Check List Sanitasi Pemukiman
Check List Sanitasi Pemukiman
Lantai
Lokasi :
dB
4 Kebisingan Sound level meter ….
3
5 Debu HVS …. Mg/m
No. Pengukuran :
Lokasi :
dB
4 Kebisingan Sound level meter ….
3
Mg/m
5 Debu HVS ….
KUISIONER
KUISIONER SANITASI LINGKUNGAN PEMUKIMAN
I. DATA UMUM
Nama :
Pekerjaan :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan : 1. SD
2. SMP
3. SMA
4. PT
1. SAMPAH
A. PENGETAHUAN
1. Apakah yang anda ketahui tentang sampah ?
a. Semua buangan yang berbentuk padat termasuk buangan yang berasal dari
perkantoran
b. Barang yang sudah tidak berguna lagi
c. Barang yang ditumpuk diluar rumah
5. Apa yang anda ketahui tentang akibat buruk yang ditimbulkan oleh sampah ?
a. Dapat menimbulkan penyakit, bau tidak sedap dan vektor penyakit
b. Menimbulkan bau yang tidak sedap
c. Membuat pemandangan sekitar menjadi tidak bagus
B. SIKAP
1. Setujukah anda bila ada tempat sampah disetiap rumah ?
a. Setuju
b. Ragu - ragu
c. Tidak setuju
7. Setujukah anda bila sampah rumah tangga yang bersifat organik dimanfaatkan
menjadi kompos ?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
8. Setujukah bila dilingkungan saudara mempunyai TPS umum yang baik sesuai
standarisasi sanitasi ?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
10. Setujukah bila setiap minggu diadakan kerja bakti dilingkungan saudara ?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
C. TINDAKAN
1. Kemana kah anda membuang sampah setiap harinya ?
a. Tempat sampah
b. Kantong plastik
c. Kantong terbuka
2. Apa yang anda lakukan jika sampah di sekitar rumah berceceran ?
a. Diambil dan dibuang ke tempat sampah
b. Menyuruh orang lain untuk mengambil sampah
c. Membiarkan saja
6. Apa yang anda lakukan, jika ada orang yang membuang sampah di xxx di sembarang
tempat?
a. Menegur.
b. Memberi denda
c. Membiarkan saja
7. Dimanakah anda membuang sampah diwilayah Rusun xxx ?
a. Di tempat sampah
b. Di pot tanaman
c. Di sembarang tempat
8. Apa yang saudara lakukan jika ada sampah yang berserakan dan belum diangkut?
a. Langsung dibersihkan dan di buang di TPS
b. Menyuruh orang untukmembersihkan
c. Dibiarkan saja
3. Menurut anda, apakah akibatnya bila anda mengkonsumsi air yang tidak memenuhi
syarat kesehatan ?
a. Dapat menimbulkan gangguan kesehatan
b. Tidak berpengaruh dengan gangguan kesehatan
c. Air terasa tidak enak apabila dikonsumsi
B. SIKAP
1. Setujukah Anda jika diadakan pengukuran kualitas air bersih disekitar Rusun xx?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Setujukah Anda jika diadakan pengawasan kualitas air bersih di Rusun xxx?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Apakah anda setuju air yang tidak bagus dapat mengganggu kesehatan?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
C. TINDAKAN
1. Apakah pernah melakukan pengawasan terhadap kualitas air bersih dilingkungan Rusun
Harum ?
a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah
2. Apa yang anda pernah melakukan uji kualitas air bersih secara sifat fisik (berasa,
berbau, berwarna)?
a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah
A. PENGETAHUAN
1. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan sampah ?
a. Segala zat padat / semi padat yang dibuang atau terbuang, yang sudah tidak
terpakai lagi yang dapat membusuk maupun mudah membusuk kecuali kotoran
manusia
b. Segala sesuatu benda yang terdapat di tempat sampah
c. Benda yang sudah dibuang
2. Menurut anda, apakah dampak yang ditimbulkan oleh sampah yang menumpuk ?
B. SIKAP
1. Setujukah Anda, jika penampungan sampah dibuat terpisah antara sampah basah
dengan sampah kering ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
C. TINDAKAN
1. Apakah pernah melakukan pengawasan terhadap kualitas air bersih dilingkungan Rusun
xxx?
a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah
2. Apa yang anda pernah melakukan uji kualitas air bersih secara sifat fisik (berasa, berbau,
berwarna)?
a. Pernah
b. Belum pernah
c. Tidak pernah
a. Air yang membawa bahan terlarut atau bahan yang tersuspensi yang berasal dari
pemukiman.
b. Air yang didalamnya terdapat sampah-sampah.
c. Air yang sudah kotor.
2. Menurut anda, apakah penting adanya sistem pembuangan air limbah?
a. Penting
b. Ragu-ragu
c. Tidak penting
3. Menurut anda, berasal dari manakah sumber air limbah yang berada di xxxx?
a. Hasil buangan aktivitas atau kegiatan masyarakat yang berada di Rusun Kebon
Kacang
b. Air bekas cucian dan air bersih
c. Sampah-sampah berserakan
B. SIKAP
1. Setujukah Anda jika dibangun Sistem Pembuangan Air Limbah di lingkungan Rusun xxx?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
3. Setujukah anda jika saluran pembuangan air kotor diberi lubang pengontrol ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
C. TINDAKAN
1. Apa yang anda lakukan apabila septictank sudah penuh?
a. Mengecek dan segera menyedot dengan menggunakan jasa penyedotan septictank
b. Mengecek saj
c. Membiarkannya
3. Apakah anda pernah membuang sampah yang sulit terurai ke dalam lubang wc ?
a. Tidak pernah
b. Belum pernah
c. Pernah
4. PENGEENDALIAN VEKTOR
A. PENGETAHUAN
1. Menurut anda, bagaimana cara pengendalian serangga (kecoa) atau tikus ?
a. Dengan cara memberantas serangga atau tikus dengan bahan-bahan kimia yang
sesuai kadar dosisnya
b. Dengan cara menggunakan perangkap-perangkap alat serangga
c. Dengan cara menutup tempat-tempat serangga
3. Menurut anda, penyakit apa yang ditimbulkan dari serangga (kecoa) atau tikus ?
a. Diare dan keracunan
b. Kembung
c. Flu burung
B. SIKAP
1. Setujukah Anda bila di lingkungan Rusun xxx dilakukan penyuluhan tentang PSN
(Pemberantasan Sarang Nyamuk)?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
2. Setujukah Anda bila di lingkungan Rusun xxx dilakukan pembersihan ditempat yang
menjadi perkembangbiakan tikus, kecoa, dan nyamuk ?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
C. TINDAKAN
1. Berapa kali seminggu anda menguras bak mandi dan membersihkan kamar mandi?
a. 1 X seminggu
b. 2 X seminggu
c. > 2 minggu
5 PENYEHATAN UDARA
A. PENGETAHUAN
1. Apa yang anda ketahui tentang ventilasi?
a. Media pertukaran udara di dalam ruangan
b. Tempat masuknya binatang penganggu
c. Pelengkap estetika rumah
3. Penyakit apa saja yang disebabkan kualitas udara yang kurang baik?
a. ISPA,TBC, Bronkhitis
b. Batuk, Bersin-bersin, Asma
c. Diare, sakit kepala, panas dalam
B. SIKAP
1. Setujukah anda apabila ventilasi dibersihkan setiap hari?
a. Setuju
b. Kurang Setuju
c. Tidak Setuju
2. Setujukah anda apabila ada orang yang merokok di dalam rumah anda?
a. Setuju
b. Kurang Setuju
c. Tidak Setuju
3. Setujukah anda apabila kebersihan udara rumah dapat mempengaruhi kesehatan
penghuninya?
a. Setuju
b. Kurang Setuju
c. Tidak Setuju
C. TINDAKAN
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak