1.

IDENTITAS PASIEN

Nama/Nama panggilan : an. H

Tempat tgl lahir/usia : 1-12-2016/2th tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : islam

Pendidikan :-

Alamat : Alue Perman

Tgl masuk : 30-4-2018 (jam 14.00)

Tgl pengkajian : 30-4-2018

Diagnosa medik : post op hidrosefalus dengan VP shunt

Rencana terapi :

A. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : tn. r

b. U s i a : 56tahun

c. Pendidikan : SD

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : petani

e. A g a m a : islam
 f. Alamat : alue perman

2. Ibu

a. N a m a : ny. h

b. U s i a : 45tahun

c. Pendidikan :-

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT

e. Agama : islam

f. Alamat : alue perman

2. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan demam, perut kembung dan

seperti kesakitan dan pasien seperti penurunan kesadaran. Pasien juga mengalami luka

dekubitus di bagian tulang ekor

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,

penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2,

gangguan aliran arteri dan vena

2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injury

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

 ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TTV

cerebral Selama 2x24 jam 2. Monitor AGD, ukuran

tidak efektif b/d ketidakefektifan perfusi pupil, ketajaman,

gangguan jaringan cerebral teratasi kesimetrisan dan reaksi

afinitas Hb oksigen, dengan kriteria hasil: 3. Monitor adanya diplopia,

penurunan  Tekanan systole dan pandangan

konsentrasi Hb, diastole dalam 4. kabur, nyeri kepala

Hipervolemia, rentang yang 5. Monitor level

Hipoventilasi, diharapkan kebingungan dan orientasi

gangguan transport  Tidak ada 6. Monitor tonus otot

O2, ortostatikhipertensi pergerakan

gangguan aliran  Komunikasi jelas 7. Monitor tekanan

arteri dan  Menunjukkan intrkranial dan respon

vena konsentrasi dan nerologis

orientasi 8. Catat perubahan pasien

 Pupil seimbang dan dalam merespon stimulus

reaktif 9. Monitor status cairan

 Bebas dari aktivitas 10. Pertahankan parameter

kejang hemodinamik

11. Tinggikan kepala 0-45o

tergantung pada konsisi

 pasien dan order medis

2 Nyeri akut Setelah dilakukan tinfakan 1. Lakukan pengkajian nyeri

berhubungan keperawatan selama 2x24 secara komprehensif

dengan: jam Pasien tidak mengalami termasuk lokasi,

Agen injury nyeri, dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,

 Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan

nyeri (tahu penyebab faktor presipitasi

nyeri, 2. Observasi reaksi

 mampu nonverbal dari

menggunakan tehnik ketidaknyamanan

nonfarmakologi 3. Bantu pasien dan keluarga

untuk mengurangi untuk mencari dan

nyeri, mencari menemukan dukungan

bantuan) 4. Kontrol lingkungan yang

 Melaporkan bahwa dapat mempengaruhi nyeri

nyeri berkurang seperti suhu ruangan,

dengan pencahayaan dan

menggunakan kebisingan

manajemen nyeri 5. Kurangi faktor presipitasi

 Mampu mengenali nyeri

nyeri (skala, 6. Kaji tipe dan sumber

intensitas, frekuensi nyeri untuk menentukan

dan tanda nyeri) intervensi

  Menyatakan rasa 7. Ajarkan tentang teknik

nyaman setelah nyeri non farmakologi: napas

berkurang dala, relaksasi, distraksi,

 Tanda vital dalam kompres hangat/ dingin

rentang normal 8. Berikan analgetik untuk

 Tidak mengalami mengurangi nyeri

gangguan tidur 9. Tingkatkan istirahat

10. Berikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab

nyeri, berapa lama nyeri

akan berkurang dan

antisipasi

ketidaknyamanan dari

prosedur

11. Monitor vital sign

sebelum dan sesudah

pemberian analgesik

pertama kali

3 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk

kulit keperawatan selama 2x24 menggunakan pakaian
berhubungan dengan jam kerusakan integritas yang longgar
immobilisasi fisik kulit pasien teratasi dengan
2. Hindari kerutan pada
kriteria hasil:
tempat tidur
 Integritas kulit yang 3. Jaga kebersihan kulit agar

baik bisa tetap bersih dan kering

dipertahankan
4. Mobilisasi pasien (ubah
(sensasi, elastisitas,
posisi pasien) setiap dua
temperatur, hidrasi,
jam sekali
pigmentasi)
5. Monitor kulit akan adanya
 Tidak ada luka/lesi
kemerahan
pada kulit
6. Oleskan lotion atau
 Perfusi jaringan baik
minyak/baby oil pada
 Menunjukkan
derah yang tertekan
pemahaman dalam
7. Monitor aktivitas dan
proses perbaikan
mobilisasi pasien
kulit dan mencegah

terjadinya sedera 8. Monitor status nutrisi

berulang pasien

 Mampu melindungi 9. Memandikan pasien

kulit dan dengan sabun dan air

mempertahankan Hangat

kelembaban kulit 10. Kaji lingkungan dan

dan perawatan alami peralatan yang

 Menunjukkan menyebabkan tekanan

terjadinya proses 11. Observasi luka : lokasi,

penyembuhan luka dimensi, kedalaman luka,
 karakteristik,warna cairan,

granulasi, jaringan

nekrotik, tandatanda

infeksi lokal, formasi

traktus

12. Ajarkan pada keluarga

tentang luka dan

perawatan luka

13. Kolaborasi ahli gizi

pemberian diet TKTP,

vitamin

14. Cegah kontaminasi feses

dan urin Lakukan tehnik

perawatan luka dengan

steril

15. Berikan posisi yang

mengurangi tekanan pada

luka
 4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DX NIC IMPLEMENTASI
1 Perfusi 1. Monitor TTV

jaringan 2. Monitor AGD, ukuran

cerebral pupil, ketajaman,

tidak efektif kesimetrisan dan reaksi

b/d gangguan 3. Monitor adanya diplopia,

afinitas Hb pandangan kabur, nyeri

oksigen, kepala

penurunan 4. Monitor level kebingungan

konsentrasi dan orientasi

Hb, 5. Monitor tonus otot

Hipervolemia, pergerakan

Hipoventilasi, 6. Monitor tekanan intrkranial

gangguan dan respon nerologis

transport O2, 7. Catat perubahan pasien

gangguan dalam merespon stimulus

aliran arteri 8. Monitor status cairan

dan 9. Pertahankan parameter

vena hemodinamik

10. Tinggikan kepala 0-45o

tergantung pada konsisi

pasien dan order medis

2 Nyeri akut 1. Lakukan pengkajian nyeri

berhubungan secara komprehensif

dengan: termasuk lokasi,

Agen injury karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi

2. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Bantu pasien dan keluarga

untuk mencari dan

menemukan dukungan

4. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

5. Kurangi faktor presipitasi

nyeri

6. Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk menentukan

intervensi

7. Ajarkan tentang teknik

non farmakologi: napas

 dala, relaksasi, distraksi,

kompres hangat/ dingin

8. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

9. Tingkatkan istirahat

10. Berikan informasi

tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa

lama nyeri akan berkurang

dan antisipasi

ketidaknyamanan dari

prosedur

11. Monitor vital sign

sebelum dan sesudah

pemberian analgesik

pertama kali

3 Kerusakan 1. Anjurkan pasien untuk

integritas kulit menggunakan pakaian

berhubungan yang longgar

dengan 2. Hindari kerutan pada

immobilisasi tempat tidur

fisik 3. Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

4. Mobilisasi pasien (ubah

posisi pasien) setiap dua

jam sekali

5. Monitor kulit akan adanya

kemerahan

6. Oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada

derah yang tertekan

7. Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

8. Monitor status nutrisi

pasien

9. Memandikan pasien

dengan sabun dan air

Hangat

10. Kaji lingkungan dan

peralatan yang

menyebabkan tekanan

11. Observasi luka : lokasi,

dimensi, kedalaman luka,

karakteristik,warna cairan,

granulasi, jaringan

nekrotik, tandatanda
 infeksi lokal, formasi

traktus

12. Ajarkan pada keluarga

tentang luka dan

perawatan luka

13. Kolaborasi ahli gizi

pemberian diet TKTP,

vitamin

14. Cegah kontaminasi

feses dan urin Lakukan

tehnik perawatan luka

dengan steril

15. Berikan posisi yang

mengurangi tekanan pada

luka