LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI INFORMAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi Informan penelitian yang
dilakukan oleh dokter internsip Puskesmas Pejeruk yang bernama dr. Ari Ahdiatul Gozian,
dengan judul " RISIKO TERJADINYA BAYI BGM DENGAN ANEMIA YANG
MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF DENGAN SUSU FORMULA ".

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak menimbulkan dampak negatif dan data mengenai diri
saya dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti. Semua berkas yang
mencantumkan identitas saya hanya akan digunakan untuk keperluan pengolahan data dan bila
sudah tidak digunakan akan dimusnahkan. Hanya peneliti yang dapat mengetahui kerahasiaan
data-data penelitian.

Demikian, secara suka rela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun saya bersedia berperan
serta dalam penelitian ini.

Mataram, 20

( )
 KUESIONER PERBANDINGAN RISIKO TERJADINYA BAYI BGM DENGAN
ANEMIA YANG MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF DENGAN SUSU FORMULA

Nama Bayi : Tanggal Wawancara:

Nama Ibu : Nomer Responden :
TTL : Usia :
Alamat : BB/PB :
HB :
1. Apakah ibu memberikan ASI saja tanpa makanan tambahan lainnya sampai usia 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu mengalami puting susu lecet sehingga menghentikan pemberian ASI sebelum 6
bulan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah karena kesibukan ibu sehari-hari sehingga ibu memberikan ASI disertai makanan
tambahan atau susu formula sebelum 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu mengalami penyakit tertentu sehingga ibu tidak memberikan ASI sampai 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu tidak mengetahui pentingnya pemberian ASI sehingga ibu tidak memberikan ASI
saja sampai 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu pernah diberikan anjuran oleh bidan atau dokter harus memberikan ASI saja
sampai 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu tidak diperbolehkan suami untuk memberikan ASI saja sampai 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah budaya di tempat ibu menganjurkan untuk memberikan makanan tambahan sebelum
bayi berusia 6 bulan?
c. Ya
d. Tidak

PEMBERIAN ASI EKSLUSIF HANYA DITENTUKAN PADA NO 1

SEDANGKAN NO 2-8 ADALAH ALASAN TIDAK DIBERIKANNYA ASI EKSKLUSIF