TENTANG
b. b a h w a m e n i n d a k l a n j u t i p a s a l 1 6 P e r a t u r a n M e n t e r i
Kelautan dan Perikanan Nomor 17T a h u n 2013 tentang
Perizinan R e k l a m a s i d i W i l a y a h Pesisir d a n P u l a u - P u l a u
Kecil sebagaimana telah d i u b a h dengan P e r a t u r a n Menteri
Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia Nomor 2 8
T a h u n 2014 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kelautan dan Perikanan Nomor 17T a h u n 2013 Tentang
Perizinan R e k l a m a s i d i W i l a y a h Pesisir d a n P u l a u - P u l a u
Kecil perlu m e n e t a p k a n T a t a Cara Penerbitan Perizinan
R e k l a m a s i di W i l a y a h Pesisir d a n P u l a u - P u l a u Kecil;
c. b a h w a b e r d a s a r k a n U n d a n g - U n d a n g N o m o r 2 3 T a h u n
2014 tentang Pemerintahan Daerah, Pemerintah Provinsi
berwenang menyelenggarakan urusan pemerintahan
bidamg kelautan;
d. b a h w a b e r d a s a r k a n p e r t i m b a n g a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d
p a d a h u r u f a , h u r u f b d a n h u m f c, p e r l u m e n e t a p k a n
Peraturan G u b e m u r tentang Tata Cara Pemberian Izin
R e k l a m a s i d i W i l a y a h Pesisir d a n P u l a u - P u l a u Kecil;
Mengingat : 1. U n d a n g - U n d a n g Nomor 25 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran Negara
Republik Indonesia T a h u n 2002 Nomor 111, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4237);
5. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 2 T a h u n 2 0 1 4 t e n t a n g K e l a u t a n
(Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2014 Nomor
294, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5603);
6. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 6 4 T a h u n 2 0 1 0 t e n t a n g
Mitigasi B e n c a n a di W i l a y a h Pesisir d a n P u l a u - P u l a u Kecil
(Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2010 Nomor
101, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5151);
7. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 2 7 T a h u n 2 0 1 2 t e n t a n g I z i n
Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n
2012 Nomor 48, T a m b a h a n Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5285);
8. P e r a t u r a n Presiden N o m o r 122 T a h u n 2 0 1 2 t e n t a n g
R e k l a m a s i di W i l a y a h Pesisir d a n P u l a u - P u l a u Kecil
(Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2012
N o m o r 141);
9. K e p u t u s a n Presiden N o m o r 6 0 / P T a h u n 2 0 1 6 t e n t a n g
Pengesahan Pemberhentian Wakil G u b e m u r Kepulauan
Riau Masa Jabatan Tahun sebelumnya 2016-2021 dan
Pengesahan Pengangkatan Gubernur Kepulauan Riau Sisa
Masa Jabatan Tahun Lalu 2016-2021;
12. P e r a t u r a n D a e r a h Provinsi K e p u l a u a n R i a u N o m o r 7
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunem
Perangkat Daerah Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran
D a e r a h P r o v i n s i K e p u l a u a n R i a u T a h u n 2 0 1 6 N o m o r 7,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan Riau
N o m o r 41);
13. P e r a t u r a n D a e r a h Provinsi K e p u l a u a n R i a u N o m o r 1
Tahun 2017 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah
Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran Daerah Provinsi
Kepulauan Riau Tahun 2017 Nomor 1, Tambahan
L e m b a r a n D a e r a h Provinsi K e p u l a u a n R i a u N o m o r 43);
14. P e r a t u r a n G u b e m u r K e p u l a u a n R i a u N o m o r 6 0 T a h u n
2016 tentang Kedudukan S u s u n a n Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta tata kerja Perangkat Daerah (Berita Daerah
Provinsi Kepulauan Riau T a h u n 2016 Nomor 374);
MEMUTUSKAN :
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
16. K e b e r l a n j u t a n a d a l a h p r i n s i p b a h w a kegiatan p e m a n f a a t a n s u m b e r d a y a
pada masa kini tidak mengakibatkan kehilangan k e m a m p u a n sumber
daya u n t u k p e m e n u h a n k e b u t u h a n pada masa datang.
23. Usaha kelautan dan perikanan adalah kegiatan produksi dan/atau jasa
yang mendayagunakan sumber daya kelautan dan perikanan dengan
tujuan untuk mendapatkan keuntungan.
24. W i l a y a h Pesisir adalah daerah peralihan a n t a r a ekosistem darat d a n l a u t
yang dipengaruhi oleh perubahan di darat dan laut.
32. Izin lokasi sumber material reklamasi adalah izin yang menerangkan
t e m p a t asal material y a n g dapat d i p e r g u n a k a n bagi kegiatan r e k l a m a s i
BAB II
J E N I S PERIZINAN
Pasal 2
(2) I z i n L o k a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h u r u f a t e r d i r i a t a s :
a. Izin Lokasi Reklamasi; dan
b. Izin Lokasi Sumber Material Reklamasi.
(3) Pengurusan Izin Lokasi Reklamasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a melalui Dinas Kelautan dan Perikanan.
(3) Reklamasi tidak dapat dilakukan pada kawasan konservasi dan alur laut.
BAB I I I
KEWENANGAN DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 5
(1) Izin Lokasi Reklamasi dengan luasan diatas 2 5(dua p u l u h lima) hektar
harus mendapatkan rekomendasi dari Menteri.
(2) Izin Pelaksanaan Reklamasi dengan luasan diatas 500 (lima ratus) hektar
harus mendapatkan rekomendasi dari Menteri.
(3) R e k o m e n d a s i M e n t e r i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1), d i t e r b i t k a n
dengan mempertimbangkan:
a. kesesuaian lokasi dengan RZWP-3-K d a n / atau R T R W provinsi,
kabupaten/kota yang sudah mengalokasikan ruang u n t u k reklamasi;
b. k o n d i s i ekosistem pesisir;
c. akses publik; dan
d. keberlanjutan kehidupan dan penghidupan masyarakat.
(4) R e k o m e n d a s i M e n t e r i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2), d i t e r b i t k a n
dengan mempertimbangkan:
a. kajian dampak lingkungan sesuai Amdal;
b. k o n d i s i ekosistem pesisir;
c. akses publik;
d. penataan ruang kawasan reklamasi; dan
e. keberlanjutan kehidupan dan penghidupan masyarakat.
(5) P e r m o h o n a n r e k o m e n d a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d i a j u k a n
oleh G u b e m u r kepada Menteri disertai dengan persyaratan:
a. surat keterangan lokasi reklamasi dan lokasi sumber material dari
gubemur;
b. peta lokasi reklamasi d a n lokasi sumber material dengan skala 1 :
1 . 0 0 0 d e n g a n s i s t e m k o o r d i n a t l i n t a n g (longitute) d a n b u j u r {latitute)
pada lembar peta; d a n
c. proposal perencanaan reklamasi.
(6) P e r m o h o n a n r e k o m e n d a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) d i a j u k a n
oleh G u b e m u r kepada Menteri disertai dengan persyaratan:
a. surat keterangan lokasi reklamasi dan lokasi sumber material dari
Gubemur;
b. rencana induk;
c. studi kelayakan; dan
d. rancangan detail.
Pasal 8
BAB IV
PERSYARATAN DAN TATA CARA PENERBITAN IZIN
Bagian Kesatu
Izin Lokasi Reklamasi
Pasal 9
(3) P e r s y a r a t a n t e k n i s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1), b e m p a :
a. bukti kesesuaian lokasi reklamasi dengan RZWP-3-K dan/atau R T R W
dari instansi yang berwenang;
b. peta l o k a s i r e k l a m a s i d e n g a n s k a l a 1 : 1.000 d e n g a n s i s t e m k o o r d i n a t
l i n t a n g {longitute) d a n b u j u r {latitute) p a d a l e m b a r p e t a ;
c. peta lokasi sumber material reklamasi dengan skala 1 : 10.000
d e n g a n s i s t e m k o o r d i n a t l i n t a n g {longitute) d a n b u j u r {latitute) p a d a
lembar peta;
d. proposal reklamasi;
e. S u r a t K e t e r a n g a n d a r i B u p a t i / W a l i k o t a t e n t a n g k e s e s u a i a n Lx)kasi,
Bupati/Walikota paling l a m a 7 (tujuh) hari kerja menerbitkan surat
keterangan sejak diterimanya p e r m o h o n a n , apabila d a l a m j a n g k a
w a k t u tersebut diatas tidak mengeluarkan surat keterangan m a k a
Bupati/Walikota dianggap menyetujui kesesuaian lokasi; dan
f. Rekomendasi dari Menteri u n t u k izin lokasi reklamasi dengan luasan
diatas 25 (dua p u l u h lima) hektar.
Pasal 10
(1) P r o p o s a l r e k l a m a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 9 a y a t (3) h u r u f d
terdiri dari:
a. latar belakang;
b. tujuan reklamasi;
c. pertimbangan penentuan lokasi yang m e m u a t aspek teknis, aspek
lingkungan, d a n aspek sosial ekonomi;
d. rencana pengambilan sumber material reklamasi sekurang-
kurangnya memuat metode pengambilan dan pengangkutan material,
volume, dan jenis material;
e. rencana pemanfaatan lahan reklamasi;
f. gambaran u m u m pelaksanaan reklamasi; dan
g. jadwal rencana pelaksanaan kerja.
(2) Ketentuan tentang penyusunan proposal reklamasi sebagaimana
d i m a k s u d p a d a a y a t (1) m e n g a c u k e p a d a P e r a t u r a n P e r u n d a n g - u n d a n g a n .
Pasal 11
(1) Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 0 ,
dilakukan pemeriksaan lapangan guna memverifikasi kebenaran
dokumen yang diajukan.
(4) P e n o l a k a n p e r m o h o n a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (3) d i b e r i k a n
secara tertulis disertai alasan penolakan.
(5) A p a b i l a s e t e l a h j a n g k a w a k t u s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (3)
G u b e m u r a t a u pejabat yang d i t u n j u k tidak m e m b e r i k a n persetujuan a t a u
penolakan, m a k a permohonan izin dianggap disetujui d a n wajib
m e n g e l u a r k a n izin.
(6) I z i n L o k a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a P a s a l 2 a y a t (2) h u m f a d i b e r i k a n
u n t u k j a n g k a w a k t u 2 (dua) t a h u n d a n d a p a t d i p e r p a n j a n g p a l i n g l a m a 2
(dua) t a h u n .
(7) Izin lokasi reklamasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 tidak dapat
dipindab tangankan.
(8) Penerbitan Izin Lokasi dikenakan pungutan Izin Lokasi Reklamasi sesuai
dengan ketentuan peraturan Daerab.
(9) Format Izin Lokasi reklamasi dan izin pelaksanaan reklamasi disebutkan
dalam Lampiran Peraturan ini.
Bagian Kedua
Izin Pelaksanaan Reklamasi
Pasal 12
(2) P e r s y a r a t a n a d m i n i s t r a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) u n t u k :
a. P e m e r i n t a h d a n p e m e r i n t a h d a e r a h berupa surat keterangan
penanggung jawab kegiatan.
b. o r a n g p e r s e o r a n g a n b e r u p a :
1. s u r a t k e t e r a n g a n p e n a n g g u n g j a w a b k e g i a t a n ;
2. fotokopi KTP; d a n
3. fotokopi N P W P .
c. b a d a n h u k u m b e r u p a :
1. s u r a t k e t e r a n g a n p e n a n g g u n g j a w a b k e g i a t a n ;
2. fotokopi akte p e n d i r i a n p e r u s a h a a n d e n g a n m e n u n j u k k a n aslinya;
3. fotokopi SIUP; d a n
4. f o t o k o p i N P W P .
(3) P e r s y a r a t a n t e k n i s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1), b e r u p a :
a. f o t o k o p i I z i n L o k a s i R e k l a m a s i ;
b. f o t o c o p y I z i n L o k a s i S u m b e r M a t e r i a l R e k l a m a s i ;
c. f o t o k o p i I z i n L i n g k u n g a n u n t u k l o k a s i p e l a k s a n a a n r e k l a m a s i y a n g
dikeluarkan oleb lembaga/instansi yang berwenang;
d. r e n c a n a induk lokasi reklamasi yang mencantumkan alokasi
sempadan pantai sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
e. s t u d i k e l a y a k a n ;
f. d o k u m e n r a n c a n g a n detail reklamasi yang dilengkapi dengan
perbitungan d a n gambar konstruksi, d a n gambar rencana
infrastruktur;
g. m e t o d e p e l a k s a n a a n d a n j a d w a l p e l a k s a n a a n r e k l a m a s i ;
b. b u k t i k e p e m i l i k a n d a n / a t a u p e n g u a s a a n lahan apabila lokasi
reklamasi berbimpitan dengan daratan;
i. surat pemyataan kesanggupan u n t u k menjaga d a n menjamin
keberlanjutan kehidupan dan penghidupan masyarakat;
j. surat perjanjian antara Pemobon dan Pibak Pemasok Material yang
dilegalisir oleb Notaris dilengkapi fotokopi S u r a t Izin P e r t a m b a n g a n
Daerah dan fotokopi Izin Lingkungan u n t u k lokasi sumber material
yang d i k e l u a r k a n oleb lembaga/instansi yang berwenang;
k. Surat rekomendasi dari Kementerian Kelautan dan Perikanan untuk
Izin Pelaksanaan Reklamasi di atas 500 (lima ratus) hektar.
Pasal 13
(4) P e n o l a k a n p e r m o h o n a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (3) d i b e r i k a n
secara tertulis disertai alasan penolakan.
(6) I z i n P e l a k s a n a a n R e k l a m a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a P a s a l 2 a y a t (1)
h u r u f b d i b e r i k a n u n t u k j a n g k a w a k t u 5 (lima) t a h u n d a n dapat
diperpanjang paling l a m a 5 (lima) t a h u n .
BAB V
PERUBAHAN, PERPANJANGAN DAN PENGGANTIAN
IZIN LOKASI DAN IZIN PELAKSANAAN REKLAMASI
Bagian Kesatu
Izin Lokasi Reklamasi
Paragraf 1
Perubahan
Pasal 14
(2) P e r l u a s a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) m e r u p a k a n s a t u
kesatuan dari lokasi awal dan hanya dapat dilakukan paling banyak 2 0 %
(dua p u l u h persen) dari l u a s a n awal.
Pasal 15
(2) P e r l u a s a n l o k a s i r e k l a m a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d i a j u k a n
kepada Gubernur dengan mengajukan permohonan perubahan Izin
Lokasi Reklamasi.
Pasal 16
(4) Izin Lokasi Reklamasi awal dikembalikan kepada G u b e m u r pada saat Izin
Lokasi Reklamasi perubahan diterbitkan.
Paragraf 2
Perpanjangan
Pasal 17
Pasal 18
(2) I z i n L o k a s i R e k l a m a s i p e r p a n j a n g a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1)
b e r l a k u p a l i n g l a m a 2 (dua) t a h u n sejak b e r a k h i m y a m a s a b e r l a k u I z i n
Lokasi Reklamasi awal.
(3) Apabila m a s a berlaku Izin Lokasi Reklamasi berakbir dan tidak dilakukan
perpanjangan, ketentuan perpanjangan izin diberlakukan sama dengan
penerbitan Izin Lokasi Reklamasi baru.
Paragraf 3
Penggantian
Pasal 19
Bagian Kedua
Izin Pelaksanaan Reklamasi
Paragraf 1
Perubahan
Pasal 20
(1) Setiap perubahan pelaksanaan reklamasi wajib mendapat persetujuan
Gubemur.
(2) P e m b a b a n p e l a k s a n a a n r e k l a m a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1),
dapat disebabkan karena perubahan:
a. I z i n L o k a s i R e k l a m a s i ;
b. I z i n L o k a s i S u m b e r M a t e r i a l R e k l a m a s i
c. r e n c a n a i n d u k ;
d. I z i n L i n g k u n g a n ; d a n
e. r a n c a n g a n d e t a i l .
Pasal 2 1
(2) P e r u b a h a n p e l a k s a n a a n r e k l a m a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1)
diajukan kepada G u b e m u r dengan mengajukan permohonan perubahan
Izin Pelaksanaan Reklamasi.
Pasal 22
(1) P e r p a n j a n g a n I z i n P e l a k s a n a a n R e k l a m a s i d a p a t d i a j u k a n 3 (tiga) b u l a n
sebelum m a s a berlaku Izin Pelaksanaan Reklamasi berakbir.
Pasal 24
Paragraf 3
Penggantian
Pasal 25
BAB V I
PELAKSANAAN REKLAMASI
Bagian Kesatu
Ketentuan Umum
Pasal 26
Bagian Kedua
Akses Masyarakat
Pasal 27
(4) A k s e s y a n g t e l a h d i t e t a p k a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (3) h a r u s
tetap dipertabankan d a n tidak dapat dialibfungsikan.
Bagian Ketiga
Mempertabankan Mata Pencaharian
Pasal 28
Bagian Keempat
Kompensasi /Ganti Kerugian
Pasal 29
(3) G a n t i k e r u g i a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) h u r u f a d i b e r i k a n
kepada masyarakat yang kehilangan:
a. t a n a h d a n b a n g u n a n d a n tidak bersedia u n t u k direlokasi; d a n / a t a u
b. m a t a pencaharian selain sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 28 ayat
(1) y a n g b e r a d a d i l o k a s i r e k l a m a s i .
(4) P e r b a i k a n l i n g k u n g a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) h u r u f b ,
d i l a k u k a n u n t u k ekosistem pesisir d a n p u l a u - p u l a u kecil y a n g r u s a k
berdasarkan basil kajian lingkungan.
(5) P e r b a i k a n l i n g k u n g a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (4) d i l a k u k a n
melalui rebabilitasi ekosistem di lokasi reklamasi.
Bagian Kelima
Relokasi Permukiman
Pasal 30
P e l a k s a n a a n r e l o k a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) d i l a k u k a n
dengan mangacu kepada kerangka kebijakan p e r m u k i m a n kembali yang
disusun oleb Pemerintah/Pemerintah daerab.
Bagian Keenam
Pemberdayaan Masyarakat
Pasal 3 1
Bagian Ketujuh
Tata Cara Pelaksanaan Keberlanjutan Kehidupan
dan Penghidupan Masyarakat
Pasal 32
(3) P e l a k s a n a a n k e g i a t a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (2) d i t u a n g k a n
dalam berita acara yang ditandatangani oleb pemegang izin pelaksanaan
reklamasi dan perwakilan masyarakat dengan supervisi Dinas.
Bagian Kedelapan
Teknik Reklamasi
Pasal 33
Pasal 34
Pasal 35
P e n g e r i n g a n l a b a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 3 4 a y a t (1) b u r u f b
d i l a k u k a n dengan cara:
a. pembangunan tanggul kedap air mengelilingi daerab yang a k a n
direklamasi;
b. p e m o m p a a n air dilaksanakan pada laban ysmg a k a n direklamasi;
c. perbaikan tanab dasar melalui p e n i m b u n a n dan pemadatan tanab; dan
d. pembuatan jaringan drainase dan / atau pompanisasi melingkari laban
reklamasi.
Pasal 36
D r a i n a s e s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 3 4 a y a t (1) b u r u f c d i l a k u k a n
dengan cara m e m b u a t sistem pengaliran air dengan atau tanpa pintu-pintu
pengatur d a n elevasi m u k a t a n a b m a s i b lebib tinggi dari elevasi m u k a air laut.
BAB V I I
MONITORING EVALUASI DAN PELAPORAN
Pasal 3 7
Pasal 38
Pasal 39
(4) B e r d a s a r k a n b a s i l a n a l i s i s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (3), a p a b i l a
terdapat ketidaksesuaian dalam pelaksanaan reklamasi, G u b e m u r dapat
membatalkan Izin Pelaksanaan Reklamasi.
BAB V I I I
PENGAWASAN
Pasal 40
(2) P e n g a w a s a n i z i n l o k a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1), t e r m a s u k
izin lokasi s u m b e r material r e k l a m a s i y a n g berasal dari perairan pesisir
d a n p u l a u - p u l a u kecil.
(3) P e n g a w a s a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t (1) d i l a k u k a n o l e b p e j a b a t
tertentu y a n g berwenang di bidang pengelolaan wilayab pesisir d a n p u l a u -
p u l a u kecil sesuai dengan sifat pekerjaannya d a n diberikan w e w e n a n g
kepolisian k b u s u s (Polsus PWP-3-K).
BAB I X
SANKSI ADMINISTRATIF
Pasal 4 1
BAB X
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 42
Ditetapkan d i Tanjungpinang.
pada tanggal
Diundangkan di Tanjungpinang
pada tanggal
S E K R E T A R I S DAERAH
PROVINSI KEPULAUAN RIAU,
NOMOR
A. IDENTITAS PEMOHON
1. N a m a B a d a n U s a h a :
2. A l a m a t :
3. N o m o r P o k o k W a j i b Pajak :
4. B i d a n g U s a b a :
B. IDENTITAS PEMOHON
1. L o k a s i
Desa/Keluraban :
Kecamatan
Kabupaten :
2. K o o r d i n a t L o k a s i :
3. L u a s a n R e k l a m a s i
4. R e n c a n a P e r u n t u k a n :
D. MASA B E R L A K U : s/d
Diterbitkan di
pada tanggal
NAMA
Catatan :
Apabila ada data d a n / a t a u informasi d a n / a t a u d o k u m e n p e n d u k u n g penerbitan izin lokasi i n i
t e m y a t a dikemudian hari terbukti tidak benar/tidak s a h yang dinyatakan oleh instansi
berwenang, m a k a izin ini a k a n dicabut.
GUBERNUR KEPULAUAN RIAU
NOMOR
A. IDENTITAS PEMOHON
1. I n s t a n s i / U n i t K e r j a
2. A l a m a t
3. No. Telp/Fax
B. IDENTITAS PEMOHON
1. L o k a s i
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
2. K o o r d i n a t L o k a s i :
3. L u a s a n R e k l a m a s i
4. R e n c a n a P e r u n t u k a n :
D. MASA B E R L A K U : s/d
Diterbitkan di
pada tanggal
NAMA
Catatan :
Apabila ada data d a n / a t a u informasi d a n / a t a u d o k u m e n p e n d u k u n g penerbitan izin i n i t e m y a t a
dikemudian hari terbukti tidak benar/tidak sah yang dinyatakan oleh instansi berwenang, m a k a
izin ini a k a n dicabut.
Lampiran: Peraturan Gubemur Kepulauan Riau
Nomor : Tabun 2017
Tanggal :
NOMOR
A. IDENTITAS PEMOHON
1. I n s t a n s i / U n i t K e r j a
2. A l a m a t
3. No. T e l p / F a x
B. IDENTITAS PEMOHON
1. L o k a s i
Desa/Keluraban :
Kecamatan :
Kabupaten :
2. Koordinat Lokasi :
3. Status Hak Tanab :
4. Luasan Reklamasi
5. Rencana Peruntukan :
C. MASA B E R L A K U : s/d
Diterbitkan di
pada tanggal
NAMA
Catatan :
Apabila ada data d a n / a t a u informasi d a n / a t a u d o k u m e n p e n d u k u n g penerbitan izin i n i t e m y a t a
dikemudian hari terbukti tidak benar/tidak sah yang dinyatakan oleh instansi berwenang, m a k a
izin ini a k a n dicabut.
GUBERNUR KEPULAUAN RIAU
NO :
A. IDENTITAS PEMOHON
1. N a m a
2. A l a m a t
3. N o m o r K T P
B. IDENTITAS PEMOHON
1. L o k a s i
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
Kabupaten :
2. Koordinat Lokasi :
3. Status Hak Tanab :
4. Luasan Reklamasi
5. Rencana Peruntukan
C. MASA B E R L A K U : s/d
Diterbitkan di
pada tanggal
NAMA
Catatan :
Apabila ada data d a n / a t a u informasi d a n / a t a u d o k u m e n p e n d u k u n g penerbitan izin i n i t e m y a t a
dikemudian hari terbukti tidak benar/tidak sah yang dinyatakan oleh instansi berwenang, m a k a
izin ini a k a n dicabut.
GUBERNUR KEPULAUAN RIAU
NOMOR
A. IDENTITAS PEMOHON
1. N a m a B a d a n U s a h a :
2. A l a m a t :
3. N o m o r P o k o k W a j i b Pajak :
(NPWP)
4. B i d a n g U s a b a :
B. IDENTITAS PEMOHON
1. L o k a s i
Desa/Keluraban :
Kecamatan :
Kabupaten :
2. Koordinat Lokasi :
3. Status Hak Tanab :
4. Luasan Reklamasi
5. Rencana Peruntukan :
C. MASA B E R L A K U : s/d
Diterbitkan di
pada tanggal
NAMA
Catatan :
Apabila ada data d a n / a t a u informasi d a n / a t a u d o k u m e n p e n d u k u n g penerbitan izin i n i ternyata
dikemudian hari terbukti tidak benar/tidak sah yang dinyatakan oleh instansi berwenang, m a k a
izin i n i a k a n dicabut.
GUBERNUR KEPULAUAN RIAU
IZIN L O K A S I REKLAMASI
(ORANG PERORANGAN)
NOMOR
A. IDENTITAS PEMOHON
1. N a m a :
2. A l a m a t :
3. N o m o r K T P
B. IDENTITAS PEMOHON
1. L o k a s i
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
2. Koordinat Lokasi :
3. L u a s a n R e k l a m a s i
4. R e n c a n a P e r u n t u k a n :
D. MASA B E R L A K U : s/d
Diterbitkan di
pada tanggal
NAMA
Catatan :
Apabila ada data d a n / a t a u infonnasi d a n / a t a u d o k u m e n p e n d u k u n g penerbitan izin lokasi i n i
ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar/tidak s a hyang dinyatakan oleh instansi
berwenang, m a k a izin i n i a k a n dicabut.
RIAU,