ALAMAT LENGKAP

NO NAMA KLINIK
NAMA JALAN KELURAHAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

YANG MENGISI
NAMA :
HP :
EMAIL :

Keterangan
* Alamat ditulis lengkap (nama jalan, nomor, kelurahan, kecamatan)
** Untuk kolom bekerjasama dengan BPJS, Jenis Klinik, Jenis Pelayanan, jam pelayanan diisi dengan √
Bila bekerjasama dengan BPJS, sebutkan sejak tahun berapa
K/L : Kementerian/Lembaga
Badan Hukum : PT, Yayasan, dll
 FORMAT DATA KLINIK KAB/KOTA ……. TA
AMAT LENGKAP
BEKERJA SAMA DENGAN BPJS
PUSKESMAS
TELEPON
KECAMATAN PEMBINA
YA

si dengan √
AB/KOTA ……. TAHUN 2020
JENIS
KERJA SAMA DENGAN BPJS JAM PELAYANAN
PELAYANAN
NAMA PEMILIK
K/L PEMDA
UMUM SPESIAL TDK 24
TIDAK ISTIK 24 JAM JAM

MENGETAHUI
JABATAN

TTD?CAP
 KEPEMILIKAN KLINIK
PERORANGAN NGO
RUTAN/ KET
TNI POLRI /LSM
LAPAS BADAN BADAN
USAHA HUKUM
 FORMAT DATA KLINIK KAB
JENIS KLINIK JUMLAH
NO NAMA KLINIK KLINIK PRATAMA KLINIK UTAMA TEMPAT
TIDUR dr
RAJAL RANAP RAJAL RANAP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

YANG MENGISI
NAMA :
HP :
EMAIL :

Keterangan
* Rajal = Rawaj Jalan
** Ranap = Rawat Inap
*** Jumlah tempat tidur bagi klinik Rawat Inap
**** Pada kolom dr Spesialis disebutkan jenis spesialis dan jumlahnya masing-masing
Pada kolom ADA Laboratorium dengan ketenagaan ATLM diisi dengan √, dan bila tidak memiliki Lab umum namun berjeja
ATA KLINIK KAB/KOTA ……. TAHUN 2020
JUMLAH SDM LAB
Nakes ADA KETENAGAAN
drg dr Spesialis Perawat Bidang Apoteker Lainnya (ATLM)

MENGETAHUI
JABATAN

TTD?CAP

miliki Lab umum namun berjejaring diisi dengan √

LAB
KET
TIDAK (BERJEJARING)