Commented [MTEP1]: Logo UNAIR, hitam putih

Semua proposal ukuran kertas A4;

Margin Left 4, Top 3, Right 3, Bottom 3
Penomoran :
 Cover pakai nomor halaman romawi
Halaman sampul sampai daftar isi menggunakan angka
romawi (ii,iii, dst) di pojok kanan bawah
Halaman Pendahuluan sampai jadwal keggiatan
maksimal 10 halaman, penomoran dengan numeral 1-10
dipojok kanan atas
Lampira meneruskan halaman isi. Mis, 11-24 di pojok
kanan atas

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

“MASKER MOTIF EMOTICON BERBAHAN SPUNBON UNTUK
MENENANGKAN PASIEN ANAK SAAT KLINIK”

BIDANG KEGIATAN
PKM KEWIRAUSAHAAN

Diusulkan oleh:

Baharudin Wiradika Harahap Ketua 021911133029 2019

Azzahra Salsabila Adira M. Anggota 021811133005 2018
Alfarabi Anhar Anggota 021911133055 2019
Dimas Bayu Paramananda Anggota 021911133090 2019
Rashif Almas Anggota 021911133177 2019

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2019

i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN
1. Judul Kegiatan : MASKER MOTIF EMOTICON
BERBAHAN SPUNBON UNTUK MENENANGKAN PASIEN ANAK SAAT
KLINIK

2. Bidang Kegiatan : PKM-K

3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Perguruan Tinggi
e. Alamat Rumah dan Telp/HP
Sunggal / 082283865094
f. Email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan Telp/HP
Surabaya/ 031-5934905
: Baharudin Wiradika Harahap
: 021911133029
: Pendidikan Kedokteran Gigi
: Universitas Airlangga
: Dusun I-A Sei Mencirim, Kecamatan
: baharuddindika@gmail.com
: 4 orang Commented [MTEP2]: TNR, 12;
Min. 3 orang sampai maks. 5 orang
Jadi kalau kelompok terdiri dari 3 orang, maka anggota
: Dr. Intan Nirawana drg., M.Kes ditulis 2 orang
: 0030045702
: Jalan Semolowaru Selatan XIII No.19

6. Biaya Kegiatan Total

a. Kemristekdikti
b. Sumber lain
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
Menyetujui
Wakil Dekan I
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga
: Rp8.100.000
:-
: 5 Bulan Commented [MTEP3]: Min. 3 bulan sampai maks. 5 bulan
Surabaya, 17 Oktober 2019
Ketua Pelaksana Kegiatan

(Prof. Dr. Anita Yuliati drg., M.Kes.) (Baharudin Wiradika Harahap)

NIP. 195807091985032001 NIM. 021911133029

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Airlangga

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (Dr. Intan Nirawana drg., M.Kes)
NIP. 197304062003121002 NIDN. 0030045702

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ..........................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI ..........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................1
1.1 Latar Belakang ...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ..............................................................................1
1.3 Tujuan Program .................................................................................2
1.4 Luaran Program .................................................................................2
1.5 Manfaat Program ...............................................................................2
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA ..........................................3
2.1 Deskripsi Produk................................................................................3
2.2 Keunggulan Produk ..........................................................................3
2.3 Peluang Pasar ....................................................................................3
2.4 Analisis Ekonomi Usaha ...................................................................4
2.5 Contoh Gambar Desain Brand, Masker, dan Kemasan .....................5
BAB 3. METODE PELAKSANAAN ...................................................................6
3.1 Waktu dan Tempat .............................................................................6
3.2 Alat dan Bahan...................................................................................6
3.3 Cara Kerja ..........................................................................................8
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .....................................................8
4.1 Anggaran Biaya .................................................................................8
4.2 Jadwal Kegiatan .................................................................................9
LAMPIRAN-LAMPIRAN ...................................................................................10
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping lengkap yang
ditandatangani ..........................................................................11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ..................................................19
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas ........22
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ............................................22
Lampiran 5. Gambaran dan Merek Produk yang Dikembangkan ................24

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perawatan kesehatan gigi secara dini sangat berguna bagi anak yang
masih dalam taraf tumbuh kembang. Setiap anak yang datang berobat ke dokter
gigi memiliki kondisi kesehatan gigi yang berbeda-beda dan akan
memperlihatkan perilaku yang berbeda pula terhadap perawatan gigi dan mulut
yang akan diberikan. Beberapa ahli telah mengklasifikasikan perilaku anak,
namun klasifikasi perilaku White paling baik karena mampu menunjukkan
perilaku anak secara klinis. Klasifikasi perilaku anak terhadap perawatan gigi
dan mulut menurut White, yaitu kooperatif, tidak mampu kooperatif, histeris,
keras kepala, pemalu, tegang, dan cengeng. Perilaku yang tidak kooperatif
merupakan manifestasi dari rasa takut dan cemas anak terhadap perawatan gigi
dan mulut. Penyebabnya dapat berasal dari anak itu sendiri, orang tua, dokter
gigi, ataupun lingkungan klinik. (Permatasari, 2014)
Perasaan cemas bukan hanya dirasakan pasien dewasa, melainkan juga
pasien anak-anak. Berdasarkan hasil penelitian (Vivian dkk, 2014) disebutkan
bahwa dari total 55 sampel, anak yang berusia diantara 5 dan 13 tahun yang
datang ke dokter gigi menunjukan sebanyak 7 sampel (12,73%) dinyatakan
tidak cemas,sebanyak 10 sampel (18,18%) dinyatakan cemas ringan,sebanyak
10 sampel (18,18%) dinyatakan cemas sedang, dan 28 sampel (50,91%)
dinyatakan cemas berat. Dari penelitiasn diatas menyatakan bahwa lebih dari
setengah anak-anak yang berumur 6 sampai 12 tahun mengalami kecemasan
berat pada saat bertemu dengan dokter gigi.
Berdasarkan permasalahan tersebut, kami berinovasi dan melihat
peluang usaha untuk membuat masker bermotif emoticon ceria yang disebut
Maticon. Target pemasaran Maticon ditujukan untuk dokter gigi. Maticon
diharapkan dapat mengurangi rasa cemas anak-anak yang bertemu dengan
dokter gigi dan merubahnya menjadi suasana yang ceria ketika datang ke klinik
dokter gigi.
 2

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang masalah yang telah dipaparkan diatas, didapat
rumusan masalah sebagai berikut:
a. Bagaimana cara membuat Maticon?
b. Bagaimana memasarkan dan menjual produk Maticon sebagai upaya
membuat anak-anak tenang dan senang datang ke klinik dokter gigi?

1.3 Tujuan Program

a. Mengetahui cara pembuatan Maticon
b. Agar bisa memasarkan dan menjual produk Maticon sebagai upaya membuat
anak-anak tenang dan senang datang ke klinik dokter gigi

1.4 Luaran Program

a. Membentuk mahasiswa yang memiliki skill kewirausahaan yang baik.
Bisa memproduksi, memasarkan, dan menjual produk Maticon.
b. Menghilangkan rasa takut anak-anak untuk datang ke klinik dokter
gigi.
c. Dapat mengembangkan dan menjadikan Maticon sebagai produk
masker yang berkualitas dan unggul.

1.5 Manfaat Program

a. Mengembangkan kreativitas dan skill kewirausahaan mahasiswa.
b. Menambah variasi produk masker untuk kesehatan.
c. Melatih kerja-sama kelompok dalam mengelola usaha.
d. Memotivasi anak-anak untuk tidak takut periksa kesehatan gigi ke dokter gigi.
 3

BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

2.1 Deskripsi Produk

Dalam program ini, kami menawarkan produk Maticon “Masker
Emoticon” dari bahan spunbond non woven bertujuan membuat pasien anak-anak
tenang dan terhibur sekaligus kooperatif dalam menjalani rangkaian perawatan
gigi. Produk Maticon didesain untuk dokter gigi yang melayani pasien dari semua
kalangan terutama dari kalangan anak-anak. Maticon juga bertujuan untuk
mengurangi rasa takut dan cemas pada anak-anak ketika bertemu dengan dokter
gigi. Produk ini memiliki keunggulan yakni desainnya yang unik dan menarik.
Bagian depan Maticon memiliki berbagai motif emoticon yang lucu, menarik,
dan ramah bagi anak-anak. Penggunaan Maticon sangat praktis yaitu dengan
hanya memasang tali pegangan pada kedua telinga.
Bahan-bahan yang terkandung di dalam masker Maticon bersifat aman, tidak
beracun, dan ramah lingkungan. Kami memilih untuk memakai bahan dari
spunbond non woven. Maticon menggunakan bahan ini karena higienis, ramah
ligkungan, serta kemampuan bahan spunbond non woven yang dapat menyaring
partikel udara yang masuk ke saluran pernafasan. Bahan ini juga telah digunakan
di semua kalangan kesehatan sebagai bahan baku masker. Bahan ini juga mudah
di dapat dan harganya tidak mahal. Produk Maticon dijual dalam bungkusan plastik
dengan desain tulisan yang menarik. 1 masker Maticon memiliki panjang 17,5 cm
dan lebar 9,5 cm..

2.2 Keunggulan Produk

Produk kami lebih unggul dari produk masker medis lainnya yang ada
dipasaran karena terdapat motif emoticon ceria yang akan membuat anak-anak
terhibur dan tidak takut terhadap dokter gigi yang menanganinya. Dapat
memotivasi anak-anak untuk rajin periksa ke dokter gigi. Terdapat banyak pilihan
warna sesuai dengan selera konsumen. Pemesanan yang mudah melalui media
sosial dan toko online, serta pengiriman yang cepat.

2.3 Peluang Pasar

Strenghtness (kekuatan)
1. Motif ceria pada masker untuk mengurangi kecemasan pada anak-anak.
2. Inovasi terbaru untuk motif masker medis.
Weakness (kelemahan)
1. Harga jual yang sedikit lebih tinggi dibandingkan masker lain.
Opportunity (peluang)
1. Kalangan mahasiswa klinik, dokter gigi, dan tenaga medis lainnya.
 4

2. Motif baru yang lebih ceria akan memberikan pembaharuan pada model
masker yang biasanya terlihat kurang menarik.
3. Pasien khususnya anak-anak akan berkurang kecemasannya terhadap dokter
gigi.
Threat (ancaman)
1. Bila perusahaan masker lainnya melakukan inovasi terbaru dengan harga yang
lebih murah
Commented [MTEP4]: TNR, 12, 1,15 spasi;

2. 4 Analisis Ekonomi Usaha Jelaskan salah satu/lebih teori ekonomi yang berhubungan
dengan produk/jasa kalian. Ex : Analisis SWOT
Dalam satu kali produksi kami membutuhkan waktu lima belas hari.Dibawah
ini adalah perkiraan perhitungan keuntungan yang akan didapatkan dalam satu kali
produksi

Pendapatan penjualan dalam satu kali produksi

No. Jenis Kemasan Kuantitas Harga Pendapatan
1 Kemasan Isi 10 180 Bungkus Rp20.000/bungkus Rp3.600.000

Variable cost dalam satu kali produksi

No
1 Kain Meltblown 1800 (17,5 x 10 cm) Rp300 Rp540.000

2 Kain Spunbon 1800 (17,5 x 10 cm) Rp350 Rp 630.000

3 ES Thermobonded Soft 1800 (17,5 x 10 cm) Rp300 Rp 540.000
4 Kemasan Plastik 180 buah Rp250 Rp 45.000
5 Kawat Plastik 1800 buah Rp250 Rp 450.000
6 Tali Karet 3 mm 1800 (20 cm) Rp250 Rp 450.000
SUB TOTAL (RP) Rp 2.655.000

Keuntungan dalam satu kali produksi

pendapatan – pengeluaran = Rp 3.600.000 – Rp 2.655.000 = Rp 945.000
 5

2.5 Contoh Gambar Desain Brand, Masker, dan Kemasan

a. Desain Nama Brand

b. Desain Masker

c. Desain Kemasan
 6

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat

Waktu pembuatan produk akan kami lakukan pada bulan September-Oktober
2019 bertempat di Surabaya. Pemasaran produk akan kami lakukan pada bulan
November 2019 dan seterusnya di Surabaya.
3.2 Alat dan Bahan
Alat Bahan
Lampu Ultra Violet (AMARA AS Kain Meltblown
UVC 10 W) Kain Spunbon
Mesin jahit Typical 6281 ES Thermobonded Soft
Gunting Kemasan Plastik
Alat press Kawat Plastik
Setrika Panasonic NI-317T Tali Karet 3 mm
3.3 Cara Kerja
1. Mencari dan mengumpulkan informasi melalui internet dan buku
2. Menganalisis pasar yang akan kami masuki dan mengidentifikasi
permasalahan yang sedang terjadi
3. Memutuskan usaha yang akan dilakukan dan mencari informasi berkaitan
dengan usaha yang akan dilakukan
4. Melakukan survey bahan dan alat untuk membuat produk maticon
5. Kain meltblown dibordir bermotif emoji
6. Tiga jenis kain dijahit dan dibentuk menjadi masker
7. Tali karet untuk maskernya dijahit
8. Jika masker sudah siap, masker dirapikan dengan setrika dan disterilisasi
menggunakan sinar Ultra Violet
9. Masukkan ke dalam kemasan plastik untuk kemudian dipasarkan
10. Menawarkan produk-produk kami secara langsung kepada mahasiswa dan
dosen Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga dan dokter gigi yang
berada di Surabaya dan sekitarnya
11. Melakukan promosi dengan menggunakan media sosial
 7

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang Rp 2.400.000,-
2 Bahan habis pakai Rp 3.350.000,-
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa Rp 750.000,-
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan,
Rp 1.600.000,-
lainnya sebutkan
Jumlah Rp 8.100.000,-

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Studi pustaka
2 Pembuatan
proposal
3 Perancangan
produk
4 Survei
5 Pembuatan dan Commented [MTEP5]: Berikan shading/filling pada kolom
pengemasan sesuai waktu yang direncanakan. Pelaksanaan Program
Minimal 3 bulan, maksimal 5 bulan. Kotak di blok hitam.
6 Pemasaran
7 Penjualan
8 Evaluasi +
pertanggungja
waban
 8

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping lengkap yang

Ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir Tebing Tinggi, 3 November 2000
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP
Baharudin Wiradika Harahap
Laki-Laki
S1 Pendidikan Dokter Gigi
021911133029
baharuddindika@gmail.com
082283865094

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 Pengabdian Masyarakat Anggota 28 September 2019

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.
Surabaya, 17 Oktober 2019
Ketua,

(Baharudin Wiradika Harahap) Commented [u6]: Nama lengkap

 9

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Azzahra Salsabila Adira Moelyanto
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM 021811133005
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 4 Agustus 2001
6 Alamat E-mail Adirasalsabila07@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 087856095177

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.
Surabaya, 17 Oktober 2019
Pengusul,

(Azzahra Salsabila Adira M.) Commented [u7]: Nama lengkap

 10

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Alfarabi Anhar
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Pendidikan Kedokteran Gigi
4 NIM 021911133055
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 10 November 2001
6 Alamat E-mail alfarabianhar10@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 085655470363

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 Pengabdian masyarakat Anggota 28 September 2019
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..……………………………………. Commented [JL8]: Di isi dengan jenis PKM yang akan
dibuat
Surabaya, 17 Oktober 2019
Pengusul,

(.......................................) Commented [u9]: Nama lengkap

 11

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Dimas Bayu Paramananda
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM 021911133090
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 25 Mei 2001
6 Alamat E-mail Dimasbayu2001@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 085697979410

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 Pengabdian Masyarakat Anggota 28 September 2019
2

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..……………………………………. Commented [JL10]: Di isi dengan jenis PKM yang akan
dibuat
Surabaya, 17 Oktober 2019
Pengusul,

(Dimas Bayu Paramananda) Commented [u11]: Nama lengkap

 12

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rashif Almas
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Pendidikan Dokter Gigi
4 NIM 021911133177
5 Tempat dan Tanggal Lahir Malang, 10 Maret 2001
6 Alamat E-mail Rashif Almas
7 Nomer Telepon/HP 08117575707

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 Pengabdian masyarakat Anggota 28 September 2019
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..……………………………………. Commented [JL12]: Di isi dengan jenis PKM yang akan
dibuat
Surabaya, 17 Oktober 2019
Pengusul,

(.......................................) Commented [u13]: Nama lengkap

 13

Lampiran Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) Dr. Intan Nirwana, drg., M.Kes.

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Kedokteran Gigi
4 NIDN 0030045702
5 Tempat dan Tanggal Lahir Solo, 30 April 1957
6 Alamat E-mail intannirwana@ymail.com
7 Nomer Telepon/HP 031-5934905 / 08123244881
B. Riwayat Pendidikan

Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor

Nama Institusi Universitas Airlangga Universitas Airlangga Universitas Airlangga
Jurusan/Prodi Kedokteran Gigi Ilmu Kesehatan Gigi Ilmu Kedokteran
Tahun Lulus 1982 1995 2012

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
C.2. Penelitian
Penyandang
No Judul Penelitian Tahun
Dana
1
2
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
Judul Pengabdian kepada
No Penyandan Dana Tahun
Masyarakat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..……………………………………. Commented [JL14]: Di isi dengan jenis PKM yang akan
dibuat
Surabaya, 17 Oktober 2019
Dosen Pendamping

(.......................................)
 14

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Utama dan Penunjang

Harga Satuan
Material Volume Nilai (RP)
(RP)
1 buah Rp 250.000 Rp 250.000
Lampu Ultra Violet
(AMARA AS UVC 10 W)
Mesin Jahit Typical 6281 1 buah Rp 1.665.000 Rp 1.665.000
Gunting 5 buah Rp 7000 Rp 35.000
Alat Press 1 buah Rp 300.000 Rp 300.000
Setrika Panasonic NI-317T 1 buah Rp 150.000 Rp 150.000
SUB TOTAL (Rp) Rp 2.400.000

2. Bahan Habis Volume Harga Satuan Nilai (RP)

(RP)
Kain meltblown 2000 buah Rp 300 Rp 600.000
Kain spunbon 2000 buah Rp 350 Rp 700.000
ES Thermobonded soft 2000 buah Rp 300 Rp 600.000
Kemasan Plastik 400 buah Rp 250 Rp 100.000
Kawat Plastik 2000 buah Rp 250 Rp 500.000
Tali Karet 3 mm 2000 buah Rp 250 Rp 500.000
Kertas 2 rim Rp 75.000 Rp 150.000
Tinta 4 buah Rp 50.000 Rp 200.000
SUB TOTAL (Rp) Rp 3.350.000
3. Perjalanan Volume Harga Satuan Nilai (RP)
(RP)
Survey barang, kendaraan 4 Rp 50.000 Rp 200.000
dan bahan bakar
Survey jasa, Kendaraan dan 3 Rp 50.000 Rp 150.000
bahan bakar
Penjualan/pengiriman 20 Rp 20.000 Rp 400.000
SUB TOTAL (Rp) Rp 750.000
4. Lain-lain Harga Satuan
Volume Nilai (RP)
(RP)
Printer Canon mg 2570 1 Rp 1.000.000 Rp 1.000.000
Endorse Instagram 4 Rp 150.000 Rp 600.000
SUB TOTAL (Rp) Rp 1.600.000
Total Keseluruhan Rp8.100.000
 15

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang Uraian
No. Nama / NIM Waktu
Studi Ilmu Tugas
(jam/minggu)
Pendidikan
Azzahra Salsabila Adira Kedokteran
1. Dokter 14 Pemasaran
Gigi
M./021811133005 Gigi
Pendidikan
Baharudin Wiradika Kedokteran
2. Dokter 21 Produksi
Harahap/021911133029 Gigi
Gigi
Pendidikan
Kedokteran Manajemen
Dimas Bayu Dokter 28
3. Gigi Usaha
Paramananda/021911133090 Gigi
Pendidikan
Kedokteran
4. Rashif Dokter 21 Produksi
Gigi
Almas/021911133177 Gigi
Alfarabi Pendidikan 14 Pemasaran
Kedokteran
5. Anhar/021911133055 Dokter
Gigi
Gigi
 16

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031)
5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Baharudin Wiradika Harahap
NIM : 021911133029
Program Studi : S1 Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteran Gigi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K dengan

judul………………………….. yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah
asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, 17 Oktober 2019

Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Dekan 1
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga Commented [JL15]: Bila Wadek 1 tidak di tempat boleh
meminta ttd wadek 2/Pembantu dekan atau ketua
jurusan/departemen/program studi/pembimbing unit
Materai 6.000 kegiatan mahasiswa

(Prof. Dr. Anita Yuliati., drg., M.Kes.) (Baharudin Wiradika Harahap)

NIP. 195807091985032001 NIM. 021911133029