LAMPIRAN

Lampiran 1. Informed Consent

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Setelah memperoleh informasi secara lisan dan tulisan mengenai

penelitian/penapisan yang akan dilakukan oleh Fila Apriliawati dengan penelitian yang
berjudul “Perbandingan Perubahan Saturasi Oksigen Terhadap Pemberian Bupivacaine
dan Bupivacaine –Fentanyl pada Anestesi Spinal Pasien Sectio Caesaria” dan informasi
tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akan dilakukan,
keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan saya jumpai, saya:

Nama : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

..........................................................................................................

Identitas : ..........................................................................................................

Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian/penapisan tersebut.

Surakarta,.......................................................

Peneliti Pasien,

(Fila Apriliawati) (...........................................................)

Saksi

(.......................................................)

33