PENDAHULUAN
BAB II
PEMBAHASAN
D. Nursing Pathway
E. Proses Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
1) Riwayat Keperawatan
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parentral).
b. Tanda umum masalah elektrolit.
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit.
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan.
f. Status perkembangan seperti usia dan situasi sosial.
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu
pengobatan.
2) Pengukuran klinik
a. Berat badan
Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah
keseimbangan cairan :
± 2 % : ringan
± 5 % : sedang
± 10 % : berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama.
b. Keadaan umum
Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, dan pernapasan.
Tingkat kesadaran.
c. Pengukuran pemasukan cairan
Cairan oral : NGT dan oral.
Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.
Makanan yang cenderung mengandung air.
Irigasi kateter atau NGT.
d. Pengukuran pengeluaran cairan
Urine : volume, kejernihan/ kepekatan.
Feses : jumlah dan konsistensi.
Muntah.
Tube drainage.
IWL.
e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar ± 200 CC.
3) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada :
a. Integumen : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot,
tetani, dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler : Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan
bunyi jantung.
c. Mata : Cekung, air mata kering.
d. Neurologi : Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
e. Gastrointestinal : Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-
muntah, dan bising usus.
2. Diagnosa Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada
natrium.
Batasan Karakteristik :
Perubahan dalam status mental
Penurunan tekanan darah
Penurunan denyut nadi
Penurunan volume nadi
Penurunan turgor kulit
Penurunan pengeluaran urin
Menurunnya pengisian vena
Membrane mucus kering
Kulitnya kering
Mempertinggi hematokrit (persentase volume eritrosit dalam darah secara
keseluruhan
Peningkatan suhu tubuh
Peningkatan rata-rata denyut nadi
Peningkatan konsentrasi urine
Kehilangan berat badansecara tiba-tiba
Dahaga
Kelemahan
Faktor yang berhubungan:
Kehilangan cairan aktif
Peningkatan hematokrit
Peningkatan suhu tubuh
Peningkatan frekuensi nadi
Peningkatan konsentrasi urine
Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
Haus
Kelemahan
2) Kelebihan volume cairan
Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik
Batasan Karakteristik:
Ada suara saat bernapas
Perubahan elektrolit
Gangguan elektrolit
Anasarka
Ansietas
Azotemia
Perubahan tekanan darah
Perubahan status mental
Perubahan pola pernapasan
Penurunan hematocrit
Penurunan hemoglobin
Dispnea
Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Ortopnea
Efusi pleura
Refleks heparojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu singkat
Faktor yang berhubungan :
Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelabihan asupan natrium
Asupan melebihi keluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Efusi pleura
Reflex hepatojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Perubahan berat badan jenis urine
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan
1. Kekurangan Tujuan : a. Kaji cairan yang a. Membuat klien
volume cairan Menyeimbangkan disukai klien dalam lebih kooperatif
volume cairan sesuai batas diet. b. Mempermudah
dengan kebutuhan tubuh b. Rencanakan target untuk
Kriteria Hasil: pemberian asupan pemantauan
a. Terjdi peningkatan cairan untuk setiap sif, kondisi klien
asupan cairan min. mis : siang 1000 ml, c. Pemahaman
2000ml/hari (kecuali sore 800 ml dan malam tentang alasan
terjadi 200 ml. tersebut
kontraindikasi). c. Kaji pemahaman klien membantu klien
b. Menjelaskan perlu- tentang alasan dalam
nya meningkatkan mempertahankan mengatasi
asupan cairan pada hidrasi yg adekuat gangguan
saat stress/cuaca d. Catat asupan dan d. Untuk
panas. haluaran. mengontrol
c. Mempertahankan e. Pantau asupan per oral, asupan klien.
berat jenis urine min. 1500 ml/ 24 jam. e. Untuk
dalam batas normal f. Pantau haluaran cairan mengetahui
d. Tidak menunjukan 1000-1500ml /24jam. perkembangan
tanda-tanda dehidrasi. Pantau berat jenis status kesehatan
urine. klien.
f. Untuk
mengetahui
pengeluaran
yang
dikeluarkan
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Saran
DAFTAR PUSTAKA
Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan
Praktik. Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta:EGC
Potter&Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan volume.2 Konsep Proses
dan Praktik Edisi 4.Jakarta : EGC
Tarwoto&Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta : Salemba Medika
Herdman, Heather T. 2015.Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi
2015-2017 .Jakarta : EGC.
Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-
2011. Jakarta :Penerbit buku kedokteran EGC .