SURAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Salam sejahtera untuk kita semua

Dengan Hormat,

Perkenalkan saya atas nama Sri Yuniarti mahasiswa jurusan S1 Keperawatan

Fakultas Keperawatan dan Kebidanan Universitas Mega Rezky Makassar. Saat ini
saya sedang melakukan penelitian mengenai “Hubungan kesadaran pemberian
ASI eksklusif pada ibu bekerja dengan keinginan menjaga body image”.
Penelitian ini menggunakan kuesioner sebagai alat pengumpulan data primer.
Oleh karena itu, saya mohon bantuan Ibu/Saudari agar sekiranya berkenan
meluangkan waktu untuk mengisi beberapa pernyataaan terkait dengan penelitian
ini sesuai dengan ketentuan. Kuesioner ini berisi 10 pernyataan tentang pemberian
ASI eksklusif dan 10 pernyataan tentang keinginan untuk menjaga body image,
Ibu/ Saudari hanya perlu menjawab dengan mengklik jawaban Benar atau Salah
pada option jawaban, dan dalam kuesioner ini juga diperlukan beberapa data
untuk penelitian yakni nama (inisial), umur, pekerjaan, dan pendidikan.
Keikutsertaan sebagai responden dalam penelitian ini tidak dipaksakan dan tidak
ada sanksi apapun jika Ibu/ Saudari tidak bersedia menjadi responden. Jika Ibu/
Saudari bersedia silahkan mengklik Setuju pada pilihan di bawah.

Atas perhatian dan waktu yang Ibu/Saudari berikan, saya mengucapkan

banyak terima kasih.

- Semua informasi yang dicantumkan dijaga kerahasiaannya. Penelitian ini

digunakan untuk tujuan ilmiah
- Kuesioner ini diperuntukkan bagi ibu bekerja yang memiliki bayi di desa
Balong
- Jika ada kendala atau pertanyaan terkait terkait pengisian kuesioner ini
silahkan hubungi wa 082346842748
 KUESIONER KESADARAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

Nama (Inisial) :

Usia :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Skala Guttman

No Pernyataan Benar Salah

.
1 ASI eksklusif harus diberikan selama 6 bulan pertama usia
bayi
2 Pemberian ASI secara eksklusif selama 6 bulan tidak perlu
lagi makanan tambahan
3 ASI eksklusif lebih baik dan praktis daripada Susu Formula
4 Pemberian ASI eksklusif membantu pengaturan jarak
kehamilan
5 ASI mengandung gizi yang lengkap untuk bayi
6 ASI cukup sebagai makanan untuk bayi selama 6 bulan
tanpa pendamping makanan lain
7 Menyusui secara Eksklusif khasiatnya lebih baik dari susu
formula/ susu botol
8 Memberikan ASI secara Eksklusif adalah bentuk kasih
sayang ibu kepada anak
9 Menyusui secara Eksklusif mengurangi resiko terkena
kanker payudara
10 Memberikan ASI secara eksklusif mampu meningkatkan
kecerdasan bayi
 KUESIONER KEINGINAN MENJAGA BODY IMAGE

Nama (Inisial) :

Usia :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Skala Guttman

No Pernyataan Ya Tidak
.
1 Saya khawatir dengan bentuk payudara saya akan kendur
selama menyusui
2 Saya meminum teh pelangsing untuk menurunkan berat
badan
3 Saya mengurangi porsi makan untuk menurunkan berat
badan
4 Saya mengkonsumsi jamu untuk mengencangkan bagian
tubuh yang kendur setelah melahirkan
5 Sesuatu hal yang penting bagi saya untuk terlihat menarik
6 Saya puas dengan bentuk tubuh saya saat ini
7 Saya kurang suka dengan ukuran dan bentuk tubuh saya saat
ini
8 Saya tidak peduli dengan apa yang orang lain pikirkan
tentang penampilan saya
9 Saya ingin mengembalikan bentuk tubuh saya seperti
sebelumnya
10 Saya menggunakan produk pelangsing untuk mempercantik
penampilan saya