LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA GANGGUAN PATOLOGIS

SISTEM ENDOKRIN

OLEH :

ENGGAR WIDYANINGSIH
P1337420116012

3A1

DIII KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2018
I. LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA GANGGUAN PATOLOGIS
SISTEM ENDOKRIN
II. KONSEP KEPERAWATAN

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi / pengertian
Keseimbangan cairan dan elektrolit mencakup komposisi dan
perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri
dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Gangguan volume cairan
dalah suatu keadaan ketika individu beresiko mengalami penurunan,
peningkatan, atau perpindahan cepat dari satu kelainan cairan intravaskuler,
interstisial dan intraseluler. (Carpenito, 2000). Pada gangguan volume cairan
dapat ditetapkan dua diagnosa yaitu kelebihan volume cairan dan kekurangan
volume cairan.
Kekurangan volume cairan terjadi jika air dan elektrolit hilang
pada proporsi yang sama ketika mereka berada dalam cairan tubuh normal,
sehingga rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. Penyebab kekurangan
volume cairan termasuk kehilangan cairan yang tidak normal, seperti yang
terjadi akibat muntah-muntah, diare, suksion gastro intestinal, dan
berkeringat, dan penurunan masukan seperti pada adanya mual atau
ketidakmampuan untuk memperoleh cairan (Smeltzer, 2001).
Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonic dari
CES yang disebabkan oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam
proporsi yang kurang lebih sama dimana mereka secara normal berada dalam
CES. Penyebab kelebihan volume cairan mungkin berhubungan dengan
kelebihan cairan biasa atau penurunan fungsi dari mekanisme homeostatis
yang bertanggung jawab untuk mengatur keseimbangan cairan (Smeltzer,
2001). Klien yang berisiko mengalami kelebihan volume cairan ini meliputi
klien yang menderita gagal jantung kongestif, gagal ginjal, dan sirosis
(Weldy, 1992 dalam Potter, 2005)
Sedangkan Diabetes berasal dari bahasa Yunani yang berarti
“mengalirkan atau mengalihkan” (siphon). Mellitus berasal dari bahasa latin
 yang bermakna manis atau madu. Penyakit diabetes melitus dapat diartikan
individu yang mengalirkan volume urine yang banyak dengan kadar glukosa
tinggi. Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai dengan
ketidakadaan absolute insulin atau penurunan relative insensitivitas sel
terhadap insulin (Corwin, 2009).

Diabetes Melitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai

berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah,
disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop
elektron (Mansjoer dkk, 2007)
2. Epidemiologi / insiden kasus
Selama satu tahun didapatkan 742 responden, dan yang mengalami
gangguan elektrolit sebesar 637. Usia termuda 60 tahun dan usia tertua 85
tahun. Kelompok usia terbanyak yang mengalami gangguan elektrolit adalah
kelompok usia 65 – 69 tahun sebanyak 240 (37,7%). Laki-laki yang
mengalami gangguan elektrolit sebesar 420 (65,9%), perempuan sebesar 217
(34,1%). Jenis gangguan elektrolit yang terjadi adalah hiperklorida sebesar
224 (35,2%), kemudian hiponatremi sebesar 133 (20,9%). (Aras, 2007)
3. Penyebab / faktor predisposisi
a. Usia
Perbedaan usia menentukan luas permukaan tubuh dan aktivitas
organ, sehingga dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan cairan dan
elektrolit. Kebutuhan cairan pada anak tergantung berat badan, sampai 10
kg kira-kira perlu 100 ml/kg berat badan. Kebutuhan cairan pada orang
dewasa yaitu 50 cc per kg berat badan.
b. Temperatur yang tinggi
Dapat menyebabkan proses pengeluaran cairan melalui keringat
cukup banyak, sehingga tubuh akan banyak kehilangan cairan.
c. Diet
Apabila tubuh kekurangan zat gizi, maka tubuh akan memecah
cadangan makanan yang tersimpan dalam tubuh sehingga terjadi
pergerakan cairan dari interstisial ke interseluler, yang dapat
berpengaruh pada jumlah pemenuhan kebutuhan cairan.
 d. Stres
Dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit, melalui proses peningkatan produksi ADH karena pada
proses ini dapat meningkatkan metabolisme sehingga mengakibatkan
terjadinya glikolisis otot yang dapat menimbulkan retensi natrium dan
air.
e. Sakit
Pada keadaan sakit terdapat banyak sel yang rusak, sehingga
untuk memperbaikinya sel membutuhkan proses pemenuhann
kebutuhan cairan yang cukup. Keadaan sakit menimbulkan
ketidakseimbangan sistem dalam tubuh seperti ketidakseimbangan
hormonal yang dapat mengganggu keseimbangan kebutuhan cairan.
f. Pembedahan
Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi
mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
tubuh,dikarenakan kehilangan darah selama pembedahan

4. Patofisiologi terjadinya gangguan keseimbangan cairan

Usia, Temperatur lingkungan, diet, stress, penyakit tertentu,

pembedahan

Retensi cairan Cairan intravascular,

isotonik  interstisial, dan/atau
intraselular 

Kelebihan
Volume Cairan Kekurangan
Volume Cairan
5. Klasifikasi
a. Gangguan Keseimbangan Cairan
- Kekurangan volume cairan
- Kelebihan volume cairan
b. Gangguan Keseimbangan Elektrolit
- Hiponatremia
- Hipernatremia
- Hipokalemia
- Hiperkalemia
- Hipokalsemia
- Hiperkalsemia
- Hipomagnesia
- Hipermagnesia

6. Gejala klinis
Gangguan Keseimbangan Cairan

Keseimbangan
cairan Tanda dan gejala
Kekurangan Pemeriksaan fisik: hipotensi postural, takikardia,
volume cairan – membran mukosa kering, turgor kulit buruk, haus,
kehilangan air dan konfusi, kehilangan berat badan berlebihan,
elektrolit pada pengisian vena lambat, vena leher datar, letargi,
jumlah yang sama oliguria (<30 mL/hari), denyut nadi lemah
atau isotonik Hasil laboratorium: berat jenis urine >1.030,
meningkatnya kadar hematokrit >50%, dan
meningkatnya kadar BUN >25 mg/100 ml
(hemokonsentrasi)
Kelebihan volume Pemeriksaan fisik: berat badan meningkat, edema
cairan – air dan (terutama pada area yang bergantung bebas),
natrium ditahan hipertensi, poliuria (jika mekanisme hinjal normal),
pada jumlah yang distensi vena leher, meningkatnya tekanan darah dan
isotonik vena, bunyi krekles pada paru, konfusi
 Hasil laboratorium: menurunnya kadar hematokrit
<38%, dan menurunnya kadar BUN <10 mg/100 ml
(hemodilusi)

Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Keseimbangan
elektrolit Tanda dan gejala
Hiponatremia Pemeriksaan fisik: pemahaman, perubahan
kepribadian, hipotensi postural, pusing karena
perubahan posisi, kram abdomen, mual dan muntah,
diare, takikardia
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di bawah
135 mEq/L, osmolalitas serum 280 mOsm/kg, berat
jenis urine di bawah 1,010.
Hipernatremia Pemeriksaan fisik: haus yang berlebihan, kulit kering
dan panas, membran mukosa dan lidah kering dan
kasar, hipotensi postural, demam, agitasi, kejang,
kelelahan, dan iritabilitas
Hasil laboratorium: kadar natrium serum di atas
145 mEq/L, osmolalitas serum 300 mOsm/kg, berat
jenis urine 1,030.
Hipokalemia Pemeriksaan fisik: kelemahan dan keletihan,
kelemahan otot, mual dan muntah, distensi intestinal,
pergerakan usus menurun, refleks tendon dalam
menurun, disritmia ventrikular, parastesia, dan
lemah, denyut irregular
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di bawah
3,5 mEq/L
Hiperkalemia Pemeriksaan fisik: ansietas, disritmia, parastesia,
kelemahan, kram abdomen, dan diare
Hasil laboratorium: kadar kalium serum di atas 5
mEq/L
Hipokalsemia Pemeriksaan fisik: perasaan mati rasa dan geli pada
 jari dan sirkumoral (sekitar mulut), refleks
hiperaktif, tanda Trousseau’s positif (spasme
karpopedal disertai hipoksia), tandan Chvostek’s
positif (kontraksi otot wajah ketika saraf wajah tidak
berfungsi), tetanus, kram otot, dan fraktur patologis
(hipokalsemia kronik)
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi
di bawah 4,5 mEq/L dan total kalsium serum di
bawah 8,5 mEq/L
Hiperkalsemia Pemeriksaan fisik: anoreksia, mual dan muntah,
kelemahan, refleks hipoaktif, letargi, nyeri tumpul
(batu ginjal), tingkat kesadaran menurun, perubahan
kepribadian, dan henti jantung.
Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi
di atas 5,5 mEq/L dan total kalsium serum di atas
10,5 mEq/L
Hipomagnesia Pemeriksaan fisik: tremor otot, refleks tendon dalam
hiperaktif, konfusi dan disorientasi, takikardia,
hipertension, disritmia, dan tanda Trousseau’s positif
(spasme karpopedal disertai hipoksia), tandan
Chvostek’s positif (kontraksi otot wajah ketika saraf
wajah tidak berfungsi)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di
bawah 1,5 mEq/L
Hipermagnesia Pemeriksaan fisik: elevasi kadar magnesium akut;
refleks tendon dalam hipoaktif, kedalaman dan
kecepatan pernapasan menurun, hipotensi, dan
kemerahan (flushing)
Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di atas
2,5 mEq/L (Potter, Perry. 2009)

7. Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan
pada :
a. Integumen : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan otot,
tetani, dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah.
c. Mata : cekung, air mata kering.
d. Neurologi : reflex, tingkat kesadaran, ganguang sensorik dan
montorik.
e. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-
muntah, dan bising usus.

8. Pemeriksaan diagnostik/Penunjang
 Pemeriksaan elektrolit untuk menentukan status hidrasi. Elektrolit yang
sering diukur adalah ion natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat
 Pemeriksaan darah lengkap khususnya hematokrit untuk melihat respon
dehidrasi
 Penetapan PH diperlukan pada gangguan kesetimbangan asam dan basa
 Pemeriksaan berat jenis urine untuk mengukur derajat konsentrasi urin.
 dan analisa gas darah.
9. Diagnosis/kriteria diagnosis
Diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan
gangguan cairan elektrolit adalah:
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

10. Theraphy/tindakan penanganan

1. Terapi cairan
Terapi cairan dibutuhkan jika tubuh tidak dapat memasukkan
air, elektrolit, dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan
pasien harus puasa lama (misal karena pembedahan saluran cerna),
perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah
terus-menerus, dll. Dengan terapi cairan, kebutuhan air dan elektrolit
dapat terpenuhi. Selain itu, dalam keadaan tertentu terapi cairan dapat
digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan
 secara rutin atau dapat juga digunakan untuk menjaga keseimbangan
asam-basa.
a. Teknik Pemberian
Prioritas utama dalam menggantikan volume cairan yang
hilang adalah melalui rute enteral / fisiologis misalnya minum atau
melalui NGT. Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu singkat
dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, sekitar daerah
pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah cubiti. Pada anak kecil
dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki
dalam atau kepala. Pemberian terapi cairan pada bayi baru lahir dapat
dilakukan melalui vena umbilikalis.
Penggunaan jarum anti-karat atau kateter plastik anti
trombogenik pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari
untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan. Pemberian cairan
infus lebih dari 3 hari sebaiknya menggunakan kateter besar dan
panjang yang ditusukkan pada vena femoralis, vena cubiti, vena
subclavia, vena jugularis eksterna atau interna.
2. Monitor vital sign
3. Monitor status nutrisi
4. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
5. Kolaborasi dengan dokter
6. Mengukur intake dan output

Prosedur Pelaksanaan
1. Menentukan jumlah cairan yang masuk kedalam tubuh klien terdiri
dari:
 Air minum
 Air dalam makanan
 Air hasil oksidasi (metabolisme)
 Cairan intravena
2. Menentukan jumlah cairan yang keluar dari tubuh klien terdiri dari:
 Urine
 Insensible water loss (IWL): paru dan kulit
 Keringat
  Feces
 Muntah
3. Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus:

Intake - output

Hal-hal yang perlu diperhatikan

1) Rata-rata intake cairan perhari
 Air minum 1500-2500 ml
 Air dari makanan 750 ml
 Air hasil oksidasi (metabolism) 200 ml
2) Rata-rata output cairan per hari
 Urine 1400-1500 ml
 IWL
- Paru 350-400 ml
- Kulit 350-400 ml
 Keringat 100 ml
 Feses 100-200 ml
3) Insensible Water Loss
 Dewasa 15cc/kgBB/hari
 Anak (30- usia (tahun) cc/kgBB/hari

*Rumus IWL

IWL = (15 x BB )
24 jam

*Rumus IWL Kenaikan Suhu

[(10% x CM)x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal

24 jam
PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN UNTUK DEWASA
Input cairan: Air (makan+Minum) = ......cc
Cairan Infus = ......cc
Therapi injeksi = ......cc
Air Metabolisme = ......cc (Hitung AM= 5 cc/kgBB/hari)

Output cairan: Urine = ......cc

Feses = .....cc (kondisi normal 1 BAB feses = 100 cc)
Muntah/perdarahan
cairan drainage luka/
cairan NGT terbuka = .....cc
IWL = .....cc (hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari)
(Insensible Water Loss)

11. Komplikasi
 Gagal ginjal
 Gangguan pertukaran gas
 Gangguan eliminasi fekal
 Batu ginjal
 Gangguan proses berpikir (konfusi atau bingung)
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan penglihatan
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( DAFTAR MASALAH )

NO Tanggal / Data fokus Diagnosa Tanggal Tanda

jam keperawatan teratasi tangan
perawat

1. 25 Juni Data subjektif : - Kekurangan

2018 a. Pasien mengatakan volume cairan
Pukul : merasa mual. berhubungan
16.00 WIB b. Pasien mengatakan dengan
sedang berada dalam kehilangan
perawatan asuhan cairan aktif
keperawatan untuk
manajemen masalah
kesehatan yang sedang
terjadi seperti penyakit
ginjal, jantung,
endokrin, atau masalah
pada tekanan darah.
c. Pasien mengatakan
mengkonsumsi secara
regular seperti
substansi garam,
antasida, diuretic,
antihipertensi, atau
suplemen kalsium atau
kalium.
d. Pasien mengatakan
merasa haus
e. Pasien mengatakan
adanya perubahan
pada keluaran urin;
volume berkurang,
warna gelap, dan/atau
 konsentrasi.
f. Pasien mengatakan
mengalami pusing,
kelemahan, kram,
dan/atau sensasi yang
tidak biasanya seperti
kedut.
g. Pasien mengatakan
terus merasa haus
walaupun telah
meningkatkan asupan
cairan.
h. Pasien mengatakan
kesulitan
berkonsentrasi atau
bingung.
Data Objektif
a. Jenis dan volume
cairan yang
dikonsumsi (intake
cairan) dalam sehari.
b. Volume dan frekuensi
cairan yang
dikeluarkan (eliminasi:
urin) dalam sehari.
c. Terdapat
pembengkakan pada
tangan, kaki,
pergelangan kaki, atau
kaki bawah.
d. Terlihat mulut atau
kulit pasien kering
IV. Fokus Intervensi

No. Tanggal Tujuan dan

Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
/Jam Kriteria Hasil
1.. 25Juni Kekurangan volume cairan Setelah NIC label: Fluid Management
2018 mendapatkan  Pertahankan catatan intake dan  Keseimbangan
Pukul asuhan output yang akurat cairan dalam
16.00 WIB keperawatan …x  Monitor status hidrasi tubuh terpenuhi.
24 jam, diharapkan (kelembaban membran mukosa,  Dapat mengetahui
keadaan klien nadi adekuat, tekanan darah keadaan umum
membaik dengan ortostatik), jika diperlukan secara cepat
kriteria hasil:  Monitor vital sign
 Monitor masukan
1) NOC label: makanan/cairan dan hitung  Mengetahui
Fluid Balance intake kalori keadaan umum
 Tekanan  Kolaborasikan pemberian cairan secara cepat
darah klien IV  Terpantau agar
mendekati  Monitor status nutrisi cairan dalam
kisaran  Dorong keluarga untuk tubuh seimbang
normal membantu pasien makan  Menggantikan
(sistol: 120-  Kolaborasi dengan dokter kehilangan cairan
130 dan dan memperbaiki
diastol: 80- NIC label: Hypovolemia keseimbangan
90) (skala 5) Management cairan
 Denyut nadi  Monitor status cairan termasuk  Terpantau agar
mendekati intake dan output cairan nutrisi terpenuhi
kisaran 60-  Monitor tingkat Hb dan  Nutrisi dapat
100 kali per hematokrit terpenuhi
menit (skala  Monitor tanda vital  Mencegah
5)  Monitor respon pasien terhadap terjadinya
 Intake dan penambahan cairan komplikasi lebih
keluaran  Monitor berat badan lanjut
selama 24  Dorong pasien untuk menambah
jam
intake oral
 seimbang  Monitor adanya tanda dan gejala  Terpantau
(skala 5) kelebihan volume cairan keseimbangan
 Elastisitas  Monitor adanya tanda gagal cairan dalam
turgor kulit ginjal tubuh terpenuhi
baik (skala 5)  Terpantau tingkat
 Membran Hb dan hematokrit
mukosa jika terjadi
lembab kelainan
(skala 5)  Mengetahui
 Tidak ada keadaan umum
rasa haus secara cepat
yang  Memantau
berlebihan keadaan pasien
(skala 5)  Memantau
 Konfusi keadaan umum
menurun status gizi pasien
(skala 5)  Membantu
 Pusing memenuhi nutrisi
teratasi tubuh
(skala 5)  Memantau jika
terjadi kelebihan
2) NOC label: volume cairan
Nutritional  Memantau jika
Status: Food terjadi komplikasi
and Fluid lebih lanjut
Intake
 Intake
makanan
peroral yang
adekuat,
sesuai
kebutuhan
(skala 5)
 Intake cairan
peroral yang
adekuat,
sesuai
kebutuhan
(skala 5)

3) NOC label:
Tissue
Integrity: Skin
and Mucous
Membranes
 Temperatur
kulit
mendekati
kisaran 36o-
38oC (skala
5)
 Elastisitas
kulit kembali
(sesuai umur,
kembali ke
keadaan
semula
setelah
ditarik tanpa
bekas atau
kerutan sisa)
(skala 5)
 Perspirasi
 terjadi
dengan
jumlah dan
pada kondisi
yang tepat
(skala 5)
 Tekstur kulit
kering dan
halus (skala
5)
 Ketebalan
kulit
mendekati
normal
(skala 5)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aras, Sriwaty. 2007. Artikel Ilmiah: Prevalensi dan Distribusi Gangguan Elektrolit

pada Lanjut Usia di Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang

2. Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta :

EGC

3. Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-

2014. Jakarta: EGC

4. Joanne, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Amerika:

Mosby

5. Moorhead, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition.

Amerika: Mosby

6. Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan

Praktik, E/4, Vol. 2. Jakarta: EGC

7. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth. Vol. 1. E/8. Jakarta : EGC