LAPORAN STATUS

KLINIK
FISIOTERAPI PEDIATRI
PRODI PROFESI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : Prabowo Ramadhan

N.I.M. : 2010306019
LAHAN RS/KLINIK : RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An. R
Umur : 5 Tahun 2 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Plaju
No. Rekam Medik :
II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT / KLINIK
Diagnosa : Cerebral Plasy Spastik Diplegia

III. SEGI FISIOTERAPI

A. ANAMNESIS (HETEROANAMNESIS)
1. Keluhan Utama : Ibu pasien mengeluhkan pasien belum bisa berdiri dan berjalan

2. Riwayat Kehamilan :

a. Prenatal : Ibu hamil usia 29 tahun jarak dengan pernikahan 2 tahun ibu mengetahui
hamil setelah berjalan 4 bulan usia kehamilan .
b. Natal : Anak lahir prematur dengan kelahiran secara normal dan langsung menangis saat
lahir dengan berat badan 2 kg.
c. Postnatal : Usia 9 bulan baru bisa duduk

3. Riwayat Penyakit dan Pengobatan:

 Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit penyerta

  Pasien sudah menjalani terapi selama 1 tahun di RS Muhammadiyah Palembang

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan: Kemampuan Fungsional :
1. Tidur/bedrest/gendong
1. HR: 97 X/menit
2. Jalan Sendiri
2. RR : 25 X/menit
3. Kursi Roda
3. Suhu : 360 C
4. Alat Bantu : Tidak ada
4. BB : kg
5. Prothese : Tidak ada
5. TB : - cm
6. Deformitas : Ada
6. LK : 60 cm
7. Resiko Jatuh: Ada

1. Pemeriksaan Sistemik Khusus :

a. IPPA
1) Inspeksi
a. Statis
 Anak tidur terlentang terlihat elbow semi fleksi
 Knee semi fleksi dan ankle plantar fleksi
 Anak masih mengeces
b. Dinamis : Saat duduk pasien cenderung extensi (kearah belakang)
2) Palpasi
 Spasme pada otot-otot paravertebra
 Hipertonus pada otot-otot AGA dan AGB
3) Perkusi : Tidak dilakukan karena tidak ada gangguan
4) Auskultasi : Tidak dilakukan karena tidak ada gangguan
b. Pemeriksaan Reflek
 Babinsky +
c. Kemampuan Komunasi
1. Komunikasi Verbal : sudah bisa mengucapkan 1-3 kata

2. Komunikasi Non Verbal : belum bisa mengaplikasikan keinginan

3. Kualitas Pendengaran : bisa merespon jika dipanggil

4. Kualitas Penglihatan : bisa merespon jika diajak bicara atau dikasih mainan
 5. Kualitas kinetik : adanya hipertonus AGA dan AGB

d. Test Kognitif, Intrapersonal dan Interpersonal

 Kognitif : Anak belum bisa ngomong
 Intrrapersonal : anak sudah bisa menerima respon
 Interpersonal : Pasien bisa bersikap kooperatif dengan baik
e. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar (PFGD)
ROM
SENDI
PASIF
KepaladanLeher Full ROM Full ROM
Trunk Full ROM Full ROM
DEXTRA SINISTRA
AGA (Shoulder, Elbow, Wrist) Full ROM Full ROM
AGB (Hip, Knee, ankle) Full ROM Full ROM

2. Pengukuran Khusus :
a. Reflek : Babinsky (+), Graps (+)
b. Pemeriksaan GMFM
Dimensi A : 100%
Dimensi B : 50 %
Dimensi C : 45,2 %
c. Pemeriksaan Sensoris
Nilai Keterangan
Visual 1 Kadang-kadangtidakadarespon
Auditori 1 Kadang – kadangtidakadarespon
Smell 2 Bagus
Taste 2 Bagus
Touch 2 Bagus
Tactile 1 Hipersensitif
Vestibular 1 Gangguankeseimbangandankoordinasi

d. Pemeriksaan Kekuatan Otot

SENDI NILAI
 KepaladanLeher 3
Trunk 3
AGA (Shoulder, Dextra Sinistra
Elbow, Wrist) 3 3
AGB (Hip, Knee, Dextra Sinistra
Ankle) 3 3

e. Pemeriksaan Spastik (ASWORT)

Group Otot Kanan Kiri

Ekstensor shoulder 3 3
Fleksor shoulder 3 3
Adduktor shoulder 3 3
Abduktor Shoulder 3 3
Internal rotator shoulder 3 3
Eksternal rotator shoulder 3 3
Fleksor elbow 3 3
Ekstensor elbow 3 3
Fleksor wrist 3 3
Ekstensor wrist 3 3
Adduktor hip 3 3
Abduktor hip 3 3
Endorotator hip 3 3
Eksorotator hip 3 3
Fleksor hip 3 3
Ekstensor hip 3 3
Fleksor knee 3 3
Ekstensor knee 3 3
Plantar fleksor anlke 3 3
Dorsal fleksor ankle 3 3
Ekstensor trunk 3 3
Fleksor trunk 3
3
C. UNDERLYING PROCCES

prenatal
Natal

Ketidak tahuan ibu Premature

saat mengandung

Asupan nutrisi Mempengaruhi proses

kurang perkembangan dan maturasi otak
 Terjadi kerusakan sel otak

Cerebral palsy

Kerusakan motorik

Hiper tonus

Gangguan tumbuh
Spastisitas Gangguan
kembang
mobilitas fisik

Diagnose fisioterapi

Impairtment : Gangguan Fungtional Limitation Partipation retriction

keseimbangan dan
koordinsi Hipertonus pada
AGA & AGB , gangguan
sensoris , gangguan
sensitive oral.
Belum bisa berdiri dan Anak mengalami
keterbatasan saat bermain
berjalan
dengan teman-temannya.

Neuro sensomotorische reflex

Evaluasi
integration, massage ,oral ,
patterning ,stending

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment (Body Structure & Body Function)

 Adanya forward head
 Adanya retraksi pada shouler
 Adanya spasme pada otot-otot paravertebra
 Adanya gangguan sensoris pada pasien
 Gangguan keseimbangan
  Gangguan sensiivitas oral
2. Functional Limitation
Pasien belum bisaberdiri dan berjalan secara mandiri
3. Participation Restriction
Pasien mengalami keterbatasan untuk berinteraksi sosial dengan teman sebayanya.

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Pendek

 Menurunkan spasme pada otot-otot paravertebra
 Meningkatkan keseimbangan dan koordinasi
 Menurunkan sensitivitas oral dan gangguan sensoris
2. Tujuan Jangka Panjang
Meningkatkan kemampuan fungsional pasien

F. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI

1. Neuro sensomotorische reflex integration

 Tujuan : untuk memberikan stimulasi kepada pasien melalui taktil berupa sentuhan
serta usapan-usapan ringan, sehingga merangsang sensoris pasien, memperbaiki dan
mengontrol emosi pasien, serta memperkenalkan pasien bagian-bagian anggota
tubuhnya melalui rangsangan sensoris sebelum memulai latihan motoris.
 Cara pelaksanaan: memberikan usapan bagian-bagian tubuh dan ekstermitas, serta
memberikan tekanan ringan pada sendi dari proksimal ke distal dengan menggunakan
sentuhan dari kedua palmar serta jari-jari dengan sentuhan penuh dengan berbagai
teknik neurostructure, antara lain usapan dari ujung kepala samapi ujung kaki, teknik
taktil usapan dan gelombang , contrac-streach, picking up , myofasial release ,tendon
guard , mobilisasi , angka 8 dan terakhir teknik usapan .
2. Inhibisi spastic
a. Inhibisi tonus postural
 Tujuan : untuk menurunkan tonus postural dan mengembangkan rotasi trunk
 Cara pelaksanaan : anak diposiskan miring ke salah satu sisi diatas matras, terapis
berada disamping anak. Handling terapis di pelvic anak dan tangan lainya
 memfiksasi pada bahu anak pada posisi solder protaksi. Gerakan pelvic kearah
posterior dan anterior secara bergantian sehingga terjadi gerakan rotasi pada trunk
b. Inhibisi dan mengembangkan head control
 Cara pelaksanaan: anak diposisikan tengkurap dipaha terapis, terapis duduk
bersila. Handling tangan terapis pada bahu dan tangan lainnya pada pelvic anak.
Gerakkan bahu kearah elevasi anterior dan pelvic kearah kearah posterior secara
bersama-sama sehingga terjadi elongasi pada trunk dan tunggu anak samapai
angkat kepala
3. Latihan Fasilitasi
a. Latihan merangkak
Cara pelaksanaan : anak di posisikan merangkak, terapis berada dibelakang anak. Lalu
terapis memegang tangan anak terutama pada bagian elbow.
b. Latihan jongkok
Cara pelaksanaan : anak diposisikan jongkok didepan terapis lalu terapis memfiksasi
knee anak dari belakang.
c. Latihan duduk ke berdiri
Cara pelaksanaan : terapis dalam posisi duduk selonjor lalu anak diposiskan paha
terapis, tangan terapis yang satu berada dada anak dan tangan yang satunya terapis
memberikan stimulasi diotot core anak sambil membantu anak untuk berdiri.
d. Latihan berdiri
Cara pelaksanaan : anak diposisikan dalam posisi berdiri di depan terapis lalu dari
belakang terapis memegang/mengunci knee anak, dan tangn yang satunya berada
didada anak supaya badan anak tidak jatuh kedepan

G. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Penilaian sensoris

Sensorik Nilai Keterangan

Visual 1 Kadang-kadangadarespon
Auditori 1 Kadang – kadangtidakadarespon
Smell 2 Bagus
Taste 2 Bagus
Touch 2 Bagus
 Tactile 2 Bagus
Vestibular 1 Gangguankeseimbangandankoordinasi

Pemeriksaan spastisitas

Group Otot Kanan kiri

Ekstensor shoulder 3 3
Fleksor shoulder 3 3
Adduktor shoulder 3 3
Abduktor Shoulder 3 3
Internal rotator shoulder 3 3
Eksternal rotator shoulder 3 3
Fleksor elbow 3 3
Ekstensor elbow 3 3
Fleksor wrist 3 3
Ekstensor wrist 3 3
Adduktor hip 3 3
Abduktor hip 3 3
Endorotator hip 3 3
Eksorotator hip 3 3
Fleksor hip 3 3
Ekstensor hip 3 3
Fleksor knee 3 3
Ekstensor knee 3 3
Plantar fleksor anlke 3 3
Dorsal fleksor ankle 3 3
Ekstensor trunk 3 3
Fleksor trunk 3
3

Pemeriksaan Refleks
Babainski reflex (+)
Graps reflex (+)
Ket : anak masih belum bisa duduk keerdiri dan jalan , dan untuk kekuatan otot, spastic belum
menurun , hipersensitif sensoris dan reflek mengalami penurunan.
Palembang, ... Januari 2021

Clinical Educator

(Septiani Oktarina, Amd. Ft)