Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

KECAMATAN BANSARI
KELURAHAN CAMPURANOM
Jl Bansari, Kode Pos 56265

No Kode Desa / Kelurahan


………….

SURAT KETERANGAN
Nomor .………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:


Nama : H. MUNARI
Tempat, Tanggal lahir : Temanggung, 20 Agustus 1964
Alamat : Putihan Rt 003 RW 001 Kelurahan Campurano, Kecamatan
Bansari, Kabupaten Temanggung
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Surat Bukti : No.KTP 3323162008640001
Jenis Usaha : Dagang
Keperluan : Penggunaan gula rafinasi untuk pengolahan tembakau rajang
Keterangan : Bahwa nama tersebut di atas benar-benar penduduk Kelurahan
Campuranom dan sebagai pengolah tembakau rajang yang
membutuhkan gula rafinasi untuk mengolah tembakau yang
berlokasi di Jalan Bansari.

Bansari, 26 Agustus 2019


Pemohon Lurah Campuranom

H. MUNARI HJ. SUDARIYAH

Anda mungkin juga menyukai