LAPORAN STATUS KLINIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI
Nama Mahasiswa : Yola Arimbi
N.I.M : J130185110
Tempat Praktik : PNTC Karanganyar

Tanggal Pembuatan Laporan : 23 September 2019

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : An. M. A
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Ds. Bangunarsi Barat, Magetan
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
Diagnosa Medis : Cerebral Palsy Quadriplegi Attetoid tipe spastik
III. SEGI FISIOTERAPI
A. ANAMNESIS (HETERO)
1. KELUHAN UTAMA
Keluarga mengeluhkan pasien belum mampu merayap, duduk,
merangkak, kneeling, berdiri, berjalan, serta melakukan aktifitas
seperti anak-anak seusianya.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Prenatal: Saat hamil ibu pasien tidak memiliki penyakit dan tidak
sedang mengkonsumsi obat-obatan
- Natal: lahir normal, cukup bulan
- Postnatal: Anak pernah kejang diusia 10 bulan dan langsung
dibawa ke Magetan. Pasien mendapatkan perawatan beberapa hari
di RS tersebut. Kemudian di usia 6 tahun sang ibu membawa sang
 anak di PNTC untuk melakukan terapi. Sekarang anak berusia 7
tahun baru mampu angkat kepala, tengkurap.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA
Tidak ada
5. RIWAYAT PRIBADI DAN KELUARGA
Tidak ada riwayat pribadi dan keluarga
6. ANAMNESIS SISTEM

SISTEM KETERANGAN
Kepala dan leher Sudah mulai mampu mengontol kepala
Kardiovaskuler Tidak ada keluhan
Respirasi Tidak ada keluhan
Gastrointestinalis Tidak ada keluhan
Urogenital Tidak ada keluhan
Musculoskeletal Adanya spasme pada otot biceps brahi,
SCM, erector spine, hamstring dan gastroc.
Adanya spastisitas pada anggota gerak atas
dan bawah
Nervorum Adanya gangguan keseimbangan saat duduk
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
a. Denyut Nadi : 54 x/menit
b. Pernafasan : 24 x/menit
c. Tinggi badan : 102 cm
d. Berat badan : 10 kg
e. Suhu : 36,1 Celcius

2. INSPEKSI
a. Statis :
1) Posisi terlentang kaki posisi plantar fleksi, lutut semi fleksi,
ankle inversi, kedua lengan posisi fleksi, jari tangan dan
kaki mencengkram.
 2) Saat duduk posisi postur kearah fleksi
3) Atrofi otot AGA & AGB
b. Dinamis :
1) Kontrol kepala cukup kuat
2) Pasien sudah mampu tengkurap sendiri.
3. PALPASI
1) Adanya spasme m. Levator scapula, m. trapezius, m.
paravertebra.
2) Hipotonus AGA dan AGB
3) Dislokasi hip dextra
4) Scoliosis
5) Suhu tubuh normal
4. LUAS GERAK SENDI
Regio Hasil
Leher Full ROM
Trunk Full ROM
AGA Full ROM
AGB Full ROM
5. TEST KOGNITIF, INTRAPERSONAL DAN
INTERPERSONAL
a. Kognitif : Kognitif pasien belum baik. Pasien belum
mampu memahami instruksi latihan dari
terapis.
b. Intrapersonal : Emosi pasien sering berubah-ubah. Pasien
terkadang menangis saat pemberian latihan
c. Interpersonal : Pasien belum mampu berkomunikasi
dengan terapis dan lingkungan sekitarnya.
6. PEMERIKSAAN FISIK
1. Gross Motor Function Classification System (GMFCS)
Level Interpretasi

1 Jalan tanpa hambatan, limitasi terhadap fungsi motorik lebih

2 lanjut
Jalan tanpa alat bantu, limitasi untuk jalan diluar
rumah dan dimasyarakat.
3 Jalan dengan alat bantu, limitasi untuk jalan di luar dan di
masyarakat
4 Menggunakan alat mobilitas di luar dan di masyarakat

5 Mobilisasi mandiri sangat terbatas walaupun menggunakan

alat bantu
Level GMFCS anak berada di level V
2. Pengukuran spastisitas menggunakan skala Asworth

NILAI SPASTISITAS
AGA GRUP OTOT
Dextra Sinistra
Fleksor 3 3
Ekstensor 3 3
Shoulder
Abduktor 3 3
Adduktor 3 3
Fleksor 3 3
Elbow
Ekstensor 3 3
Palmar Fleksor 3 3
Wrist
Dorsal Fleksor 3 3

AGB GRUP OTOT NILAI SPASTISITAS

Sinistra
Dekstra
Fleksor 3 3
HIP
3 3
Ekstensor
3 3
Abduktor
3 3
Adduktor
3 3
Endorotator
 3 3
Eksorotator
Fleksor 3 3
KNEE
3 3
Ekstensor
Inversor 3 3
ANKLE
3 3
Eversor
3 3
Plantar fleksor
3 3
Dorsal fleksor
Keterangan :
0 : Tidak ada peningkatan tonus otot
1 : Ada sedikit peningkatan tonus otot, ditandai
terasanya tahanan minimal pada akhir ROM pada
waktu sendi digerakkan fleksi atau ekstensi.
2 : Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang
sebagian besar ROM, tetapi sendi masih mudah
digerakkan
3 : Ada tahanan di sepanjang gerakan, tetapi masih
bisa digerakkan
4 : Peningkatan tonus otot lebih nyata, gerakan pasif
sulit dilakukan
5 : Sendi kaku/rigid pada gerakan fleksi atau
ekstensi.
3. Pemeriksaan Sensoris

No Pemeriksaan Nilai
1. Visual 2
2. Auditory 2
3. Taste 2
4. Smell 2
5. Vestibular 1
6. Proprioseptive 1
7. Touch 2
8. Tactile 2

Keterangan :
 0 = Tidak ada respon
1 = Ada respon tetapi salah
2 = Ada respon
4. Reflek primitif
Hasil
Moro -
Fleksor with drawl -

Ekstensor trust -
Cross ekstensor -
Spinal Level
Refleks walking -

Graps reflex +

ATNR -
STNR +
Suporting Reaction -
Brain Stem Level
Tonic Labyrintine -
Labyrinthine -
Neck -
Body on body -
Optical -
Protective extension:
Fordward -
Mid brain level Sideways -
Backward -
Landau -
Supine -
Prone -
Sitting -
Cortical
Merangkak -
Standing -

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment :
2. Adanya spasme m. Levator scapula, m. trapezius, m.
paravertebra.
a. Adanya spastisitas pada AGA dan AGB
 b. Adanya hipotonus AGA dan AGB
3. Functional Limitation
Pasien belum mampu merayap, duduk, merangkak, berdiri, dan
berjalan secara mandiri
4. Participation Restriction
Pasien terbatas dalam berkomunikasi yang akan mempengaruhi
aktivitas fungsionalnya
D. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan jangka pendek
a. Mengurangi spasme
b. Mengontrol spastisitas
c. Meningkatkan tonus pada AGA dan AGB
d. Koreksi postur
2. Tujuan jangka panjang
a. Melanjutkan program tujuan jangka pendek
b. Mengoptimalkan gerak dan fungsi kedua lengan dan tungkai
agar dapat merayap, duduk, merangkak, berdiri, dan berjalan
secara mandiri sehingga meningkatkan kemampuan dan
aktivitas fungsional pasien.

E. RENCANA FISIOTERAPI
1. Neurosenso
2. Myofascial releas
3. Tendon guard
4. Mobilisasi + stretching
5. Patterning Therapy
6. Standing
F. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : Bonam
2. Quo ad sanam : Bonam
3. Quo ad fungsionam : Bonam
 4. Quo ad cosmeticam : Dubia ad sanam
G. EVALUASI
1. Evaluasi spastisitas : skala Asworth
2. Evaluasi spasme : palpasi
H. PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI
Terapi 1 : 10 Mei 2019
1. Neurosenso
Tujuan : membuka gerbang sensoris dan menurunkan emosi,
serta memberikan efek rileksasi pada tubuh dan
meningkatkan kemampuan kognitif anak
Posisi pasien : terlentang, miring, dan tengkurap
Posisi terapis : duduk simpuh di hadapan pasien
Penatalaksanaan :
Posisi Terlentang
a. Usapan
Posisi pasien : tidur terlentang
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : terapis memberi usapan dari ujung kepala ke mata,
hidung, ke bahu, siku hingga tangan. Kemudian kembali ke bahu
turun ke perut dan pelvis ke arah paha dan lutut sampai
kaki.Tekanan diberikan pada daerah tertentu. Repetisi sebanyak 3
kali.
b. Gelombang
Posisi pasien : tidur terlentang
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : terapis memberikan usapan gelombang. Satu
tangan ada dibawah umbilicus dan satunya melakukan gerakan
usapan gelombang yaitu usapan gelombang dari tengah ke
sternum, bahu kanan, bahu kiri, pelvis kiri, pelvis kanan,
umbilikus ke vertebra. Repetisi 3 kali.
c. Angka 8
 Posisi pasien : tidur terlentang
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : terapis memberikan usapan angka 8. Satu tangan
ada dibawah umbilicus dan satunya melakukan gerakan usapan
angka 8 yaitu usapan angka 8 pada daerah perut, lengan atas dan
bawah, seluruh AGA, tungkai atas dan bawah, seluruh AGB.
Repetisi 3 kali.

Posisi Miring
a. Usapan punggung
Posisi pasien : tidur miring
Posisi terapis : duduk dibelakang pasien
Pelaksanaan : terapis memberikan usapan halus dari proksimal
ke distal punggung pasien dengan satu tangan. Diulang 3 kali.
b. Rotasi trunk
Posisi pasien : tidur miring
Posisi terapis : duduk dibelakang pasien
Pelaksanaan : terapis memberikan rotasi trunk yaitu satu tangan
pada bahu satu tangan lagi pada pelvic lalu dilakukan gerakan
rotasi trunk ke kanan-kiri dilakukan pada posisi miring. Diulang 3
kali.

Posisi Tengkurap
a. Usapan
Posisi pasien : tidur tengkurap
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : terapis memberi usapan dari ujung kepala ke mata,
hidung, ke bahu, siku hingga tangan. Kemudian kembali ke bahu
turun ke perut dan pelvis ke arah paha dan lutut sampai
kaki.Tekanan diberikan pada daerah tertentu. Repetisi sebanyak 3
kali.
b. Usapan gelombang
 Posisi pasien : tidur tengkurap
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : terapis memberikan usapan gelombang. Satu
tangan ada di vertebra lumbal dan satunya melakukan gerakan
yaitu usapan bintang dari tengah ke vertebra bagian atas, bahu
kanan, bahu kiri, pelvis kiri, pelvis kanan, vertebra ke umbilikus.
Repetisi 3 kali.
c. Usapan angka 8
Posisi pasien : tidur tengkurap
Posisi terapis : duduk disamping pasien
Pelaksanaan : terapis memberikan usapan angka 8. Satu tangan
ada di vertebra lumbal dan satunya melakukan gerakan usapan
angka 8 yaitu usapan angka 8 pada daerah punggung, lengan atas
dan bawah, seluruh AGA, tungkai atas dan bawah, seluruh AGB.
Repetisi 3 kali.

2. Myofacial Release

Tujuan : untuk rileksasi dan mencegah perlengketan

jaringan
Posisi terapis : disamping pasien
Posisi pasien : terlentang, miring dan tengkurap
Pelaksanaan : berikan pada area tangan, kaki, dan trunk. Dengan
tekan dan buka dengan ibu jari. Gerakan dilakukan
dari atas ke bawah.
3. Tendon guard

Tujuan : untuk rileksasi otot

Posisi terapis : disamping pasien
Posisi pasien : terlentang dan tengkurap
Pelaksanaan : berikan release pada area tendon tendon
ekstremitas atas dan bawah, repetisi 3 kali.
4. Mobilisasi Trunk dan Koreksi Postur

Tujuan : untuk peregangan dan memperbaiki postur pasien

Posisi terapis : dibelakang pasien dengan terapis memfiksasi
kedua lutut
Pelaksanaan : stretching badan ke arah fleksi, ekstensi, rotasi
kanan dan kiri serta lateral fleksi.
5. Patterning Therapy
a. On hand
Posisi pasien : prone lying dengan kedua tangan
mengenakan backslap.
Posisi terapis : terapis duduk dibelakang pasien dan
mahasiswa duduk di depan pasien
Penatalaksanaan : terapis memfiksasi bahu pasien. Secara
active assisted berat badan ditumpukan pada
tangan dengan tungkai full ekstensi .Tahan
semampu pasien, diulangi sebanyak 3 kali.
b. Merayap
Posisi pasien : tidur tengkurap
Posisi terapis : terapis duduk atas pasien dan mahasiswa
duduk di bawah pasien.
Penatalaksanaan : terapis memfiksasi kedua tangan dan kedua
tungkai difiksasi oleh mahasiswa, terapis
menggerakkan lengan dan tungkai
homolateral menekuk seakan posisi merayap
dan kepala menoleh ke sisi homolateral ,
sedangkan lengan dan tungkai heterolateral
posisi full ekstensi. Dilakukan pada tungkai
satunya secara bergantian sebanyak 50 kali.
6. Standing
Posisi pasien : berdiri di depan papan standing
 Penatalaksanaan: terapis memposisikan pasien hingga tegap lalu ikat
pasien dibagian dada dan lutut kearah standing posisikan pasien
senyaman mungkin. Lakukan selama 30 menit.

7. Evaluasi / Hasil Terapi Terakhir

1. Evaluasi Spastisitas dengan skala Asworth
NILAI SPASTISITAS
AGA GRUP OTOT
Dextra Sinistra
Fleksor 2 2
Ekstensor 2 2
Shoulder
Abduktor 2 2
Adduktor 2 2
Fleksor 2 2
Elbow
Ekstensor 2 2
Palmar Fleksor 2 2
Wrist
Dorsal Fleksor 2 2

GRUP OTOT NILAI

AGB SPASTISITAS
Dextra Sinistra
Fleksor 3 3
HIP
3 3
Ekstensor
3 3
Abduktor
3 3
Adduktor
3 3
Endorotator
3 3
Eksorotator
Fleksor 3 3
KNEE
3 3
Ekstensor
ANKLE Inversor 3 3
3 3
Eversor
3 3
Plantar fleksor
3 3
Dorsal fleksor

2. Palpasi otot
 Spasme otot sedikit berkurang

8. Hasil Terapi Terakhir

Pasien atas nama An.M. A usia 7 tahun yang di diagnosis CP
quadriplegi atetoid tipe spastik setelah menjalani 4 kali terapi belum
menunjukkan hasil yang signifikan.

Surakarta, Mei 2019

Mahasiswa CE/Perceptor

Marhusnul Husna
NIM. J130185077 NIP.