,

Dosen Pembimbing Pembimbing Lapangan

( ) (__________________)
NIK.

Mengetahui,

Dekan Fakultas Kesehatan Koordinator Integrated Community

Development with Interprofessional Education

( ) ( )
NIK. NIK.

35
KOMPONEN ISI PROPOSAL PROGRAM USULAN MAHASISWA, MELIPUTI:

HALAMAN SAMPUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI

BAB 1 LATAR BELAKANG

Latar belakang menjelaskan mengenai gambaran singkat suatu permasalahan
yang akan diangkat, serta urgensi mengapa permasalahan tersebut menjadi
program usulan. Masalah yang diangkat dalam program usulan dihubungkan
dengan kebutuhan masyarakat akan program tersebut.

BAB 2 PENGKAJIAN MASALAH & KEBUTUHAN WILAYAH BINAAN

1.1 Profil Wilayah Binaan
Menjelaskan bagaimana profil wilayah binaan, meliputi demografi wilayah
binaan, potensi ekonomi, pola penyakit, tingkat pendidikan, nilai
kebudayaan, fasilitas publik, program yang sedang berjalan, pola hidup
wilayah binaan, mata pencaharian (Disesuaikan dengan format
pengkajian wilayah binaan)
1.2 Identifikasi Masalah di Wilayah Binaan
Menjelaskan temuan masalah yang ditemukan di wilayah binaan melalui
beberapa metode identifikasi masalah seperti observasi dan wawancara.
1.3 Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat di Wilayah Binaan
Analisis masalah mencakup sebab dan akibat masalah serta dampak
jangka pendek, jangka panjang dan dampak masive yang bisa
ditimbulkan masalah terebut dilihat dari multidisiplin ilmu
1.4 Penyusunan Prioritas Masalah
Berdasarkan teori penentuan prioritas masalah, tentukan prioritas
masalah berdasarkan tiga kategori, yaitu:
A. Penting, mendesak dan perlu penanganan segera
B. Penting, tidak mendesak, perlu dipantau perkembangannya, dapat
ditangani kapan saja, bila sumber daya memungkinkan
C. Tidak penting dan tidak mendesak

36
BAB 3 PELAKSANAAN PROGRAM
3.1.Rincian Program
Rincian program berupa intervensi yang akan dilakukan setiap individu
mahasiswa per kelompok berdasarkan prioritas masalah yang telah
disusun. Pada bagian ini juga memuat bagaimana rencana teknis
pelaksanaan program.
3.2.Sasaran Program
Sasaran program menjelaskan kepada pihak mana sajakah program ini
akan dijalankan. Sasaran program ditujukan spesifik dan berkesesuaian
dengan manfaat yang akan dirasakan warga di wilayah binaan.
3.3.Tujuan dan Manfaat Program
Pada bagian ini menjelaskan apa tujuan program, dan apa dampak yang
diharapkan dari keberlangsungan program sehingga menimbulkan
manfaat di wilayah binaan.

BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1.Anggaran Biaya
Anggaran biaya dijabarkan secara terperinci per kegiatan yang dibuat
dalam bentuk matriks.
No Rincian pengeluaran Biaya
Kegiatan 1
1 Material 1 Biaya 1
2 Material 2 Biaya 2
Kegiatan 2
1 Material 3 Biaya 3
2 Material 4 Biaya 4
dst dst
Total

4.2.Jadwal Pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan program dijabarkan secara terperinci per kegiatan
yang dibuat dalam bentuk matriks. Adapun acuan waktu terbesar adalah
minggu, namun dapat diganti menjadi hari menyesuaikan dengan jadwal
pelaksanaan kegiatan, berkesesuaian dengan anggara biaya.

37
 Minggu
No (Nama Program)
1 2 3 4
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 Kegiatan 3
4 ………….
5 ………….
6 ………….
dst Kegiatan dst..

REFERENSI
LAMPIRAN-LAMPIRAN

38
Format Catatan Harian Pelaksanaan Program
No Tanggal Kegiatan
1 …/…./…… Catatan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:

2 …/…./…… Catatan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:

3 …/…./…… Catatan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:

dst

Keterangan: hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, catatan, dokumen,dan sebagainya)
dilampirkan (diunggah).

39
LOG BOOK

40
LEMBAR ABSENSI MAHASISWA
Lembar absensi mahasiswa (hanya digunakan jika ada kegiatan di lapangan)
TTD
No. Hari/Tanggal TTD Datang TTD Pulang Supervisor
Lapangan
1

10

11

41
LEMBAR ABSENSI MAHASISWA
Lembar absensi mahasiswa (hanya digunakan jika ada kegiatan di lapangan)
TTD
No. Hari/Tanggal TTD Datang TTD Pulang Supervisor
Lapangan
1

10

11

42
LEMBAR ABSENSI MAHASISWA
Lembar absensi mahasiswa (hanya digunakan jika ada kegiatan di lapangan)
TTD
No. Hari/Tanggal TTD Datang TTD Pulang Supervisor
Lapangan
1

10

11

43
LEMBAR ABSENSI MAHASISWA
Lembar absensi mahasiswa (hanya digunakan jika ada kegiatan di lapangan)
TTD
No. Hari/Tanggal TTD Datang TTD Pulang Supervisor
Lapangan
1

10

11

44
LEMBAR KONSULTASI MAHASISWA
LEMBAR KONSULTASI MAHASISWA
TandaTangan
Hari/
No. Jenis Konsultasi Saran Dosen Pembimbing
Tanggal
Pembimbing Lapangan

45
LEMBAR KONSULTASI MAHASISWA
LEMBAR KONSULTASI MAHASISWA
TandaTangan
Hari/
No. Jenis Konsultasi Saran Dosen Pembimbing
Tanggal
Pembimbing Lapangan

46
LEMBAR KONSULTASI MAHASISWA
LEMBAR KONSULTASI MAHASISWA
TandaTangan
Hari/
No. Jenis Konsultasi Saran Dosen Pembimbing
Tanggal
Pembimbing Lapangan

47