PENGKAJIAN INTRANATAL

I. Data Umum
Inisial klien : Ny “ N “
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama :Islam
Suku bangsa :Bugis
Status perkawinan : Kawin
Perkawinan ke :I
Lama perkawinan : 13 bln.
Pendidikan terakhir : Sarjana ( S1 )
Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.
Tanggal pengkajian : 20 Mei 2003

Nama suami : Tn “ D “
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : wira swasta
Agama :Islam
Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.
Pendidikan terakhir : SMA ( T )

II. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi badan / berat badan : 153 cm / 56 kg
2. BB sebelum hamil : 47 kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. Obat – obatan : Tidak ada
5. Alergi (obat/mkn/bhn tertentu) : tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Menggunakan : kaca mata min
1,75 (S) dan 1,25 ( D).
8. Lain – lain sebutkan : tidak ada

1
 9. Frekwensi BAK : 5 – 6 kali / 24
jam
Masalah : tidak ada
10. Frekwensi BAB : 1 x/hari
Masalah : tidak ada
11. Kebiasaan waktu tidur : Siang : kadang-
kadang ( tidak rutin )
Malam jam 22.00 – 05.00

III. Data Umum Kebidanan

1. Kehamilan sekarang direncanakan
2. Status obstetrikus : G = I, P = 0, A = 0, usia
kehamilan 42 minggu
3. HPHT = tanggal 28 – 7 – 2002, TP : tanggal 5 – 5 –
2003, TBJ 35 x 99 = 3465 gram
4. Belum punya anak sebelumnya
5. Tidak Mengikuti kelas prenatal
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali  3 kali di
puskesmas, 2 kali di RS. Fatimah dan 2 kali di BPS
7. Belum pernah hamil sebelumnya
8. Tidak ada masalah kehamilan sekarang
9. Belum ada rencana KB
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik
pernafasan , relaksasi , nyeri dalam proses persalinan .
11. Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah
suami.

IV. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran
pervagina ) : tgl/jam : 20 mei 03 / 10. .30
2. Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit   20 ”
3. Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas kuat.
4. Pemeriksaan fisik

2
 Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg
TD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ).
Kepala : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.
Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus,
menggunakan kaca mata
Hidung : simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada
tanda-tanda kelainan
Telingan : Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada
tanda-tanda kelainan
Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada.
leher : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.
Jantung : BJ I/II murni.
Paru – paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.
Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena
abdomen tidak tampak.
Pemeriksaan obstetric
Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat
Leopold II : posisi puki.
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold Iv : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),
Kesan janin tunggal.
Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises
Refleks KPR/APR positif.
5. Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam
09.00 oleh dr. Mursyid Achmad
Hasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan
kepala HI, presentasi kepala pelepasan air dan darah (+), panggul
dalam kesan normal .
6. Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur
darah )
7. Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03.
Hb = 11, gr% ( 12-14 gr % )

3
 Trombosit =195. 100 / mm 3
( 150-400. 000 mm 3
)
Leukosit = 9, 100 ( 5-10. 000 )
CT = 7 ‘ 15’ ( 9 - 15 /mnt )
BT = 1’ 30 ‘ ( 1 - 4 / mnt.
V. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-
2. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat
senang, karena kehamilan yang pertama, laki – laki perempuan sama
saja
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang,
gembira dan mengharap kelahiran bayi dengan selamat.
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
keluarga sangat mengharapkan kehadiran bayinya..
LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 20 Mei 03 jam : 09.00
2. TTV
TD = 100/80 mmHg, N = 84 /mnt,
Suhu = 37 ºC P = 24 /mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, situs memanjang,
puki, bagian terendah kepala,
TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram
4. Hasil pemeriksaan dalam
Hasil portio lunak tipis, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala
HI , panggul dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK
5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak
dilakukan episiotomi
6. Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah
BAB dan klien sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru
masuk RS.
7. Pengeluaran pervagina = lendir campur darah
8. Perdarahan pervagina ada

4
 9. kontraksi uterus : 2 x 10 mnt  40’’ – 45” detik
10. DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit
11. Status janin : hidup, tunggal.

II. KALA PERSALINAN

Kala I
1. Mulai persalinan : tanggal 20 mei 2003 , jam 05.30 di rumah
2. Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina.
3. TD = 110/90 mmHg, N= 84 x/mnt,
P = 24 /mnt, S = 37 ºC.
4. Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00
Hasil portio lunak, mendatar, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan
kepala HI -HII, posisi uuk sulit dinilai, panggul dalam kesan normal,
pelepasan : lendir dan darah (+)
5. Lama kala I = 7 jam 5 menit .
6. Keadaan psikososial
Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih
kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke
belakang, rasa ingin bab saat his datang Klien selalu bertanya jam
berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya sehat,
kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan
oleh keluarganya.
7. Kebutuhan khusus klien tidak ada
8. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu,
mengingatkan teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan
secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan
mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila perlu
makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.
9. Pengobatan tidak ada
10. Lain – lain
Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah,
kadang-kadang berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak
berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.

5
 Observasi kemajuan persalinan
Tgl / jam Kontraksi uterus DJJ Tek. Darah
22 mei –
2003 140 x/ mnt 110/80

08.30 140 x/1mnt 100/80

09.00 140 x/1mnt 110/90

09.30 140 x /1mnt 100/80

10.00 140 x /1mnt 110/80

2 x 10’  25” – 30” 140 x /1mnt 110/80
10.30
2 x 10’  40” – 45” 144 x /1mnt 110/90
11.00
3 x 10’  40” – 50” 144 x /1mnt 110/80
11..30
4 x 10’  45” – 55” 144 x /1mnt 110/80
12 .00
4 x 10’  50” – 55” 144 X/ mnt 110/80
12 .30
13. 00

KLASIFIKASI DATA KALA I

DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF
 Klien mengeluh nyeri  Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya 40”-45”
 G1.P1A0
perut bagianbawah  Ekspresi wajah meringis .
tembus ke belakang.  Abdomen tampak tegang saat his.
 Klien selalu memegang bagian pinggul
 Klien sering bertanya
belakang saat His
 Klien tampak berkeringat banyak
tentang kelahiran  Klien tampak lemah
anaknya.  Klien Tampak menahan rasa sakit
 Klien nampak gelisah dan kadang merintih
 Klien mengatakan tidak kesakitan
 Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter.
ada nafsu makan
 Klien sering memegang kandung
 Klien mengatakan
kencingnya.
perasaan ingin BAK
 Klien tampak tidak mau ditinggalkan
 Klien mengatakan keluarganya.
tegang pada kandung  Bibir tampak kering
 Djj 144 / mnt, kualitasnya kuat.
kencing  Hasil palpasi :
Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat
Leopold II : posisi puki.
Leopold III : bagian terendah kepala

6
 Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul,
( 2/5),
Kesan janin tunggal.
 Hasil pemeriksaan dalam
 Portio
lunak tebal
 Pembu
kaan 1 cm
 Ketuba
n (- )
 Present
asi Kepala UUK
 Penuru
nan HI,
 Pelepas
an air + darah
 Kesan
panggul normal
 Tanda – tanda vital :
 T : 130/90 mmHg
 N : 92 x/mnt
 P : 20 x/mnt
 S : 36,5 ºC

ANALISA DATA KALA I

NO DATA MASALA
ETIOLOGI
. SUBYEKTIF / OBYEKTIF H
1. DS : Kontraksi uterus Nyeri
 Klien mengeluh nyeri perut ↓

bagian bawah tembus ke Penurunan bagian bawah

janin
belakang.
↓
DO :
Penambahan dilatasi
 Kontraksi uterus 2x /10’
serviks
lamanya 40”-45”
↓
 Ekspresi wajah meringis
Peregangan otot polos
 Klien tampak berkeringat ↓
banyak Menekan ujung saraf

7
  Klien nampak gelisah dan sensoris dan saraf

kadang-kadang merintih simpatis

kesakitan. ↓
Trnasmisi
 Abdomen tampak tegang
↓
saat his.
Transmisi
 Klien selalu memegang
bagian pinggul belakang saat Transduksi
His
Modulasi
 Hasil pemeriksaan dalam
 Portio lunak tebal
Dipersepsikan sebagai nyeri
 Pembukaan 1 cm
 Ketuban (-)
 Penurunan HI,
 Pelepasan air + darah
 Presentasi kepala UUK
2.
DS : Risiko
 Klien mengatakan tidak ada Defisit
nafsu makan dan minum. Proses persalinan kala I volume
↓ cairan
DO :
Kontraksi uterus
 Klien tampak berkeringat
↓
banyak
Met. tubuh meningkat
Klien tampak lemah
↓
 T : 130/90 mmHg berkeringat banyak
 N : 92 x/mnt ↓
 P : 20 x/mnt meningkatnya kehilangan

 S : 36,5 ºC cairan tubuh

↓
3. Risiko defisist volume
cairan
DS :
 klienmmengatakan
Perubahan
perasaan ingin BAK
Persalinan kala I pola
 Klien mengatakan tegang ↓
Turunnya kepala keBAP eliminasi
pada kandung kencing
↓ /BAK

8
 DO : Tekanan mekanik dari
bagian presentasi
 Klien miksi 7 kali , 4 kali ↓
perkateter. mempressing vesika
urinarius
 Miksi dengan kateter ↓
desakan isi dari vesika
sementara klien sering urinarius
memegang kandung ↓
merangsang pembukaan
4. kencingnya. spinkter
↓
frekuensi miksi
DS : meningkat

 Klien selalu menanyakan

kapan anaknya akan lahir.
Cemas
DO : Proses persalinan
 Klien tampak gelisah pertama
 Klien tampak tidak mau ↓
diting galkan oleh Belum ada pengalaman
keluarganya sebelumnya
 ↓
Merupakan stressor
↓
Mekanisme koping
Tidak efektif
↓
Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

N Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

O
1. Nyeri berhubungan dengan 20 Mei 2003
kontraksi kontraksi uterus

2. Risiko defisit volume cairan 20 Mei 2003 20 Mei 2003

berhubungan dengan
peningkatan metabolisme tubuh
3. 20 Mei 2003
Perubahan pola eliminasi BAK
berhubungan dengan kompressi
4. kepala pada vesika urinaria 20 Mei 2003 20 Mei 2003

9
Kecemasan berhubungan dengan
dysfungsi koping yang efektif

10
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I
Hari
Diagnosa
No Tangg Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
al
1. Selasa Nyeri b/d kontraksi uterus Klien mampu ber 1. Kaji derajat ketidak 1. Reaksi nyeri adalah
20-05- ditandai dengan : adaptasi dgn nyaman melalui isyarat indi vidual dan
03 DS : nyeri dengan verbal dan non verbal berdasarkan
 Klien mengeluh nyeri perut kriteria : pada respon nyeri. pengalaman nyeri, latar
bagian bawah tembus ke  Keluhan 2. Observasi His, DJJ, VT, belakang budaya.
belakang. secara verbal tanda-tanda vital dan 2. untuk mengetahui
DO : berkurang palpasi kemajuan persalinan,
 Kontraksi uterus 2x /10’  Klien dapat keadaan janin serta
lamanya 40”-45” menahan 3. Hadirkan keluarga keadaan ibu.
 Ekspresi wajah meringis nyerinya untuk mendampingi ibu 3. memberikan
 Abdomen tampak tegang  Klien dapat dukungan moril
saat his mengontrol 4. Ajarkan keluarga
 Klien selalu memegang nyeri saat melakukan massage 4. massage pada
bagian pinggul belakang saat kontraksi pada derah bokong bokong akan
His datang menghambat nosiseptor
 Hasil pemeriksaan dalam untuk menduduki
 Portio lunak tipis reseptor nyeri sehingga
 Pembukaan 4 cm memblok penyampaian
 Ketuban (+) nyeri ke
 Penurunan HI, 5. Berikan HE pada hipotalamus( korteks
 Pelepasan lendir + klien bahwa nyeri cerebri).
darah merupakan indikasi 5. informasi yang
positif yang mutlak cukup dapat mengurangi
ada. kecemasan dan
merupakan salah satu
6. Beritahu penyebab aspek sayang ibu.
rasa nyeri dan jelaskan 6. Meningkatkan rasa
bahwa rasa nyeri adaptasi klien terhadap
adalah hal yang nyeri.
normal.
7. Ajarkan teknik 7. teknik relaksasi
relaksasi pada pasien . akan merangsang

11
 produksi endorfin dan
enkafalin yang
merupakan analgesik
dalam tubuh yang
dapat meminimalkan
2. nyeri dengan
Selasa . menghambat
20-05- Tidak terjadi 1. Pertahankan kalori nosiseptor.
03 Risiko defisit volume cairan b / defisit volume dan elektrolit
d peningkatan metablisme cairan dengan 1. kalori dibutuhkan
tubuh, inktake kurang yang kriteria : sebagai sumber energi
ditandai dengan :  klien selama proses
DS : mampu persalinan dan
 Klien mengatakan tidak ada minum secara 2. Anjurkan minum air elektrolit penting
nafsu makan dan minum.. adekuat. putih selama proses untuk mencegah
DO :  Turgor kulit persalinan jika tidak dehidrasi.
 Klien tampak berkeringat baik. mual dan muntah. 2. cairan lebih
3. banyak  Tidak cepat melalui lambung
 Klien tampak lemah ditemukan dibanding dengan
selasa tanda-tanda 3. Kolaborasi pemberikan makanan padat untuk
20-05- Perubahan pola eliminasi BAK defisit cairan cairan intra vena mencegah kekurangan
03 b / d kompressi kepala pada tubuh. secara rutin . cfairan tubuh.
vesika urinarius ditandai 3. memenuhi
dengan kebutuhan cairan
DS : 1. catat dan tubuh dan elektrolit
 klienmmengatakan Klien observasi jumlah dan secara adekuat.
perasaan ingin BAK menunjukkan frekuensi berkemih.
 Klien mengatakan tegang pola eliminasi
pada kandung kencing BAK kembali 1. frekuensi
DO : normal dengan 2. kosongkan berkemih lebih sering
 Klien miksi 7 kali, 4 kali kriteria : kandung kemih tiap 2 dalam proses
perkateter.  Frekuensi jam. persalinan sehingga
 Miksi dengan kateter berkemih 6-7 dapat mengoreksi
sementara klien sering kali/hari cairan yang hilang.
memegang kandung  Kateter 2. kandung kemih
kencingnya. tidak 3. jelaskan fisiologi yang penuh

12
 terpasang kesering an BAK. menimbulkan
 Vesika ketidaknyamanan dan
urinaria tidak menghambat turunnya
penuh 4. penatalaksanaan kepala.
pemasangan kateter 3. meningkatkan
.. sementara. pengetahuan ibu
sehingga ibu merasa
lebih tenang.
4. membantu
4. dalam mengosongkan
kandung kemih
sehingga penurunan
selasa 1. Kaji tingkat cemas kepala ke pelviis tidak
20-05- Cemas b/d kurangnya klien melalui isyarat terganggu oleh karena
03 pengetahuan tentang proses verbal dan non verbal distensi kandung kemih.
persalinan ditandai dengan : Klien akan
DS : menun jukkan 2. Beri dukungan moril
 Klien selalu menanyakan kecemasan 1. Mengidentifikasi tingkat
kapan anaknya akan lahir. berkurang intervensi yang perlu
DO : dengan kriteria : diberikan.
 Klien tampak gelisah  Kegelisahan
 Klien tampak tidak mau klien 3. Berikan informasi 2. Klien akan mengalami
diting galkan oleh berkurang mengenai proses dan peningkatan cemas/
keluarganya  Klien dapat kemajuan persalinan. kehi langan kontrol bila
meng ikuti dibiasa kan tanpa
proses per perhatian.
salinan
dengan baik. 4. Pantau turunya janin, 3. Infomasi yang jelas
 Klien dapat presentasi dan posisi memu dahkan ibu untuk
beradaptasi memaha mi dan
dengan proses mengerti proses
persalinan. persalinan sehingga
kecemasannya
berkurang.

4. Kelainan posisi akan

13
mem perlambat proses
persalinan.

14
 IMPLEMENTASI KALA I

Tangg Kode
Jam Tindakan Keperawatan
al DX
selasa 1 09.00 1. Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat
20-05- verbal dan non verbal pada respon nyeri.
03 Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah
semakin sakit dan semakin sering datangnya,
klien tampak semakin meringis kesakitan &
gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan
suara rintihan
09.15
2. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan
menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang
normal, yaitu dengan adanya kontraksi pada
perut, yang menyebabkan kepala akan terdorong
09.30 ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul
peregangan, akibatnya timbul nyeri.
Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa
yang telah dijelasan.
3. Mengajarkan keluarga melakukan massage pada
daerah bokong
10.00 Hasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan
dilakukan oleh keluarga klien yang mendampingi.

4. Menghasdirkan keluarga untuk memberi

dukungan dalam proses persalinan.
Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien.

5. Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik

10. nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan
30 secara perlahan melalui mulut secara teratur
pada saat timbul his.
Hasil : Klien mengikuti anjuran.

6. Mengobservasi his, pembukaan serviks dan TTV

Hasil :
11.00 2 x 10’  25” – 30” T : 110/80 mmHg
11.30 2 x 10’  40” – 45” T : 110/90 mmHg
12.00 3 x 10’  40” – 50” T : 110/80 mmHg
12.30 4 x 10’  45” – 55” T : 110/80 mmHg
13.00 4 x 10’  50” – 55” T : 110/80 mmHg  = 10 cm
DJJ : 144 x/mnt
Hsil pemeriksaan dalam teraba UUK searah
dengan pintu atas pangggul. Pelepasan lendir dan
darah, ketuban (-) Tampak perineum menonjol,
anus & vulva terbuka, nampak dorongan untuk
meneran
TTV :
T : 120/80 mmHg

15
 N : 84 x/I
P : 24 x/I
2. S : 37 C
Selasa 10.15
20-05- 1. mempertahankan kalori dan elektrolit
03 Hasilnya : memberikan makananan dan snack
serta memberikan minum susu sebelum masuk
3 kala II.
2. menganjurkan minum air putih selama proses
Selasa persalinan jika tidak mual dan muntah.
20- 05- Hasilnya :
03 jam 09. 00  150 ml.
jam 10.00  100 ml,
12. jam 10. 30  120 ml
15 jam 11. 30  150 ml.
3. Memberikan cairan intra vena secara rutin .
Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 1000 ml ) 20 tetes
/mnt. Botol III

1. mencatat dan mengobservasi jumlah dan

frekuensi berkemih.
Hasilnya : 4 kali dilakukan perpoley kateter
Jam o8.30  300 ml ( kateter)
4 09.25 Jam 09.15  200 ml ( kateter )
Jam 10. 45  250 ml ( kateter)
Jam 12.00  200 ml ( kateter)
selasa 2. mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam.
20-05- Hasilnya :
03 10.00 Jam o8.30  300 ml ( kateter)
Jam 09.15  200 ml ( kateter )
Jam 10. 45  250 ml ( kateter)
Jam 12.00  200 ml ( kateter)
10.15 3. penatalaksanaan pemasangan kateter sementara.
Hasilnya dilakukan sesuai jadual pada intervensi
diatas.

1. Mengkaji tingkat cemas klien

Hasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien
10.45 nampak selalu menatap pada keluarga yang
mendampingi dan selalu bertanya tentang proses
persalinannya kapan akan melahirkan
2. Memberi dukungan moril pada klien dengan
penuh ramah dan bersahabat dengan
menggunakan bahasa daerah klien serta
mengajarkan klien untuk mendekatkan diri
kepada Tuhan YME.
Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam)
3. Memberikan penjelasan tentang
perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his
terhadap membukanya serviks dan majunya
persalinan yaitu kontraksi rahim baik dan
menunjang dalam proses persalinan yang normal.
Hasil klien mengerti

16
 4. Memantau turunnya janin, presentasi dan
posisi :
Hasil : Janin turun secara spontan

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

No Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s i

.
1. Selasa I 13.0 S:
20-05-03 0  Klien mengatakan perut bagian bawah semakin
sakit & semakin sering datangnya

O:
 Klien nampak semakin meringis kesakitan dan
gelisah, kadang-kadang mengeluarkan suara
rintihan.
 Tampak perineum menonjol, anus & vulva
terbuka
 Nampak dorongan untuk meneran
 His : 4 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/mnt
 Pembukaan lengkap
 Ketuban -
 Portio tidak teraba, Penurunan H.IV
TTV :
T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt.
P : 24 / mnt S : 37. oC
A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering
dirasakan
2. Selasa II P : Lanjutkan intervensi
20– 05-03 13.0
0 S:
 Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan
minum..
O : Klien tampak berkeringat banyak
Klien tampak lemah
3. Selasa III A : pemenuhan cairan terpenuhi
20– 05-03 P:-
12.4
5 S:
 Klien mmengatakan perasaan ingin BAK
 Klien mengatakan tegang pada kandung
kencing
O:
4. Selasa IV  Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Kurang
20 -05 -03 lebih 900 cc
 Miksi dengan kateter sementara klien sering
12.0 memegang kandung kencingnya.
0 A : klien masih dipasang kateter bila ingin miksi.
P : lanjutkan intervensi.

17
 S: -
O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan
proses persalinan.
A : Masalah dianggap telah teratasi ditandai
dengan :
Klien mampu memahami keadaannya
Klien sudah tidak bertanya lagi kapan akan
melahirkan
P: -
 Kala II

Mulai tanggal : 20 Mei 2003 jam 13.25.

Lama kala II : 25 menit
Tanda dan gejala : perineum tipis, menonjol, vulva dan anus
membuka , ibu ibu ingin mengejan pembukaan
lengkap, kepala berada di introitus vagina
Upaya meneran : teknik MC. Rhoberth.
Keadaan psikososial : klien tidak berteriak-teriak dan tidak rewel .
Tindakan : persiapkan bak partus dan bak hecting yang
telah berisi alat yang lengkap.

CATATAN KELAHIRAN BAYI

Bayi lahir jam : 13. 25
Nilai apgar 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9
Perineum ruptur : tingkat III
Dilakukan bonding ibu dan bayi.
Pengobatan : tetes mata dengan anti biotik, pemebrian injeksi PP
Perawatan : bungkus bayi untuk menghindari hipotermi.

PENYIMPANGAN KDM KALA II

18
 KLASIFIKASI DATA KALA II
DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF
 Klien mengatakan  Klien kadang mengeran kesakitan
perut bagian bawah  Klien nampak semakin meringis
semakin sakit & semakin kesakitan dan gelisah
sering datangnya  Tampak perineum menonjol, anus &
vulva terbuka
 Nampak dorongan untuk meneran
 Ruptur pada mukosa vagina, kulit
perineum, otot sekitar anus.
 His : 5 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/1’
 Pembukaan lengkap 10 cm
 Ketuban -
 Portio tidak teraba , Penurunan H . IV
 TTV :
T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt
P : 24 x/ mnt S : 37 oC
 TBJ = 35 x99 = 3465 gram
 Lama kala II : 25 menit.
 Bentuk perinuem tipis.

19
 ANALISA DATA KALA II
NO DATA MASALA
ETIOLOGI
. SUBYEKTIF / OBYEKTIF H
1. DS : Proses persalinan kala II Nyeri
 Klien mengatakan perut ↓
bagian bawah semakin sakit & Pembukaan serviks 10 cm
semakin sering datangnya ↓
His kuat dan cepat
DO : ↓
 Klien kadang mengeran Kepala janin berada di
kesakitan dasar panggul
↓
 Klien nampak semakin
Tekanan pada rektum
meringis kesakitan dan gelisah
↓
 Tampak perineum Perasaan bab
menonjol, anus & vulva ↓
terbuka Kepala janin tampak di
 Nampak dorongan untuk vulva
meneran ↓
 Ruptur pada mukosa Nyeri dipersepsikan
vagina, kulit perineum, otot ↓
sekitar anus. Nyeri
 His : 5 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/mnt
 Pembukaan lengkap 10 cm
 Ketuban -
 Portio tidak teraba ,
Penurunan H IV
 TTV :
T : 120/80 mmHg N : 96 risiko
2. x/1’ Proses persalinan kala II ruptur
P : 20 x/I S : 36,5 ↓ perineum
o
C Kontraksi uterus disertai
tekanan intra abdominal
dan tekanan uterus
meningkat
↓
DS : - Dorongan kepala ke arah
DO : - luar
 Tampak perineum ↓
menonjol, tipis, anus dan Regangan perineum
vulva terbuka ↓
 Nampak dorongan untuk Menimbulkan laserasi /
meneran ruptur perineum
 TBJ = 35 x 99 = 3465 gram

20
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

N Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

O
1. Nyeri berhubungan dengan 20 Mei 2003
intensitas kontraksi

2. Risiko defisit volume cairan 20 Mei 2003 20 Mei 2003

berhubungan dengan intake
cairan yang tidak adekuat

3. Perubahan pola eliminasi BAK 20 Mei 2003

berhubungan dengan kompressi
4.. kepala pada vesika urinaria 20 Mei 2003 20 Mei 2003

Kecemasan berhubungan dengan

dysfungsi koping yang efektif

21
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II
Hari
Diagnosa
No Tangg Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
al
1. Selasa Nyeri b/d turunnya kepala janin, Nyeri dapat 1. Pertahankan kandung 1. Kandung kemih yang
20-05- meregangnya perineum teratasi dengan kemih tetap dalam kosong akan memperlan
03 ditandai dengan : criteria : keadaan kosong car penurunan bagian
DS :  Ibu dpt terendah janin dan
mengu rangi tekanan
 Klien mengatakan perut mengon trol
sehingga sirkulasi lancar
bagian bawah semakin sakit rasa nyeri yg
& semakin sering datangnya dihadapinya 2. Ajarkan klien dalam 2. Dapat memblok impuls
DO :  Ibu mengerti penggunaan tehnik nyeri dalam korteks
 Klien kadang mengeran tentang pernafasan atau serebri melalui respon
kesakitan proses relaksasi yang tepat kondisi dan stimulasi
timbulnya kutan dan meningkatkan
 Klien nampak semakin suplay O2 intra uterine
nyeri.
meringis kesakitan dan
 Ibu tidak
gelisah 3. Anjurkan klien utk 3. Memaksimalkan upaya
terlalu
 Tampak perineum kesakitan. menga tur upaya untuk untuk mengelurkan janin
menonjol, anus & vulva mengejan, selama
terbuka kontraksi 4. Merangsang
4. Ajarkan tehnik distraksi pengeluaran anagetik
 Nampak dorongan untuk
dengan mengalihkan endogen
meneran perhatian
 His : 5 x/10’mnt  50”– 5. jelaskan penyebab rasa 5. Meningkatkan rasa
55” nyeri itu adalah hal adaptasi klien terhadap
 DJJ : 144 / mnt yang normal nyeri.
6. Observasi his 6. Mengetahui
 Pembukaan lengkap 10
perkembangan keadaan
cm klien sehingga sehingga
 Ketuban - dapat diberikan
 Portio tidak teraba , intervensi yang tepat.
Penurunan H IV 7. berikan oxytosin 10 unit 7. memperbaiki kontraksi
uterus sebagai
 TTV :
manajemen kala II
T : 110/80 mmHg N : 84

22
 / mnt
2. P : 24 / mnt S :
Selasa 37 oC Jaringan 1. Ajarkan posisi yang 1. Membantu meningkatkan
20-05- perineum tetap tepat pada saat akan peregangan bertahap dari
partus perineal dan jaringan
03 utuh dengan
vagina
kriteria : 2. Letakkan duk steril pada 2. menghinari fixasi yang
Risiko ruptur perineum b/d  Ruptur perineum kuat agar tangan tidak
proses kelahiran dan besarnya perineum licin saat menahan
janin ditandai dengan : tidak terjadi 3. Buka tutup partus set perineum
DS : - 3. siap untuk melakukan
DO :- 4. Pakai sarung tangan tindakan pertolongan
 Tampak perineum pada kedua tangan 4. menghindari penularan
5. Saat sub occiput
menonjol, anus & vulva
tampak dibawah 5. menghindari elastisitas
terbuka sympisis, tangan kanan perineum dan elastisitas
 Nampak dorongan untuk melindungi perine um clitoris serta mencegah
meneran dengan dialas lipatan terjadinya ruptur
 TBJ = 35 x 99 = 3465 kain dibawah bokong
gram ibu, sementara tangan
kanan menahan puncak
kepala agar bayi tidak
terjadi defleksi yang
terlalu cepat. 6. menghindari terjadi
6. Setelah kepala lahir aspirasi cairan ketuban,
melap dgn kasa steril dan membebaskan jalan
pada hidung dan mulut nafas
janin dari lendir, darah
dan air ketuban
7. Memeriksa adantya 7. menghindari adanya
lilitan tali pusat pd leher cidera janin,
janin, hasil tdk ada mempermudah penge
lilitan. luaran janin.
8. Menunggu hingga kepa 8. putaran paksi luar
la janin selesai melaku merupakan fisiologis
kan putaran paksi luar dalam proses persalinan
secara spontan.
9. Setelah kepala janin 9. melahirkan trokanter dan
menghadap kepaha ibu, belakang

23
 tempatkan kedua tela
pak tgn pd sisi kepala
janin, tarik secara hati2
kearah bawah sampai
bahu posterior/belakang
lahir. 10. Melahirkan badan
10. Setelah bayi lahir,
tangan kanan
menyanggah kepala,
leher dan bahu janin
bagian posterior dengan
posisi ibu jari pada lehar
(bagian bawah kepala )
dan keempat jari pada
bahu dan
dada/punggung janin
sementara tangan kiri
memegang lengan dan
bahu janin bagian 11. Melahirkan bayi secara
anterior saat badan dan keseluruhan bayi ( badan
lengan lahir. dan kaki )
11. Setelah badan dan
lengan lahir, tangan kiri
menyu suri punggung
ke arah bokong dan
tungkai bawah (selipkan 12. Memantau kondisi ibu.
jari telunjuk tangan kiri
diantara kedua lutut
janin)
12. Periksa keadaan umum,
perdarahan, TFU, tanda
– tanda vital.

24
 IMPLEMENTASI KALA II
Tangg Kode Jam Tindakan Keperawatan
al DX
Selasa 1 10.0 1. Mempertahankan kandung kemih agar tetap kosong.
20-05- 5 Hasil : melakukan kateter jumlah urine 150 cc
03 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan
atau relaksasi yg tepat.
Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi.
3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan,
selama kontraksi
Hasil : Klien mengejan karena his sudah adekuat.
4. Mengajarkan tehnik distraksi dgn mengalihkan perhatian
Hasil : dampak nyeri berkurang
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang
normal
Hasil : menunjukkan respon peningkatan pengetahuan
terhadap respon fisiologis nyeri .
6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks
Hasil : his adekuat 5 X 10 mnt/  50 “ – 55”
2
Selasa 12.2 1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada
20-05- 0 saat partus dan mengangat kepala melihat perut saat
03 mengedan kuat
Hasil : Klien melakukan anjuran .
2. Meletakkan duk steril di bokong ibu
3. Membuka tutup partus set
4. Memakai sarung tangan pada kedua tangan
5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan
menyokong perineum dengan dialas duk steril dibawah
bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak
kepala ‘
Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis
6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan
mulut janin dari lendir , darah dan air ketuban
7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk
ada lilitan.
8. Menunggu hingga kepala janin selesai melaku kan putaran
paksi luar secara spontan.
9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan
kedua tela pak tgn pd sisi kepala janin, tarik secara hati2
kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir “ lahir
bahu depan dan belakang “
10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher
dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada
lehar (bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu
dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang
lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan
lengan lahir.
11.Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri
punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari
telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) lahir seorang
bayi ♂ seluruhnya secara spontan LBK BB = 4200 gram, PB
= 50 cm, Apgas skor = 7/9, Placenta belum lahir,.
12.ada perdarahan 100 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung
25
 kencing kosong, uterus terasa lembek, ada robekan
perineum

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

No Hari/Tgl Dx. Jam E v a l u a s I
. Kep
1. selasa I 13.0 S : Ingin sekali BAB dan keinginan
20– 05- 0 meneran, perut masih terasa nyeri
2003 sampai ke belakang.
O : Klien tampak meneran dengan kuat dan
terkoordi- nasi, akhirnya lahirlah anak
perempuan dengan BB : 3000 gram, PB :
50 Cm A/S : 8/10
A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah
mampu ber- adaptasi dengan nyeri
ditandai dengan : Klien sudah tidak
merintih lagi karena kesakitan

2. selasa II S:-
20– 05- 05.5 O : Ada robekan pada perineum
2003 5 Bayi ♂ telah lahir dengan PBL= 50 cm
dan BBL= 4200 gram
Ada perdarahan : 100 cc
Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat
Kandung kencing kosong
Uterus terasa lembek
Placenta belum lahir
A : Menunjukkan adanya robekan perineum
derajat III
P : Lanjutkan intervensi

26
  KALA III
Tanda dan gejala : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc uterus
menjadi bundar.
Plasenta lahir : 13. 40
Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotilodon lengkap.
Karakteriostik plasenta
 ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm
 panajang tali pusat : 50 cm
 pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
 kelainan : tidak ada
Perdarahan : ± 200 cc, karakteristik merah tua.
Keadaan psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan
plasenta lahir.
Kebutuhan khusus klien : tidak ada.
Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan
observasi perdarahan.
Pengobatan : oxytosin 2 ampul.

PENYIMPANGAN KDM KALA III

27
 KLASIFIKASI DATA KALA III

Data Subyektif Data Obyektif

 Rasanya masih ingin  Ada robekan pada perineum

meneran  Lahir bayi ♂ dengan :

 Nyeri pada bagian perut PBL : 50 cm dan BBL 4200 gram

bawah sampai ke belakang  Ada perdarahan 100 cc

 Placenta sudah lahir

 TFU setinggi pusat

 Kandung kencing kosong

 Uterus terasa lembek

 Tampak klien ingin meneran dengan

kuat dan terkoordinasi

 Klien masih meringis kesakitan

 Lama kala III : 20 menit

28
 ANALISA DATA KALA III
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Robekan jalan lahir Nyeri
↓
 Nyeri pada bagian
Iskemia otot-otot uterus
perut bawah ↓
Cavum uteri mengecil
DO :
( Involusio uterus )
 Klien masih Meringis ↓
Plasenta terlepas
kesakitan ↓
Menekan ujung syaraf
sensorik
↓
Melalui proses hantaran
nyeri
↓
Dipersepsikan di cortek
cerebri
↓
Nyeri
DS : - Risiko
2. DO : perdarahan
 TFU masih setinggi
pusat Proses persalian kala III
↓
 Kandung kencing Kontraksi uterus
kosong ↓
Iskemi otot-otot uterus
 Uterus terasa lembek ↓
 Perdahan 100 cc cavum uterus mengecil
↓
Placenta terlepas
↓
Ada sisa plecenta
tertinggal
↓
Risiko perdarahan

29
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

N Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

O
1. Nyeri berhubungan dengan 20 Mei 2003
iskemia otot-otot uterus

2. Ruptur perineum berhubungan 20 Mei 2003

dengan proses kelahiran dan
besarnya janin.
3. 20 Mei 2003 20 Mei 2003
Risiko perdarahan
berhubungan dengan
tertinggalnya sisa plasenta.

30
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III
No Hari/T Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
gl
1. Selasa Nyeri b/d Klien 1. Kaji derajat ketidaknyamanan 1. Reaksi nyeri adalah indi
20-05- Iskemia mampu melalui isyarat verbal dan non vidual dan berda sarkan
03 otot-otot beradaptas verbal pada respon nyeri. pengalaman nyeri, latar
uterus i ter hadap belakang budaya juga
ditandai dgn nyeri / menentu kan. Dengan
DS : nyeri berku mengkaji tingkat nyeri dapat
 Nyeri rang di tentukan inter vensi
pada dengan 2. Ajarkan klien dalam penggunaan selanjutnya.
bagian pe criteria : tehnik pernafasan atau relaksasi
rut - Klien yang tepat. 2. Dapat memblok impuls nyeri
bawah akan dalam korteks sere bri
DO : menunjuk melalui respon kondi si dan
 Meringis kan sikap stimulasi kutan dan
ke yg lebih 3. Lakukan dorongan ringan pada meningkatkan suplay O2
sakitan tenang bagian fundus arah dorso cranial. intra uterin.
 Tampak - Klien
klien dapat 4. Ganti pakaian dan linen yang 3. Membantu mengeluarkan
ingin berpartisi basah placenta.
meneran pa si

31
2. dengan secara ak
kuat dan tif dalam 4. Meningkatkan kenyamanan,
terkoor pengeluar 1. Periksa fundus uteri untuk hangat dan kebersihan.
dinasi. an memastikan kehamilan tunggal /
plasenta. ganda.
Risiko 1. Pemberian oxitocin sebagai
perdarahan
tindakan selanjutnya harus
b/d
tertinggalny Perdarahn dipastikan terlebih dahulu
a sisa
tidak 2. Beritahu ibu untuk disuntik adanya kehamilan tunggal /
placenta
ditandai dgn terjadi ganda.
DS : -
dengan
DO : -
 TFU criteria 3. Suntik oxytocin 10 unit IM 2. Merupakan komunikasi
masih
- efektif agar klien lebih
satu jari
dia atas perdaraha kooperatif
pusat.
n tidak 4. Observasi HIS, pengeluaran
 Uterus
terasa lebih dari placenta, perdarahan, derajat 3. Meningkatkan kontraksi
lembek 500 cc. laserasi. uterus, dan merangsang
dan
bundar - placenta keluar.
 Tampak Placenta
klien
ingin dapat 4. Mengetahui perkembangan
meneran lahir keadaan klien sehingga
dengan
secara dapat diberikan intervensi

32
 kuat dan spontan yang tepat
terkoor
-
dinasi
 Jumlah Waktu
perdarah
mela
an 200 cc
hirkan
Pla centa
tidak lebi
dari 30
menit.
-

33
 IMPLEMENTASI KALA III
Tangg Kode
Jam Tindakan Keperawatan
al DX
Selasa 1 12.0 1. Memgkaji derajat ketidak nyamanan
20-05- 0 ( nyeri ) melalui isyarat verbal dan non verbal
03 pada respon nyeri. “Klien mengatakan masih
nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu masih
12.1 meringis”
0 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan
tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.”
Klien mau melakukan tekhnik pernapasan
12.5 yang benar”
0 3. Melakukan dorongan ringan pada bagian
fundus arah dorso cranial.”plasenta lahir
lengkap”
13.0
0 4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan
beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang
2 normal.”Menunjukkan adanya peningkatan
selasa pengetahuan”
20-05-
03
11.0
0 1. Memeriksa fundus uteri untuk
memastikan kehamilan tunggal / ganda.
Hasil : kehamilan tunggal

2. Memberitahu ibu untuk disuntik

13.5 3. Menyuntik oxytocin 10 unit IM

5
4. Mengobservasi HIS , pengeluaran
14.0 placenta, perdarahan, derajat laserasi
0 Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras,
TFU : 2 jbps” plasenta lahir lengkap jml
34
 kotiledon 20, selaput lengkap, panj.tali pusat
50 cm, perdarahan 200 cc,tampak robekan
perineum derajat III, ibu basah oleh darah.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tangga Kode Jam Evaluasi / SOAP
l DX
Selasa 1 13.00 S = Ibu mengatakan masih nyeri

20-05- didaerah jalan lahir

03 O = Ekspresi wajah nampak meringis

A = Klien dapat beradaptasi terhadap

nyeri dengan tidak lagi

mengeluarkan suara rintihan.

2 13.00
P = Lanjutkan intervensi sesuai
selasa
kebutuhan
20-05-

03 S=-

O=

 Perdarahan 200 cc

 TFU : 2 jbps

 Kontraksi uterus baik

 Uterus teraba keras

 Tampak robekan perineum derajat

III

 Tampak ibu basah oleh darah

A = Risiko perdarahan tidak terjadi

P = Lanjutkan intervensi sesuai

kebutuhan tahap persalinan

35
 KALA VI

Mulai jam : 14. 45

Tanda-tanda vital :

 TD : 100/80 mmHg S : 37 0
C

 N : 88/ mnt P : 24 / mnt

Keadaan uterus : 1 JBP

Perdarahan : 100 cc,karakteristik merah tua.

Bonding ibu dan bayi tidak dilakukan, karena anak pindah ke kamar bayi

yang bermasalah.

Tindakan : observasi perdarahan , awasi tanda-tanda vital.

BAYI

Bayi lahir tanggal : 20 mei 2003

Jenis kelamin : laki-laki
Nilai APGAR : 7/9
BB / PB : 4200 gram / 50 Cm
Lingkar kepala : 36 cm
Karakteristik bayi : aktif
Kaput suksadenum : tidak ada.
Suhu : 36,5 0
C
Anus : berlubang.
Perawatan tali pusat : menggunakan betadin.
Perawatan mata : dilakukan.

36
 PENYIMPANGAN KDM KALA IV

KLASIFIKASI DATA KALA IV

Data Subyektif Data Obyektif

 Ibu mengatakan masih  Ekspresi wajah masih meringis

nyeri di daerah jalan lahir  Perdarahan 100 cc

 TFU : 2 jpst

 Kontraksi uterus baik

 Uterus teraba keras

 Tampak robekan perineum derajat III

 Tampak ibu basah oleh darah

 Lama kala IV : 2 jam

37
 ANALISA DATA KALA IV
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Terputusnya kontinuitas Nyeri
jaringan karena robekan
 Ibu mengatakan
jalan lahir
masih nyeri didaerah ↓
Merusak syaraf-syaraf
jalan lahir
ferifer
DO : ↓
pengeluaran zat kimia
 Ekspresi wajah masih ↓
meringis Spinal cord
↓
 Tampak robekan Cortex cerebri
perineum djt II ↓
Nyeri dipersepsikan
 Uterus teraba keras ↓
Nyeri
Risiko syok
hipovolemik.
2. Luka bekas implantasi
DS : - plasenta dan luka
DO : perineum
↓
 Perdarahan 100 cc Kontraksi uterus lemah
↓
 Kontraksi uterus baik
perdarahan
 TFU 2 jbps ↓
hipovolemik
 Tampak robekan peri
neum derajat II
 Ibu nampak basah Risiko
3. oleh darah terjadinya

Kehamilan primipara komplikasi

DS : - ↓
Proses pembukaan lambat
DO :
↓
 Perdarahan 100 cc Bayi lahir besar
↓
 Kontraksi uterus baik
38
  Tampak robekan peri Robekan pada perineum
↓
neum derajat II
Menjahit perineum
Ibu nampak basah oleh ↓
Risiko infeksi
darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

N Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

O
1. Nyeri berhubungan dengan 20 Mei 2003
Ruptur Perineum .

2. Risiko syok hipovolemik 20 Mei 2003 20 Mei 2003

berhubungan dengan
perdarahan terus-menerus
3. 20 Mei 2003 20 Mei 2003
Risiko infeksi berhubungan
dengan tindakan hecting akibat
robekan jalan lahir.

39
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV
No Hari/Tg Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
l
1. Selasa nyeri b/d trauma Setelah 1. Beritahu 1. Meningkatkan pemahaman klien
20-05- ( robekan ) dilakukan penyebab rasa nyeri tentang nyeri yang fisiologis
03 perineum ditandai tindakan
dengan : Klien akan 2. Ajarkan klien 2. Dapat memblok impuls nyeri
DS : menunjuk dalam penggunaan dalam korteks serebri.
 Ibu kan rasa tehnik nafas dalam
mengatakan
nyeri
ma sih nyeri di
daerah jalan terkontrol 3. Bersihkan daerah 3. Memberi rasa nyaman dan segar
lahir
dengan bokong dan
DO :
 Ekspresi wajah kriteria : sekitarnya
masih meringis - 4. Memperbaiki kerusakan jaringan
 Tampak
robekan Ekspresi 4. Kolaborasi untuk pada jalan lahir dan mencegah
perineum djt II tenang penja hitan perineum komplikasi.
 Uterus teraba
keras - & obat analgetik & mengurangi rasa nyeri
Klien dapat
2. isti rahat
Selasa dengan 1. Kehilangan darah lebih dari 500
20-05- tenang cc dapat menyebabkan syok
03 - haemoragic.

40
 Risiko syok Klien 1. Catat kehilangan
hipovolemik b/d mengata darah pada kala IV 2. tindakan yang lama dapat
perdarahan kan rasa 2. Lakukan hecting menyebabkan hilangnya darah
ditandai dengan : nyeri secepat mungkin yang lebih banyak
DS : - berkurang 3. Periksa keadaan 3. Kontraksi uterus yang tidak baik
DO : - uterus dapat menimbulkan perdarahan
 Perdarahan 100 4. Perubahan TTV menunjukkan
cc Tidak 4. Observasi tanda- adanya gangguan
 TFU : 2 jbps terjadinya tanda vital 5. Penekanan vesika urinaria pada

 Kontraksi komplikasi porsio dapat menimbulkan

3.
uterus baik kala IV dgn 5. Pantau isi vesika perdarahan

 Tampak criteria : urinaria 6. Mengganti cairan dan sebagai

Selasa
robekan  Perdahara sumber energi
20-05-
perineum n < 500 6. Beri ibu minum susu
03
derajat II cc

 Ibu nampak  Tanda-

tanda vital 1. Menurunkan kemungkinan
basah oleh
1. Gunakan sarung infeksi pasca melahirkan
darah normal
tangan steril
 Ibu
2. Menurunkan kemungkinan
istirahat
Risiko terjadinya 2. Siapkan alas kontamisi
yang baik
Infeksi b/d melahirkn yang

41
Tindakan hecting bersih / steril.
3. Mengangkat media yang dapat
akibat robekan
3. Angkat/ganti kain mendukung pertumbuhan
perine um / jalan
pengalas bila basah patogen
lahir
DS : -
4. Kaji tanda – tanda 4. Kaji adanya tanda – tanda
DO : -
infeksi infeksi
Infeksi tidak
 Tampak
ter-jadi dgn
robekan 5. Kolaborasi untuk 5. Mencegah terjadinya infeksi atau
criteria :
perineum meberian antibiotik sebagai pengobatan terhadap
 Tdk
derajat III spectrum luas infeksi.
ditemu
 Ibu nampak
kan tanda
basah oleh
-tanda
darah
infeksi.
 Tanda –
tanda vital
dalam
batas
normal.

42
 IMPLEMENTASI KALA IV
Tangg Kode Jam Tindakan Keperawatan
al DX
Selasa 1 15. 1. Memberitahu penyebab rasa nyeri yaitu rasa
20-05- 30 nyeri karena adanya robekan pada perineum
03 dan setelah dijahit akan berkurang. Klien
memahami.
15.4 2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik
0 nafas dalam melalui hidung dan
mengeluarkan secara perlahan melalui mulut
secara teratur. Klien mau melakukan dan
mengatakan rasa nyeri berkurang
15. 3. Membersihkan daerah bokong, perineum dan
55 sekitarnya dgn lap basah yang bersih dan
ganti pakaian dgn linen. Klien merasa lebih
nyaman
2 15.0 4. Memberikan injeksi lidokain 1 amp dan
Selasa 0 bekerjasama dgn dokter untuk menghecting
20-05-
03 1. Mencatat kehilangan darah pada kala IV. Hasil
16. 100 cc
00 2. Tindakan hecting dilakukan selama 45 menit.
3. Memeriksa keadaan uterus dengan palpasi
16.0 TFU = 2 jrbps,
5 4. Mengobservasi tanda-tanda vital
16. T = 110/70 mmHg, N = 80 /mnt , S = 37 ºC,
3
15 P = 24 /mnt
5. Memeriksa vesika urinaria
Selasa
163 Hasil : vesika masih kosong
20-05-
0 6. Menganjurkan keluarga untuk membuatkan
03
susu
16.4 Hasil : Keluarga membuatkan susu dan klien
5 meminumnya

43
 1. Menggunakan sarung tangan steril pada saat
13. 4
melakukan tindakan pada klien ( menolong
5
persalinan & hecting )
2. Menggunakan alas yang bersih, yang sudah
disterilkan
3. Membersihakan klien dari bekas perdarahan
selama proses hecting, dan mengganti pakaian
(sarung) klien dengan yang bersih / kering
16.
4. Kaji tanda – tanda infeksi
45
Hasil : tidak ditemukan tanda –tanda infeksi
5. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat
15.0
antibiotik
0
Hasil : Tiwimox 3 x 500 mg.

44
 CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal Kode Jam Evaluasi / SOAP

DX
Selasa 1 17.00 S = Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa
20-05-03 nyaman setelah dibersihkan
O = Ibu nampak memahami penjelasan yg
diberikan
A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
selasa P = Intervensi di delegasikan kepada rekan
20-05-03 2 17.00 sejawat.

S=-
O=
 Jumlah perdarahan secara keseluruhan
sekitar 150 cc
 Kontraksi uterus baik
 TTV normal : T = 110/800 mmHg, N=84
/mnt., P=24 / mnt S=37ºC
 TFU = 2 jbps
A = Masalah risiko perdahan tidak terjadi.
P =-

Selasa 3. 17.00
20-05-03

S=-

45
 O = ( tanda – tanda terjadinya infeksi belum
dapat dinilai )
A = Masalah risiko terjadinya infeksi belum
dapat dinilai
P = Intervensi dikembangkan sesuai
kebutuhan

RESUME KEPERAWATAN

Nama pasien : NY N
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Perumnas Antang Blok B./32.
Ruang rawat : Intra Natal
Tanggal masuk RS : 20 mei 2003
Tanggal keluar : 21 mei 2003

1. Masalak keperawatan saat pasien di rawat :

Kala I
 Nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi
 Risiko defisit volume cairan b/d intake yang tidak adekuat.
 Perubahan pola eliminasi BAK b/d kompressi kepala pada
vesika urinaria.
 Kecemasan b/d dysfungsi koping yang efektif.

Kala II
 Nyeri b/d turunnya kepala janin dan meregangnya perineum.
 Risiko ruptur b/d proses kelahiran , besarnya janin.

Kala III
 Nyeri b/d iskemik otot –otot uterus.
 Risiko perdarahan b/d tertinggalnya sisi plasenta, atonia uteri

Kala IV
 Nyeri b/d ruptur perineum.
 Risiko infeksi b/d tindakan invasif ( hecting, infus , dl ).
 Risiko syock hipovolemik b/d perdarahan yang terus menerus.

46
2. Tindakan keperawatan selama di rawat :
Kala I
 Mengkaji derajat nyeri
 Melakukan massage pada area nyeri
 Mengajarkan teknik nafas dan relaksasi.
 Menganjurkan makan dan minum
 Kolaborasi : pemberian cairan parenteral dan pemasangan
kateter sementara.

Kala II
 Mengajarkan teknik distraksi
 Observasi his, pembukaan servis dan tanda-tanda vital.
 Melahirkan bayio dengan mekanisme persalinan
 Perawatan bayi, cegah hipotermia, dan merawat tali pusat.
 Kolaborasi pemberian injeksi oxytosin 10 unit IM.

Kala III
 Mengobservasi his, pengeluaran plasenta, perdarahan .
 Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik pernafasan
 Hecting perineum .

Kala IV
 Observasi jumlah perdrahan.
 Observasi TFU dan pengeluaran cairan pervaginam
 Mengkaji tanda-tanda vital
 Mengkaji tanda-tanda infeksi
 Kolaborasi pemberian obat –obatan : Tiwimox, Alpain, Moloco +
B

3. Evaluasi :
 Nyeri berkurang
 Defisit voluem cairan teratasi
 Pola eliminasi BAK teratasi
 Perdarahan tidak terjadi
 Syok hipovolemik tidak terjadi
 Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan.
 Ruptur perineum terawat baik.

4. Nasehat pada saat pasien akan pulang :

 Pertahankan eliminasi BAB/BAK jangan takut untuk BAB.BAK.
 Perhatikan teknik septik.antiseptik bila merawat tali pusat.
 Cara menyusui dan pemberian ASI ekslusif
 Pertahankan Mobilisasi sehingga tidak terjadi tromboplebitis.
 Pemberian imunisasi anak dan follow Up kenaikan BB
 Perhatikan cara memandikan bayi dan cara penggunaan
pakaian.

47