2.

8 Penatalaksanaan
Berbagai jenis modalitas terapi telah diusulkan untuk pasien dengan kanker rekti. Pembedahan
adalah pengobatan utama untuk kasus kanker rekti yang resectable. Menurut lokasi tumor dan
stadium, reseksi bedah dapat dilakukan sebagai modalitas pengobatan tunggal atau dalam
kombinasi dengan terapi neoadjuvan dan / atau adjuvan lain. Adapun berbagai penatalaksaan pada
pasien kanker rekti diantaranya,
1. Pembedahan
Pembedahan merupakan bagian penting dalam terapi kanker rekti, meskipun modalitas
terapi tambahan juga memiliki peranan yang lebih penting sekarang ini. Waktu untuk
dilakukan pembedahan berdasarkan pada ukuran, lokasi, dan grade dari kanker rekti itu
sendiri. Pembedahan lazim dilakkukan pada kanker stadium I dan II, bahkan bisa juga
dilakukan pada stadium III.1
Banyak pasien kanker rekti mendapatkan presurgical treatment berupa radiasi dan
kemoterapi. Pemberian kemoterapi sebelum dilakukan pembedahan disebut dengan
neoadjuvant chemotherapy biasa diberikan terutama pada stadium II dan III.1
Berberapa teknik pembedahan yang digunakan :2,3
a. Eksisi lokal
Tumor rektal bagian distal yang tidak agresif dapat direseksi dengan eksisi lokal.
Sedangkan, untuk tumor yang terletak di bagian proksimal rekti tidak dianjurkan. Tumor
pada bagian proksimal dapat dilakukan pembedahan melalui pendekatan transanal,
transsphincteric, atau transsacral. Tingkat kekambuhan lokal 7% hingga 21% untuk tumor
T1 telah dilaporkan untuk prosedur ini.4
Eksisi transanalis (TAE) adalah prosedur reseksi lokal paling umum untuk tumor
rekti dini. TAE adalah eksisi dengan ketebalan penuh dari kanker rekti dengan margin
dalam negatif dan margin lateral minimum 1 cm.
Transanal endoscopic microsurgery (TEM) adalah alternatif yang dilakukan untuk
tumor yang terletak 4-18 cm dari ambang anal. Pendekatan TAE direkomendasikan untuk
tumor yang lebih tinggi.4
Pendekatan transsphincteric (TSA), atau biasa disebut prosedur York-Mason,
digunakan untuk kanker di bagian tengah rekti di luar jangkauan TAE, dengan morbiditas
yang lebih tinggi.
 Pendekatan transsakral, atau prosedur Kraske, dapat dilakukan untuk tumor yang
terletak di bagian tengah dan posterior rekti. Dalam pendekatan ini, rekti dimobilisasi
secara melingkar diikuti oleh reseksi parsial atau segmental rekti dan penutupan primer.4
Pilihan terapi eksisi lokal ini sering digunakan pada pasien tua. Pasien yang dapat
dilakukan eksisi lokal antara lain: Lesi terletak di rektum bagian bawah (8-10cm), lesi
menempati kurang dari sepertiga bagian lumen rektum, ukuran lesi kuran dari 3 cm, low
grade tumor (well atau moderate differentiated),status nodul negatif baik klinis maupun
radiologis, tumor stage T1. Dengan kata lain terapi ini dilakukan pada lesi kanker yang
masih dini.
b. Reseksi transabdominal
Prinsip reseksi transabdominal antara lain sebelum dilakukan pembedahan, dilakukan
evaluasi dengan endoskopiuntuk menilai tumor primer. Hindari adanya sisa tumor yang
tertinggal setelah dilakukan reseksi dengan cara membuat tepi sayatan yang adekuat. Tepi
distal reseksi berjarak paling tidak 1 cm dari tumor.
c. Reseksi anterior rendah (prosedur sphincter-sparing)
Reseksi anterior rendah (LAR) adalah salah satu tindakan bedah untuk rekti. Colon
sigmoid dan rekti direseksi ke tingkat di mana margin distal bebas dari tumor diikuti oleh
anastomosis primer antara kolon desendens dan rekti distal.4
2. Kemoterapi
a. Prinsip neoadjuvant chemoradiation therapy
Idealnya, terapi neoadjuvant diberikan pada pasien sebelum dilakukan pembedahan
reseksi.3,7 Terapi Neoadjuvant sangat direkomendasikan untuk kanker stadium lanjut
yang berlokasi di rekti bagian tengah atau distal. Kanker rekti T4 paling dianjurkan untuk
pengobatan dengan neoadjuvant.
Pada Radioterapi jangka pendek (SCRT) dan kemoradioterapi jangka panjang
(LCCRT) sebelum dilakukan pra oparasi terlebih dahulu akan diberikan terapi
neoadjuvant. SCRT dilakukan dengan menggunakan dosis radiasi harian 5 Gy selama 5
hari. LCCRT menggunakan dosis 1,8-2 Gy selama 5-6 minggu (dengan dosis total 45-
50,4 Gy) di samping pemberian bersamaan kemoterapi berbasis 5-fluorouracil
Dosis dari kemoterapi dan radioterapi yang diberikan bersamaan :
 Radioterapi plus infusional 5-flourouracil 250-300 mg/m2/dayIV
  Radioterapi pllus capecitabine 852 mg/m2 PO dua kali sehari .

b. Prinsip adjuvant therapy

Terapi ajuvan, secara umum, sangat direkomendasikan untuk pasien dengan kanker rekti
stadium III atau risiko tinggi. Kemoradioterapi pasca operasi adalah terapi adjuvant yang
direkomendasikan untuk pasien yang belum menerima terapi neoadjuvan.
Kemoradioterapi ajuvan telah terbukti efektif dalam mengurangi kekambuhan lokal dan
kematian akibat kanker rekti.
Adapun beberapa jenis terapi ajuvan adalah sebagai berikut:
FOLFOX 6
 Oxaliplatin 85mg/m2 IV dalam 2 jam pada hari pertama
 Leucovorin 400mg/m2 IV dalam 2 jam pada hari pertam
 5-FU 400mg/m2 IV bolus pada hari pertama, kemudian 2400 mg/m2 IV dalam 46
jam infus.
 Ulangi setiap 2 minggu
Capecitabine 1000mg/m2 PO dua kali sehari pada hari 1-14, diikuti dengan 7 hari
istirahat. Ulangi setiap 3 minggu
CapeOx (XELOX)
 oxaliplatin 100-300 mg/m2 IV hari pertama
 capecitabine 850-1000 mg/m2 PO dua kali sehari pada hari 1-14, diikuti 7 hari
istirahat
 ulangi setiap 3 minggu
infusional 5-Flourouracil/leucovorin
 Leucovorin 400 mg/m2 IV dalam 2 jam pada hari petama
 5-FU 400mg/m2 IV bolus pada hari pertama, 2400 mg/m2 IV dalam 46 jam infus
 Ulangi setiap 2 minggu
3. Terapi radiasi
Pada kanker rekti, terapi radiasi bermanfaat pada:
 Pencegahan kanker datang kembali, baik radiasi yang diberikan sebelum maupun sesudah
pembedahan. Namun dalam hal ini, lebih sering diberikan bersamaan dengan kemoterapi.
 Mengontrol kanker pada pasien yang tidak bisa dilakukan pembedahan.
 Membantu mengatasi kanker yang menyebar ke organ lain.
Tipe terapi radiasi:2,5
a. External beam radiation
Radiasi ini sering digunakan pada orang dengan kanker recti. Radiasi yang
berasal dari mesin di luar tubuh difokuskan pada kanker. Sebelum dilakukan hal
tersebut akan dilakukan scanning untuk mengetahui secara pasti letak dari kanker.
b. Pengobatan brakiterapi merupakan pengobatan kanker dengan menggunakan sumber
radiasi yang di tanam pada jaringan kanker. Metode pemasangan brakiterapi:
 Endocavitary radiation therapi pada metode ini, radioaktif intensitas tinggi
dimasukkan ke dalam lumen rektum menggunakan aplikator melalui anus.
Metode ini digunakan pada beberapa kanker rekti yang kecil. Kadang – kadang
external neam radiation juga ikut diberikan
 Interstitial bracytherapy. Pada metode ini, tabung aplikator dimasukkan ke anus
dan diarahkan langsung ke kanker. Butiran radioaktif diletakkan pada tabung
untuk beberapa menit. Radiasi hanya terjadi pada jarak yang kecil, mencegah
terjadinya efek berbahaya pada jaringan sehat di sekitar kanker
Prinsip pemberian terapi radiasi:3,5
 Cakupan radioterapi meliputi tumor, nodus limfatikus presakral, region
mesosakral dan iliaka interna
 Dosis radiasi : 45 Gy dalam 25 fraksi ke pelvis, diikuti dengan boost pada tumor
dan region presakral, 5,4 Gy dalam 3 fraksi untuk terapi preoperatif, dan 5.4 –
9 Gy dalam 3-5 fraksi untuk terapi post operatif.
 Untuk kanker yang tidak bisa di reseksi, dosis yang dibutuhkan mungkin lebih
tinggi dari 54 Gy.
 5-Flourouracil kemoterapi harus diberikan bersamaan dengan radiasi
4. Pengobatan kanker rekti dengan metastasis hepar
Tergantung pada resectability dari tumor primer dan metastasis hati, beberapa pilihan
pengobatan tersedia untuk pasien dengan kanker rekti matastasis hepar. Dalam kasus ini,
reseksi kombinasi dalam satu tahap juga dapat dilakukan. Pendekatan ini lebih kompleks
untuk kanker rektal dengan metastasis hepar yang berpotensi dapat direseksi.4
Untuk kanker rekti, pengobatan dapat dimulai dengan radioterapi jangka pendek atau
kemoradiasi jangka panjang diikuti dengan reseksi kanker rekti.4 Metastasis hepar akan
direseksi pada tahap selanjutnya.4 Pengobatan metastasis hepar terdiri dari reseksi radikal dan
/ atau terapi ablatif lokal (mis. Radiofrequency ablation) dikombinasikan dengan kemoterapi
tambahan.4

Tabel 1. Rangkuman Penatalaksanaan Ca Rekti7

2.9 Differential Diagnosis8
 Crohn disease
Gambaran radiologi : Ulcerasi, pseudodivertikulosis, string-sign.10
 Hemorrhoid. 8
 Fisura Anal4
 Diverticulosis.27
Gambaran radiologi : additional shadow
 Ulcerative colitis.9
Gambaran radiologi : ulcerasi, dilatasi colon, peforasi, obstruksi, cone shaped caecum.
 Irritable Bowel Syndrome (IBS)4
 DAFTAR PUSTAKA
1. L. Pahlman. Surgical Management Of Rectal Carcinoma.
http://ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6940
2. Cagier Burt. Rectal Cancer. http://emedicine.medscape.com/article/281237-overview
3. M D Anderson. 2016. Algorithm Rectal Cancer. University Of Texas.
4. M. Fazeli, M. Keramati. 2015. Rectal Cancer : a review. Med J Islam Repub Iran. 2015; 29:
171.1-23. PMID: 26034724
5. IKABDI. Panduan Penatalaksanaan Kanker Kolorektal. Jakarta: IKABDI; 2014
6. Clarke, Rohan C. 2015. Small Intestinal Diverticulosis. Diakses tanggal 6 Maret 2017.
Tersedia dalam http://emedicine.medscape.com/article/185356-overview
7. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Pelayanan Klinis Kanker Rektum.
Tersedia dalam http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKKolorektal
8. Dragovich, Tomislav. 2017. Colon Cancer Differential Diagnoses. Diakses tanggal 6 Maret
2017. Tersedia dalam: http://emedicine.medscape.com/
article/277496-differential
9. Basson Marc D et al. 2017. Ulcerative Colitis Workup. Diakses tanggal 6 Maret 2017. Tersedia
dalam: http://emedicine.medscape.com/article/183084-workup
10. Chen, Yung-Hsin et al. 2015. Imaging in Crohn Disease. Diakses tanggal 6 Maret 2017.
Tersedia dalam http://emedicine.medscape.com/article/367666-overview