LAPORAN SKILL LAB

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO
PERIODE 24 JULI – 30 SEPTEMBER 2017

Nama : Sandi Kurniawan

NIM : 030 13 174
Pembimbing : Dr. Suyanto Sidik, Sp-PD-KGEH
Tanggal Periksa : Sabtu, 2 September 2017

A. Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesis

1. Identitas
Nama Pasien : Tn. Sugeng Mulyadi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Kp. Menceng RT 8/5 No. 56, Kalideres, Jakarta Barat
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 2 September 2017

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Pasien datag ke UGD RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari
SMRS.
b. Keluhan tambahan
 Pasien juga datang dengan keluhan demam, sulit berkemih, berkemih dengan
terputus-putus, mual tetapi tidak muntah serta nafsu makan yag menurun

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perutnya sejak 1 hari SMRS. Nyeri yang
dirasakan seperti diremas-remas. Nyeri yang dirasakan pasien seperti diremas-remas.
Nyeri dirasakan pasien seperti menjalar sampai ke pinggang kiri dari pasien. Nyeri ini
tidak berkurang dengan perubahan posisi ataupun dengan beristirahat. Kibatnya pasien
sering merasakan pegal pada punggungnya. Pasien mengatakan tidak ada trauma pada
abdomennya sebelum adanya keluhan.
Pasien juga mengeluh adanya mual. Mual ini dirasakan ± 3 hari SMRS, akibat dari
mual ini nafsu makan dari pasien menurun sehingga pasien sulit untuk makan. Selain itu
pasien juga mengalami muntah 1x pada saat sebelum dibawa ke rumah sakit. Muntah ini
berisi makanan.
Pasien juga datang dengan keluhan sulit saat berkemih. Keluhan ini timbul ± 1 hari
SMRS. Pasien berkemih dengan terputus-putus, sehingga pasien merasakan tidak puas
saat berkemih. Pasien juga mengeluh nyeri saat berkemih sehingga pasien takut untuk
berkemih. Urine pasien berwarna kemerahan, urine berwana merah ini timbul ±1 hari
SMRS. Pasien mengalami demam ± 2 hari SMRS demam dirasakan naik turun, dan
pasien sempat meminum obat Paracetamol 500 mg ketika demam lalu demam itu turun.
Pasien tidak memiliki keluhan lain seperti sesak nafas, nyeri dada, batuk lama
maupun BAB. Pada saat di UGD hari pertama pasien mendapat penanganan infus Ringer
Laktat 21 tpm, injeksi ranitidine 50 mg.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat DM disangkal.
- Riwayat hipertensi disangkal, namun hasil pemeriksaan di UGD pasien tekanan
darahnya 150/100 mmHg perawatan pertama 140/90, hari kedua 140/100,
- Riwayat sakit Maag disangkal.
- Riwayat alergi disangkal.
- Riwayat penyakit jantung dan paru disangkal
 e. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien memiliki riwayat penyakit DM, HT dan Batu ginjal

f. Kebiasaan
Pasien mengatakan tidak memiliki kebisaan merokok. Pasien juga tidak memiliki
kebiasaan minum minuman yang beralkohol. Pasien mengatakan sering makan makanan
yang tinggi kolesterol dan juga pasien mengatakan jarang sekali melakukan olahraga,
selain itu aktifitas pasien sehari-hari sebagai karyawan lebih banyak melakukan aktifitas
dengan computer dengan posisi duduk dan pasien jarang sekali minum air putih.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Kesan sakit : tampak sakit sedang, tak tampak sesak nafas
c. Kesan gizi : tampak cukup gizi
d. Sianosis :-
e. Ikterik :-
f. Dehidrasi :-
g. Ascites :-
h. Edema :-
i. Mobilitas : Aktif
j. Sikap penderita : Kooperatif

2. Tanda vital
a. Tekanan darah : 140/90 mmHg
b. Nadi : 84x/menit
c. Suhu : 36,5oC
d. Respirasi : 18x/menit
e. Berat badan : 85 kg
f. Tinggi badan : 170 cm
 g. BMI : 29,4 kg/m2
h. Saturasi O2 : 98% non O2

3. Status generalis
a. Kulit
Warna : sawo matang
Efloresensi : tidak ditemukan
Pigmentasi : tidak ditemukan
Pertumbuhan rambut : dalam batas normal
Suhu raba : teraba hangat

b. Kepala : normosefali, rambut hitam distribusi merata

Wajah : simetris, oedem (-)
Mata : oedem palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-,
exoftalmus -/-, odema palpebral -/-, Lensa jernih dikedua mata,
gerakan mata baik pada kedua mata, tekanan bola mata normal
(palpasi).
Telinga : nyeri tarik aurikula -/-, nyeri tekan tragus -/-, sekret -/-, gangguan
pendengaran (-), cairan (-), perdarahan (-)
Mulut : mukosa bibir tidak sianosis, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis,
lidah dalam batas normal, bau pernafasan tidak ada, trismus (-)
Leher : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+2 cm,
KGB : Tidak teraba pada Preauricula, post auricular, submandibula,
submentalis, leher, surpaclavicula, axilla, dan lipat paha

4. Jantung :
a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : ictus cordis teraba, thrill (-)
c. Perkusi : Batas atas jantung ICS III parasternalis sinistra
d. Batas kiri jantung ICS V linea axilaris anterior sinistra
e. Batas kanan jantung ICS III hingga V linea parasternalis dexra
 f. Auskultasi : SI/SII regular, murmur (-), gallop (-)

5. Paru :
a. Inspeksi
Pergerakan simetris pada kedua lapang paru
b. Palpasi
Vocal Fremitus kanan-kiri simetris
c. Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru
d. Auskultasi
Suara nafas vesikuler +/+
Rhonkhi -/- kedua lapang paru (superior, medial, inferior)
wheezing -/- kedua lapang paru (superior, medial, inferior)

6. Abdomen :
a. Inspeksi : datar
b. Auskultasi : bising usus 2x/menit
c. Palpasi :
Supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan region lumbal sinistra dan
supra simpisis (+), undulasi (-), shifting dullness (-), hepatosplenomegali (-),
Flank pain sinistra (+) dekstra (-), murphy sign (-), palpasi bimanual (-), Vesica
Urinaria terasa penuh
d. Perkusi : timpani

7. Ekstremitas
Eksremitas atas
- akral hangat -/-
- odema -/-
- Otot = normotonus dan eutrofi
- Gerak aktif
Ekremitas bawah
 - akral hangat -/-
- odema -/-
- Otot = normotonus dan eutrofi
- Gerak aktif

8. Colok Dubur
Tidak dilakukan

C. Hematologi
JENIS HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 9 ribu/µL 3.6 – 11
Eritrosit 6,49 juta/µL 3.8 – 5.2
Hemoglobin 15,4 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 46 % 35 – 47
Trombosit 209 ribu/µL 150 – 440
KIMIA KLINIK
Urine Lengkap (Kimia Urine)
 Warna Kuning Kuning
kemerahan
 Eritrosit ++ -
 Glukosa - -
 Leukosit - -
 Bilirubin - -
 Keton - -
 Berat Jenis >= 1.030 1.003-1.031
 pH 5.5 4.5-8.5
 Protein +-/10 -
 Urobilinogen Normal 3.5-17
  Nitrit - -
Mikroskopik Urine
 Eritrosit 40-50 0-1 / LPB
 Leukosit 0-1 0-5 / LPB
 Epitel + +
 Silinder Granuloma 0-1 -
 Bakteri - -
 Kristal - -
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa darah sewaktu 136 mg/dL < 200
GINJAL
Ureum 21 mg/dL 13 – 43
Kreatinin 1.03 mg/dL < 1.1

Kesan USG : Fatty liver dengan nefrokalsinosis ginjal kanan dan kiri
D. Diagnosis Kerja
a. Obs Febris e.c bacterial infection
b. ISK
c. Hipertensi Grade I belum diterapi
d. Malnutrisi (Obesitas)
e. Dislipidemia

E. Diagnosa Banding
- Observasi febris e.c viral infection
- Nefrolithiasis ginjal kanan dan kiri
- Glomerulonefritis
- Pyelonefritis
- Striktura uretra
- Ruptur eretra traumatika
- BPH
- Batu saluran kemih

F. Saran Pemeriksaan
-Cek darah Rutin
-Cek Bilirubin
-Cek SGOT/SGPT
-Cek GDS
-Cek HbA1C
-Cek Ur/Cr
-EKG
-Cek Asam Urat
-Konsul Jantung

G. Rencana Terapi
a. Pemasangan Kateter Urine
b. Injeksi Ceftriakson 2x1 gr
 c. Injeksi Ranitidin 2x50 mg
d. Meloxicam 2x15 mg
e. Metil prednisolone 2x8 mg
f.
H. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Dubia