Alamat : Jl. Tuanku Tambusai, Pasir Pengaraian, Kab.

Rokan Hulu
Hp. 085365510210 / Emai : anugerahmedika.rohul@gmail.com

KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Arijal Azmi SIP 503/DPMPTSP/SIPD/VII/2018/058
dokter pada Klinik Anugerah Medika, menerangkan telah memeriksa kesehatan badannya :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menurut hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan dengan teliti pada saat ini kondisi dalam
keadaan : SEHAT JASMANI
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ………………………………………

KETERANGAN :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Cacat Badan :

Pasir Pengaraian, ………………. 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Arijal Azmi

 Alamat : Jl. Tuanku Tambusai, Pasir Pengaraian, Kab. Rokan Hulu
Hp. 085365510210 / Emai : anugerahmedika.rohul@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Telah dilakukan pemeriksaan oleh dr. Arijal Azmi, Nomor SIP

503/DPMPTSP/SIPD/VII/2018/058
sebagai dokter pada Klinik Anugerah Medika, Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan sakit,
sehingga perlu beristirat selama …hari.
Dari tanggal
Diagnosa :

Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pasir Pengaraian, ………………. 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. Arijal Azmi