REAL DEMAND SURVEY (RDS) AIR LIMBAH

KOTA SEMARANG TAHUN 2019

KUESIONER RUMAH TANGGA
SURVEI SOSIAL EKONOMI DAN KEBUTUHAN NYATA AIR LIMBAH
PENGANTAR
Selamat siang/sore/malam Bapak/Ibu. Nama saya ____________, saat ini saya sedang bekerja dalam rangka melakukan survei
rumah tangga terkait kondisi pengelolaan air limbah. Pertanyaan yang akan kami ajukan antara lain mengenai air limbah/buangan,
kondisi kesehatan serta sanitasi lingkungan di rumah tangga Bapak/Ibu/Sdr. Informasi yang dikumpulkan melalui survei ini akan
membantu Pemerintah Daerah dalam merancang program perluasan pengelolaan air limbah/buangan.
Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Sdr bersedia berpartisipasi dalam survei ini? 1. Ya 2. Tidak
BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI. BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI,
AKHIRI DAN CARI RESPONDEN PENGGANTI DENGAN MELAKUKAN SAMPLING LAGI

HASIL KUNJUNGAN
Nama Pewawancara : Kode Pewawancara :

KUNJUNGAN PEWAWANCARA VERIFIKASI KORLAP

Tanggal/Bulan/Tahun / / / /

Jam Mulai/Jam Selesai / /

A. PENGENALAN TEMPAT
A01 Kecamatan :
A02 Kelurahan :
A03 RW /RT : /
A04 Kode rumah tangga
A05 Alamat lengkap :

A06 Nomor telepon/HP :

B. IDENTITAS RESPONDEN UTAMA

Berikut ini kami ingin menanyakan informasi Bapak/Ibu/Sdr secara lebih rinci
B01 Nama :

B02 JENIS KELAMIN RESPONDEN 1. Laki-laki

2. Perempuan
B03 Status Bapak/Ibu/Sdr dalam rumah 1. Kepala rumah tangga
tangga 2. Istri/suami kepala rumah tangga
3. Anggota rumah tangga lainnya
B04 Umur
└─┴─┘ Tahun
B05 Tingkat pendidikan terakhir yang 1. TDS/Belum tamat SD 4. SMU/SMK/MA
ditamatkan 2. SD/MI 5. Perguruan Tinggi
3. SMP/MTS /Akademi /Universitas

1
 REAL DEMAND SURVEY (RDS) AIR LIMBAH
KOTA SEMARANG TAHUN 2019
B06 Status pekerjaan 1. Bekerja 3. Lainnya (mis:pensiunan)
2.
Tidak bekerja
B07 Status perkawinan 1.
Belum Kawin  C01 2. Kawin
3. Duda/Janda C01
B08 Jumlah Anggota Keluarga ……… orang

C. KARAKTERISTIK RUMAH TINGGAL

Selanjutnya kami ingin menanyakan tentang kepemilikan rumah yang Bapak/Ibu/Sdr tempati saat ini
C01 Status kepemilikan rumah tinggal yang 1. Milik sendiri 4. Menempati/ rumah
Bapak/Ibu/Sdr tempati saat ini 2. Milik orang tua/famili dinas
lain 5. Lainnya
3. Sewa ___________________
C02 ENUMERATOR DIMINTA UNTUK 1. Tanah 4. Marmer/ubin/keramik
MELAKUKAN OBSERVASI TERHADAP 2. Kayu/papan 5. Lainnya
KONDISI BANGUNAN RUMAH RESPONDEN. 3. Plester/semen __________________

JENIS LANTAI TERLUAS RUMAH TINGGAL

RESPONDEN:
C03 Berapa daya penerangan listrik yang dimiliki 1. 450 VA 3. 1300 VA
rumah tinggal Bapak/Ibu/Sdr 2. 900 VA

D. KONDISI AIR LIMBAH RUMAH TANGGA

Berikut ini kami ingin menanyakan tentang kondisi air limbah rumah tangga Bapak/Ibu/Sdr

CATATAN PEWAWANCARA :
TANYAKAN PER KOLOM
D01 Dimana Keluarga ini biasa 1. Kamar Mandi sendiri
mandi 2. Kamar Mandi tetangga/saudara
3. MCK Umum

PILIHLAH DAN LINGKARI SALAH

4. Danau/Sungai
SATU JAWABAN SAJA Lainnya

D02 1. Terbua ke Riool/solokan/sungai

2. Terbuka ke Kolam/Rawa/Genangan
Saluran Pembuangan Air Kotor, 3. Terbuka ke Cubluk
cucian, grey water dan lain-lain 4. Terbuka ke Tangki Septik
5. Tertutup ke Riool/solokan/sungai
PILIHLAH DAN LINGKARI SALAH 6. Tertutup ke Kolam/Rawa/Genangan
SATU JAWABAN SAJA 7. Tertutup ke Cubluk
8. Tertutup ke Tangki Septik
9. Sistem Perpipaan (Komunal/Kawasan) keIPAL
10. Tidak Tahu/Tidak Ada
D03 Dimana Keluarga ini biasa BAB 1. Jamban sendiri
2. Jamban Tetangga/Saudara
3. MCK Umum
4. Sungai/Selokan/Got/Laut
5. Kolam/Rawa/Danau
6. Tanah Kosong
7. Kantong Kresek
8. Lainnya …………………… (sebutkan)

2
 REAL DEMAND SURVEY (RDS) AIR LIMBAH
KOTA SEMARANG TAHUN 2019
CATATAN PEWAWANCARA :
TANYAKAN PER KOLOM
D04 Saluran Pembuangan dari WC 1. Terbuka ke Riool/Selokan/Sungai
(Black Water) 2. Terbuka ke kolam/rawa/genangan
3. Terbuka ke Cubluk
ENUMERATOR MEMBANTU
4. Terbuka ke Tangki Septik
RESPONDEN DALAM
MENGHITUNG. PERHATIKAN 5. Tertutup ke Riool/selokan/sungai
SATUAN ALAT YANG DIGUNAKAN 6. Tertutup ke Kolam/rawa/genangan
DALAM PEMBELIAN.1 7. Tertutup ke cubluk
8. Tertutup ke tangki septik
9. Sistem pepipaan (komunal/kawasan) ke IPAL
10. Tidak Tahu/Tidak ada
D05 Jenis tangka septic yang digunakan 1. Tangki Septik fabrikasi sesuai SNI
ENUMERATOR MEMBANTU 2. Tangki Septik Konstruksi sendiri sesuai dengan SNI (Kedap samping dan dasar)
RESPONDEN DALAM MEMILIH 3. Lainnya ……
JENIS TANGKI SEPTIK
D06 Letak tanki septic/lubang 1. Pekarangan Depan
pembuangan WC 2. Pekarangan Samping
3. Pekarangan Belakang
4. Bawah Garasi
5. Dalam rumah
6. Lannya
7. Tidak jelas/Tidak Tahu
D07 Kapan tangka septic/cubluk dibuat 1. Kurang dari 1 tahun yang lalu
2. 1 – 3 tahun yang lalu
3. Lebih dari 3 s.d. 5 tahun yang lalu
4. Lebihd ari 5 tahun yang lalu
5. Tidak tahu
D08 Kapan terakhir kali tangka 1. 0 – 3 tahun yang lalu
septic/cubluk disedot atau 2. 3 – 5 tahun yang lalu
dikosongkan 3. Lebih dari 5 tahun yang lalu
4. Belum pernah disedot/ dikosongkan
5. Tidak tahu
D09 Keberadaan akses 1. Ada, berupa pipa
penyedotan/lubang manhole 2. Tidak ada
tangka septik 3. Ada, berupa manhole
D10 Bagaimana cara 1. Oleh mobil tinja dari PEMDA
peyedotan/pengosongannya 2. Dikuras oleh tukang kurans
3. Dikuras sendiri
D.11 Berapa jarak antara tanki 1. Kurang dari 10 meter
septik/cubluk dengan sumur 2. Lebih dari 10 meter
terdekat

E. PENDAPATAN RUMAH TANGGA DAN KEPEMILIKAN ASET

Berikut ini, kami ingin menanyakan tentang pendapatan keluarga berupa upah/gaji maupun penerimaan lainnya selama
sebulan terakhir.
E01 Berapakah rata-rata pendapatan dari rumah tangga ini setiap 1. < Rp. 1,500,000
bulannya? (Merupakan total pendapatan dari seluruh anggota 2. Rp. 1,500,000 s/d Rp. 3,000,000
rumah tangga yang bekerja, sewa rumah atau lainnya, kiriman dari 3. Rp. 3,000,000 s/d Rp. 6,000,000
anggota rumah tangga yang bekerja di luar kota/negeri, pensiunan, 4. Rp. 6,000,000 s/d Rp. 10,000,000
dsb). 5. > Rp. 10,000.000
E02 Apakah rumah tangga ini memiliki [...]
(PERTANYAAN DIBACAKAN SATU PERSATU)
A. AC 1. Ya 2. Tidak
B. Mesin cuci 1. Ya 2. Tidak

3
 REAL DEMAND SURVEY (RDS) AIR LIMBAH
KOTA SEMARANG TAHUN 2019
C. LCD – TV 1. Ya 2. Tidak
D. Lemari Es 1. Ya 2. Tidak
E. Laptop / komputer 1. Ya 2. Tidak
F. Telepon (HP) Pasca Bayar 1. Ya 2. Tidak
G. Sepeda Motor 1. Ya 2. Tidak
H. Mobil 1. Ya 2. Tidak
I. Tanah dan rumah (selain yang ditempati) 1. Ya 2. Tidak
E03 Pengeluaran Responden Perbulan
(PERTANYAAN DIBACAKAN SATU PERSATU)
A. Listrik Rp…………….
B. Konsumsi Rp…………….
C. Transportasi Rp…………….
D. Komunikasi Rp…………….
E. Pendidikan Rp…………….
F. Lainnya Sebutkan ( .......................................................) Rp…………….

F. KEINGINAN UNTUK MEMILIKI SAMBUNGAN DAN KESEDIAAN MEMBAYAR LAYANAN AIR LIMBAH PERPIPAAN
Berikut ini, kami ingin menanyakan tentang keinginan Bapak/Ibu memiliki sambungan air pipa air limbah yang akan
dilakukan pada kegiatan ini:

F01 Jika Bapak/Ibu bisa mendapatkan sambungan air limbah apakah Bapak/Ibu 1. Ya  H04
tertarik untuk mendapatkan layanan air pipa? 2. Tidak
F02 Apabila Ya, berapa biaya sambungan pipa air limbah menurut Bapak/ibu 1. Rp. 1.000.000,-
2. Rp. 2.000.000,-
3. Rp. 3.000.000,-
F03 Mengapa Bapak/Ibu tidak tertarik untuk memiliki sambungan air pipa?
1. Tidak mampu membayar biaya pemasangan
2. Tidak memiliki masalah dengan kondisi sumber air saat ini  STOP
3. Lainnya, yaitu: ___________________________________  STOP
Bapak/Ibu menyatakan tertarik untuk mendapatkan sambungan air pipa limbah. Untuk memelihara dan menjamin
keberlanjutan air pipa, PEMDA akan mengenakan tagihan bulanan kepada rumah tangga Bapak/Ibu. Tagihan ini akan
didasarkan pada volume pemakaian dalam 1 bulan dan tarif air pipa yang berlaku per meter kubik.
F04 Apabila Bapak/Ibu mendapatkan layanan air limbah yang berkualitas baik 1. Ya
apakah Bapak/Ibu bersedia membayar tagihan per bulan? 2. Tidak  H04B
F04A Berapa maksimal uang yang akan Bapak/Ibu bayarkan atau alokasikan untuk 1. Rp, 50.000 – Rp.75.000
pelayanan air limbah? 2. Rp, 76.000 – Rp.100.000
(dalam ribuan Rp) - STOP 3. Rp. 101.000 – Rp.125.000
4. Rp. 125.000 – Rp.150.000
5. Diatas Rp. 150.000

Rp└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
F04B Jika tidak bersedia membayar, mengapa? Sebutkan alasannya?

________________________________________________________

==== SELESAI ====

“Terima kasih atas partisipasi anda dalam survei ini. Kami harap hasil survei ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Jika kami membutuhkan keterangan lebih lanjut mohon kami diperkenankan untuk datang kembali.”