PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WENANG
Alamat :Kelurahan Teling Bawah Lingkungan VI No. 16 Manado
Email : puskesmas.wenang@gmail.com

LAPORAN GHPR PUSKESMAS WENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Wenang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa dari
hasil pemeriksaan penderita yang datang di Puskesmas Wenang pada tanggal :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat KTP :
No KTP/KK/ KIS :
No Hp Pasien / Keluarga :
Tanggal Gigitan :
Lokasi Gigitan (harus Jelas) :
Keadaan Luka :
Jenis HPR Yang Mengigit :
Nama Pemilik HPR :
No HpPemilik HPR :
Alamat Lengkap Pemilik HPR :
Status HPR :
Status Vaksinasi HPR :
Tindakan Yang Telah Dilakukan :
Terapi Obat :
Terapi Var : H0 : TanganKa-Ki :
: H7 : TanganKa :
: H21 : Tangan Ki :

Petugas Pemeriksa
Dokter Puskesmas Wenang

…………………………..