PENGKAJIAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

OLEH:

Amelia Esa Putri 0432950119013

Amrina Rosyada 0432950119021

Aniisa Salsabila 0432950119002

Annisa Dwi Pakerti 0432950119029

Arifah Nur Islamia 0432950119025

Dicky Ahamad Rizaldi 0432950119004

Syahdan Alghani CP 0432950119007

DOSEN PEMBIMBING:

Ns. Hani Fauziah, M.Kep

PRODI D-III KEPERAWATAN

STIKES BANI SALEH

BEKASI

2020
1.1 Pengkajian
Merupakan hal yang penting untuk memahami pentingnya keseimbangan cairan,
elektrolit, dan asam basa untuk mempertahankan homeostasis. Dengan mengumpulkan
data pengkajian melalui riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik dan menggunakan
kemampuan berfikir kritis, perawat mengidentifikasi klien yang memiliki resiko,
sehingga membantu dalam penyusunan diagnosis keperawatan yang tepat. Ajukan
pertanyaan yang spesifik dan focus yang berhubungan dengan keseimbangan cairan dan
elektronik.
a. Riwayat keperawatan. Pengkajian dimulai dengan mengkaji riwayat klien,yang
dilakukan untuk mengungkapkan faktor resiko atau keadaan yang beresiko yang
dapat menyebabkan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Kaji
bersama dengan klien tentang faktor-faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya
ketidakseimbangan, dan kumpulan informasi serta pengetahuan tentang pengaturan
volume cairan, konsentrasi elektrolit, dan pengaturan asam basa.
Pengkajian Keperawatan dalam pemenuhan cairan dan elektrolit
ditujukan/difokuskan pada:
1) Pola intake
Menggunakan jumlah dan tipe cairan yang biasa dikonsumsi.
2) Pola Eliminasi
Kebiasaan berkemih, adakah perubahan baik dalam jumlah maupun frekuensi
berkemih, bagaimana karakteristik urine, apakah tubuh banyak mengeluarkan
cairan?
Bila ya! Melalui apa? Muntah, diare, berkeringat.
3) Observasi status hidrasi pasien
Apakah ada tanda-tanda edema, rasa haus yang berlebihan dan membran
mukosa kering?
4) Apakah pasien sedang dalam proses penyakit yang dapat mengganggu
keseimbangan cairan, misalnya DM, kanker, luka bakar, dsb.
5) Riwayat pengobatan yang dapat mengancam gangguan keseimbangan cairan,
misalnya steroid, diuretik, dialisis.
 TABEL FAKTOR RISIKO TIDAK SEIMBANGAN CAIRAN,
ELEKTROLIT, dan ASAM BASA.

Faktor risiko ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa

Usia Sangat muda, sangat tua
Jenis kelamin Wanita
Lingkungan Diet; latihan; iklim panas dan keringat.
Kanker; penyakit kardiovaskular, seperti
Penyakit Kronis gagal jantung kongestif; penyakit
endokrin seperti penyakit Cushing dan
diabetes melitus; malnutrisi; penyakit
pulmonari obstruksi kronik; penyakit
ginjal
Cedera tabrakan; cedera kepala; luka
Trauma bakar
Diuretik; steroid; terapi intravena; nutrisi
Terapi parentral total (TPN)
Gastrointestinal; pengisapan nasogastrik;
Kehilangan Gastrointestinal fistula.

b. Riwayat Medis Sebelumnya

Riwayat medis saat ini dan masa lalu
Anamnesa:
1) Apakah anda baru-baru ini menemui pemberi kesehatan untuk mengatasi
penyakit kronis seperti penyakit ginjal, penyakit jantung, tekanan darah tinggi,
diabetes insipidus, atau gangguan tiroid atau paratiroid?
2) Apakah anda baru-baru ini mengalami kondisi akut seperti gastroenteritis,
trauma berat, cedera kepala, atau pembedahan? jika ya, uraikan kondisi
tersebut.
c. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Pemeriksaan fisik meliputi :
1) Penghitungan intake dan output Cairan
Menghitung dan mendokumentasikan semua asupan dan keluaran cairan
selama 24 jam sangat penting dilakukan saat mengkaji data dasar
keseimbangan cairan dan elektrolit klien. Pengkajian asupan dan keluaran
cairan sangat penting dilakukannya (misalnya penurunan keluaran urine secara
bertahap dapat mengindikasikan bahwa tubuh mencoba untuk beradaptasi
terhadap ketidakseimbangan hiperosmolaritas cairan atau deficit volume
cairan). Pengkajian akurat status cairan, seperti asupan dan keluaran, dapat
mengidentifikasi apakah klien mengalami risiko atau yang telah mengalami
gangguan cairan, elektrolit, dan asam-basa.
2) Urine
Kaji volume, warna, dan konsentrasi urine.
3) Turgor Kulit
Lakukan pemeriksaan turgor kulit dengan cara mencubitkan mengangkat kulit
secara pelan lalu lepaskan. Lihat kerutan kulit kembali dengan cepat?
4) Menimbang berat badan
Timbang berat badan untuk mengetahui retensi atau kehilangan cairan dari
tubuh : stabil, naik, atau turun dengan tiba-tiba.
5) Edema
Periksa edema dengan melihat pitting edema pada pre tibia, maleolus medialis,
atau di atas ostium sarcum.
6) Ukur tanda-tanda vital
Kehilangan cairan digambarkan dengan suhu tinggi, takhikardi, hipotensi.
7) Ukur nilai centra venus pressure (CVP) yang abnormal.
 Contoh Tabel Pengkajian Fisik dan Perilaku untuk Keseimbangan Cairan, Elektrolit,
dan Asam-Basa (Perry, 2010)

Pengkajian
Perubahan Berat Badan
Kehilangan sebesar 2-5%
Kehilangan sebesar 5-8%
Kehilangan sebesar 8-15%
Kehilangan sebesar >15%
Penambahan sebesar 2%
Penambahan sebesar 5-8%
Kepala
Riwayat:
Sakit kepala
Ketidakseimbangan
Defisit volume cairan ringan*
Defisit volume cairan sedang*
Defisit volume cairan berat*
Kematian*
Kelebihan volume cairan ringan
Kelebihan volume cairan sedang hingga berat
Defisit volume cairan ringan,* asidosis metabolic dan
respirasi, alkalosis metabolic

Pusing Defisit volume cairan ringan,* asidosis atau alkalosis

repiratorik, hiponatremia
Observasi:
Iritabilitas Alkalosis metabolic atau respirasi,
ketidakseimbanganhyperosmolar, hypernatremia,
hypokalemia
Letargi
Defisit volume cairan ringan,* asidosis atau alkalosis
Bingung, disorientasi metabolic, asidosis respiratorik, hiperkalsemia

Defisit volume cairan ringan,* hipoagnesimia, asidosis

metabolic, hypokalemia

Mata
Riwayat:
Pandangan kabur Kelebihan volume cairan
Inspeksi:
Mata cekung, konjungtiva
kering, air mata berkurang Defisit volume cairan
atau tidak ada
Edema periorbital, papilledema Kelebihan volume cairan
Tenggorokan dan Mulut
Inspeksi:
Lengket, mukosa kering, bibir Defisit volume cairan, hypernatremia
pecah-pecahdan kering, air liur Defisit volume cairan
berkurang, alur lidah
longitudinal
Sistem Kardiovaskular
Inspeksi:
Vena leher datar Kelebihan volume cairan
Distensi vena leher Defisit volume cairan*
Bagian yang bergantung: kaki,
sacrum, punggung
Pengisian vena lambat Kelebihan volume cairan*
Palpasi:
Edema: bagian tubuh yang Asidosis metabolic, alkalosis dan asidosis respiratorik,
bergantung ketidakseimbangan kalium, hipomagnesemia
Disritmia (juga disertai dengan Alkalosis metabolic, asidosis respiratorik, hiponatremia,
perubahan EKG) deficit volume cairan, kelebihan volume cairan,
Denyut nadi meningkat ipomagnesemia
Alkalosis metabolic, hypokalemia
Denyut nadi menurun Deficit volume cairan, hypokalemia
Denyut nadi melemah Defisit volume cairan
Pengisian kapiler berkurang Kelebihan volume cairan
Denyut nadi kencang
Auskultasi:
Tekanan darah rendah atau Deficit volume cairan, hiponatremia, hyperkalemia,
disertai perubahan ortostatik hipermagnesemia
Kelebihan volume cairan
Bunyi jantung ketiga (kecuali
 pada anak) Kelebihan volume cairan
Hipertensi
Palpasi:
Hipotonisitas Hypokalemia, hiperkalsemia
Hipertonisitas Hipokalsemia, hipomagnesemia, alkalosis metabolic
Kulit
Suhu tubuh: Hypernatremia, ketidakseimbangan hyperosmolar,
Meningkat asidosis metabolic
Defisit volume cairan
Berkurang
Defisit volume cairan, hypernatremia, asidosis metabolic
Inspeksi:
Kering, kemerahan

Palpasi:
Turgor kulit tidak elastis, kulit Defisit volume cairan
dingin dan lembap basah

Fokus pengkajian fisik untuk ketidakseimbangan Cairan Elektrolit, atau Asam basa
(Kozier, 2010)
Sistem Fokus Pengkajian Teknik Kemungkinan Hasil
Abdormal
Kulit Warna, suhu tubuh, Inspeksi, palpasi Kemerahan, hangat, sangat
kelembapan kering, lembap atau diaforesis
dingin dan pucat

Turgor kulit Secara lembut cubit kulit Tugor kulit buruk: kulit tetap
di atas sternum atau berkerut selama beberapa detik
aspek bagian dalam paha dan tidak segera kembali ke
pada orang dewasa, pada posisi normal
abdomen atau paha
 medial pada anak-anak

Edema Inspeksi pembengkakan Kulit di sekitar mata bengkak,

nyata disekitar mata, jari, kelopak mata tampak
dan ekstremitas bawah membengkak; cincin menjadi
sempit, bekas sepatu terlihat
pada kaki
Tekan kulit di punggung Cekungan tetap terlihat
kaki, di sekitar (pitting): lihat skala untuk
pergelangan kaki, di atas menggambarkan edema
tibia, di area sakral

Membran Warna, kelembapan Inspeksi Membran mukosa kering,

mukosa tampak kusam; lidah kering
dan pecah-pecah

Mata Kekenyalan Secara lembut palpasi Bola mata terasa lunak saat
bola mata dengan palpasi
kelopak mata tertutup

Ubun-ubun Tingkat kekenyalan Inspeksi dan secara Ubun-ubun menonjol, keras

(Bayi) lembut tekan ubun-ubun ubun-ubun cekung, lunak
depan

Sistem Frekuensi jantung Auskultasi, monitor Takikardia, bradikardia; tidak

kardiovask jantung teratur, disritmia
ular
Nadi perifer Palpasi Lemah dan dangkal; memantul

Tekanan darah Auskultasi suara Hipotensi

korotkoff
Kaji tekanan darah saat Hipotensi postural
berbaring dan berdiri
 Pengisian kapiler Palpasi Pengisian kapiler melambat

Pengisian vena Inspeksi vena jugularis Distensi vena jugularis; vena

dan vena tangan jugularis datar, pengisian vena
buruk

Sistem Frekuensi dan pola Inspeksi Peningkatan atau penurunan

pernapasan pernapasan frekuensi dan kedalaman
pernapasan

Bunyi paru Auskultasi Ronki basah

Neurologi Tingkat kesadaran Observasi, stimulasi Penurunan tingkat kesadaran,

(LOC) letargi, stupor, atau koma

Orientasi, kognisi Memberi pertanyaan Disorientasi, konfusi: kesulitan

berkonsentrasi

Fungsi motorik Uji kekuatan Kelemahan, penurunan

kekuatan motorik

Refleks Uji refleks tendon dalam Hiperaktif atau depresi refleks

(Deep-tendon reflex, tendon dalam
DTR)

Refleks abnormal Tanda Chovstek: ketuk di Kedutan otot wajah termasuk

atas saraf wajah sekitar 2 kelopak mata dan bibir pada
cm di depan tragus bagian yang dirangsang
telinga

Tanda Trosseau: Spasmekarpal: kontraksi

gembungkan manset tangan dan jari pada sisi yang
 tekanan darah pada terkena
lengan atas sampai 20
mmHg lebih tinggi dari
tekanan sistolik. Biarka
selama 2 sampai 5 menit
Dirumah sakit lembar dokumentasi asupan dan keluaran urine berada di papan
dokumentasi klien atau diruangan klien. Hitung total jumlah urine selama 24jam sesuai
kebijakan institusi. Delegasikan tugas menghitung asupan dan keluaran cairan pada personal
pembantu perawat yang kompeten dalam menghitung dan menjumlah. Jangan memikirkan
jumlah asupan dan kluaran klien. Personel pembantu perawat harus melaporkan temuan pada
perawatan RN yang bertanggungjawab atau perawat vokasional berlisensi.
Anamnesa
1) Asupan makanan dan Cairan
a) Berapa kali dan apa jenis cairan yang anda minum setiap hari?
b) Uraikan diet anda pada satu hari tertentu. (Beri perhatian khusus pada asupan
makanan klien yang tinggi natrium, protein dan gandum utuh. Buah-buahan, dan
sayuran).
c) Apakah ada perubahan terbaru dalam asupan makanan atau cairan anda, misalnya,
akibat program penurunan berat badan?
d) Apakah anda sedang menjalani diet ketat?
e) Apakah asupan makanan atau cairan anda baru-baru ini dipengaruhi oleh
perubahan napsu makan. Mual, atau faktor lain seperti nyeri atau kesulitan
pernapasan?
2) Haluaran Cairan
a) Apakah anda memperhatikan adanya perubahan frekuensi atau jumlah haluaran
urine anda baru-baru ini?
b) Apakah anda baru-baru ini mengalami masalah muntah, diare, atau konstipasi?
jika ya, kapan dan berapa lama?
c) Apakah anda memperhatikan adanya kehilangan cairan yang tidak biasa seperti
berkeringat berlebihan?.
d) Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan darah lengkap (Jumlah sel darah merah, Hb, hematokrit)
Jika Ht naik : Adanya dehidrasi berat dan syok
Jika Ht turun : Adanya pendarahan akut, masif dan reaksi hemolitik
 Jika Hb naik : Hemokonsentrasi
Jika Hb turun : Adanya pendarahan hebat dan reaksi hemolitik
2) Pemeriksaan serum elektrolit
Sodium, potasium, clorida, ion bicarbonat.
3) pH dan berat jenis urine
Berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengatur konsentrasi urine.
4) Analisa gas darah
Untuk mengetahui keadekuatan oksigenasi ventilasi dan asam basa biasanya
diperiksa pH, PO2, HCO3-, PCO2 dan saturasi O2

Nilai Normal Gas darah Arteri

PH 7,35-7,45

PO2 80-100 mmHg

PCO2 35-45 mmHg

HCO3 22-26 mEq/l

Kelebihan basa -2 sampai +2 mEq/l

Saturasi O2 95-98%

Normal : Arteri (95-98%), Vena (60-85%)

 REFERENSI

Ambarwati.(2014).Konsep kebutuhan dasar manusia.Yogyakarta:Parama Ilmu

Kozier, Erb.Fundamental keperaatann konsep, proses, dan praktik volume 2 edisi
7.Jakarta:EGC
Perry, Potter.(2006).Fundamental Keperawatan:konsep, proses, dan praktik edisi
4.Jakarta:EGC
Perry, Potter.(2010).Fundamental of nursing edisi 7.Jakarta:Salemba Medika
Priharjo, Robert.(1996).Pengkajian fisik keperawatan.Jakarta:EGC
https://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/kb-2-modul-2-asuhan-keperawatan-pada-pasien-
dengan-gangguan-kebutuhan-cairan-dan-nurtisi