ASKEP GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

OLEH

KELOMPOK 1

1. INKA C NGAHU DJAWA

2. MELDA SUSAN KRISDA YANTI KOTA
3. MARLIN L.F. LETTE
4. NAOMI M. LAMALEI
5. PUTRI L. M. TANGPEN
6. DOMINGGUS NAHAK
7. JEVERSON EKO MAUMUTANG
8. NOFRI D. KOA
9. UYO UMBU BURA JENGA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
1. Definisi atau pengertian
Keseimbangan cairan dan elektrolit mencakup komposisi dan perpindahan
berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan
zat tertentu (zat terlarut). Gangguan volume cairan adalah suatu keadaan ketika
individu beresiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat dari
satu kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan intraseluer .(Carpenito,2000).
Pada ganggua volume cairan dapat ditetapkan dua diagnosa yaitu kelebihan volume
cairan dan kekurangan volume cairan .

Kekurangan volumencairan terjadi jika air dan elektrolit hilang pada proporsi
yang sama ketika mereka berada dalam cairan tubuh normal, sehingga rasio elektrolit
serum terhadap air tetap sama. Penyebab kekurangan volume cairan termasuk
kehilangan cairan yang tidak normal, seperti yang terjadi akibat muntah-muntah, diare
, suksion gastro intestinal , dan berkeringat dan penurunn masukan seperti pada
adanya mual atau ketidak mampuan untuk memperoleh cairan (Smeltzer,2001).

Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonic dari CES yang di
sebabkan oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam propori yang kurang lebih
sama dimana mereka secara normal berada dalam CES . Penyebab kelebihan volume
cairan mungkin berhubungan dengan kelebihan cairan biasa atau penurunan fungsi
dari mekanisme hemeostatis yang bertanggung jawab untuk mengatur keseimbangan
cairan (Smeltzer,2001). Klien yang beresiko mengalami kelebihan volume caira ini
meliputi klien yang menderita gagal jantung kongestif, gagal ginjal dan sirosis
(Weldy, 1992 dalam Potter, 2005).
2. ETIOLOGI
Selama satu tahun didapatkan 742 responden, dan yang mengalami gangguan
elektrolit sebesar 637. Usia termudah 60 tahun dan usia tertua 85. Kelompok usia
terbanyak yang mengalami gangguan elektrolit adalah keompok usia 65-69 tahun
sebanyak 240 (37,7%). Laki-laki yang mengalami gangguan elektrolit sebesar 420
(65,9%), perempuan sebesar 217 (34,1%). Jenis gangguan elektrolit yang terjadi
adalah hiperklorida sebesar 224 (35,2%), kemudian hiponatremi sebesar
133 (20,9%),(Aras, 2007).
Penyebab / faktor predisposisi

a. Usia
Perbedaan usia menentukan luas permukaan tubuh dan ektivitas organ , sehingga
dapat memperngaruhi jumlah kebutuhan cairan dan elektolit. Kebutuhan cairan
pada anak tergantung berat badan, sampai 10 kg kira-kira perlu 100ml/kg berat
badan. Kebutuhna cairan pada orang dewasa yaitu 50cc/kg berat badan.
b. Temperatur yang tinggi
Dapat menyebabkan proes pengeluaran cairan melalui keringat cukup banyak,
sehingga tubuh akan banyak kehilangan cairan.
c. Diet
Apabila tubuh kekurangan zat gizi, maka tubuh akan memecah cadangan makanan
yang tersimpan daam tubuh sehingga terjadi pergerakan cairan intrestisial ke
interseluler yang dapat berpengaruh pada jumlah pemenuhan kebutuha cairan.
d. Stres
Dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit, melalui proses
peningkatan produksi ADH karena pada proses ini dapat meningkatkan
metabolisme sehingga mengakibatkan terjadinya glikolisis otot yang dapat
menimbulkan ratensi natrium dan air.
e. Sakit
Pada keadaan sakit terdapat banyak sel yang rusak, sehingga untuk
memperbaikinya sel membutuhkan proses pemenuhan kebutuhna cairan yang
cukup. Keadaan sakit menimbulkan ketidak seimbangan sistem dalam tubuh
seperti ketikdak seimbangan hormonal yang dapat mengganggu keseimbangan
kebutuhan cairan.

f. Pembedahan
Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, di karenakan kehilangan darah selama
pembedahan.
3. patofisiologi terjadinya ganguan keseimbangan cairan

Usia,temperatur lingkungan,diet,stres, penyakit

tertentu, pembedahan

Retensi cairan isotonik Cairan intravaskular, interstisial,

dan/atau intraseluler

Kelebihan volume cairan Kekurangan volume cairan

PATHWAY
ETIOLOGI

Gangguan Kognitif

Penurunan Motivasi

Kendala lingkungan (ketidaksediaan sarana dan prasarana)

Kelemahan

Karena sakit, sehingga tidak mampu melakukan sendiri

Kurangnya pengetahuan dan informasi

 Keterbatasan biaya

Lingkungan yang tidak mendukung

Tidak adanya fasilitas yang memadai

PATOFISIOLOGI

Pengaturan kegiatan sehari-hari seseorang

meningkatkan kualitas seseorang sehingga permasalahan-permasalahan
yang tadinya terjadi dapat terangsur-angsur berkurang

TANDA DAN GEJALA

Fisik

Badan bau Rambut dan kulit kotor kuku panjang dan kotor gigi kotor dan mulut
bau

Psikologi

Malas, tidak ada inisiatif menarik diri merasa rendah diri

Social

Interaksi kurang, cara makan berantakan dan BAB sembarangan

DEFISIT KEPERAWATAN
DIRI
 4. MANIFESTASI KLINIS
Gangguan keseimbangan cairan
Keseimbangan cairan
Kekurangn volume cairan-
kehilangan air dan elektrolit
pada jumlah yang sama atau
isotonik
Kelebihan volume cairan air
dan natrium ditahan pada
jumlah yang isotonik
Gangguan keseimbangan elektrolit
Keseimbangan elektrolit
Hiponatremia
Hipernatremia
Tanda dan gejala
Pemeriksaan fisik: hipotensi postural, takkardia, membran
mukosa kering, turgor kulit buruk, haus, konfusi,
kehilangan berat badan berlebihan, pengisian vena
lambat, vena leher datar, letargi, oliguria,(<30mL/hari),
denyut nadi lemah
Hasil laboratium: berat jenis urine >1.030, meningkatnya
kadar ematokrit >50%, dan meningkatnya kadar BUN
>25 mg/100 ml (hemokonsentrasi)
Pemeriksaan fisik: berat badan meningkat, edema
(terutama pada area yang bergantung bebas), hipertensi,
poliuria (jika mekanisme ginjal normal), disertai vena
leher, meningkatnya tekanan darah dan vena , bunyi
krekles pada paru, konfusi
Hasil laboratorium: menurunnya kadar hematokrit <38%,
dan menurunnya kadar BUN <10mg/100ml (hemodilusi).
Tanda dan gejala
Pemeriksaan fisik: pemahaman, perubahan kepribadian,
hipotensi pastural, pusing karena perubahan posisi, kram
abdomen , mual dan muntah, diare takikardia
Hasil laboratorium: kadar natrium serum dbawah 135
mEq/L, osmolalitas serum 280 mOsm/kg , berat jenis
urine dibawah 1,010.
Pemeriksaan fisik: haus yang berlebihan, kulit kering dan
panas , membran mukosa dan lidah kering dan kasar,
hipotensi postural, demam, agitasi, kejang, kelelahan, dan
iritabilitas
 Hasil laboratorium: kadar natrium serum di atas 145
mEq/L, osmolalitas serum 300 mOsm/kg, berat jenis
urine 1,030.

Hipokalemia Pemeriksaan fisik: kelemahan dan keletihan, kelemahan

otot,mual dn muntah, istensi intestinal, pergeraka usus
menurun, reflektendon dalam menurun distrimia
ventrikular, parastesia, dan lemah denyut irregular

Hasil laboratorium: kadar kalium serum dibawah

3,5meq/L

Hiperkalemia Pemeriksaan fisik: ansietas , distrimia, parastesia,

kelemahan, kram abdomen, dan diare

Hasil laboratorium: kadar kalium serum diatas 5mEq/L

Hipokalsemia Pemeriksaan fisik: perasaan mati rasa dan geli pada jari
dan sirkumoral (sekitar mulut), refleks hiperaktif, tanda
Trousseau’s positif (spasme karpopedal disertai hipoksia),
tanda Chvostek’s positif (kontraksi otot wajah ketika
saraf wajah tidak berfungsi), tetanus, kram otot, dan
frakturpatologis (hipokalsemia kronik)

Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi

dibawah 4,5 mEq/L dan total kalsium serum dibawah 8,5
mEq/L.

Hiperkalsemia Pemeriksaan fisik: anoreksia,mual dan muntah-muntah,

kelemahan, reflek hipoaktif, letargi, nyeri tumpul (batu
ginjal), tingkat kesadran mnurun, kepribadian, dan henti
jantung

Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di

atas 5,5 mEq/L dan total kalsium serum diatas 10,5
mEq/L.

Hipomagnesia Pemeriksaan fisik: tremor otot, reflektendon dalam

hiperaktif, konfusi dan disorientasi, takikardia,
hipertension, distritmia, dan tanda Trousseau’s positif
(spasme karpopedal disertai hipoksia , tanda Chvosteks
positif (kontraksi otot wajah ketika saraf wajah tidak
berfungsi)

Hasil laboratorium: kadar maknesium serum dibawah 1,5

mEq/L .
Hipermagnesia Pemeriksaan fisik: elevasi kadar magnesium akut; refleks
tendon dalam hipoaktif, kedalaman dan kecepatan
pernapasan menurun, hipotensi, dan kemerahan (flushing)

Hasil laboratorium: kadar magnesium serum diatas 2,5

mEq/L (Potter,Perry_2009)

5.KLASIFIKASI

a. Ganguan keseimbangan cairan

- Kekurangan volume cairan
- Kelebihan volume cairan
b. Gangguan keseimbangan elektrolit
- Hiponatremia
- Hipernatremia
- Hipokalemia
- Hiperkalemia
- Hipokalsemia
- Hipomagnesia
- Hipermagnesia
c. pemeriksaan fisik

Kebutuhan fisik pada cairan dan elektrolit difokuskan pada:

a. integumen:keadaan turgor kulit, edema, kelelahan otot, tetani, dan sensasi rasa
b. kardiovaskuler: distensi venajugularis, tekanan darah.
c. Mata: cekung, air mata kering
d. Neurologi : refleks, tinggkat kesadaran, ganguan sensorik dan motorik
e. Gastrointestinal : keadaan muklosamulut, mulut dan lidah, muntah-muntah,
dan bising usus.

6. DATA PENUNJANG

 Pemeriksaan elektrolit untuk menentukan status hidrasi, elektrolit yang sering

di ukur adalah ion natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat.
 Pemeriksaan darah lengkap khususnya hematokrit untuk melihat respon
dehidrasi
 Penetapan PH diperlukan pada gangguan keseimbangan asam dan basa
 Pemeriksaan berat jenis urin untuk molekul derajat konsentrasi urin.
 Dan analisa gas darah
.      Pemeriksaan Penunjang

1.      Data laboratorium yang berhubungan

Hematologi rutin pada tanggal 30 Juli 2012

JUMLAH SEL HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

DARAH

Hemoglobin (HGB) -10,5 g/dl 13,0-18,0

Hematokrit (HTC) -31,8 % 40-52

Lekosit (WBC) 7,80 10^3/UL 3,8-10,6

Trombosit (PLT) 346 10^3/UL 150-440

Eritrosit (RBC) -3,64 10^3/UL 4,5-6,5

RDW 12,9 % 10-16

MPV -7,1 fL 7,2-11,1

PCT 0,2 % 0,2-0,5

MCV 87,4 fL 80-100

MCH 28,8 Pg 26-34

MCHC 33,0 Pg 32-36

Limfosit % 10,7 % 20-35

Monosit % 3,3 % 2-8

Gran % 86,0 % 50-80

Lymp # 0,80 10^3/UL 1-5

Monosit # 0,30 10^3/UL 0,1-1

Gran # 6,50 10^3/UL 2-8

 Pemeriksaan pada tanggal 1 Agustus 2012

NAMA HASIL NILAI SATUAN KET.

PEMERIKSAA RUJUKAN
N
 FUNGSI HATI
Albumin 2,6* 3,4-4,8 g/dl

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 138 135-147 mmol/L
Kalium (K) 2,2* 3,5-5,0 mmol/L
Chloride (Cl) 9,8 98-106 mmol/L

 2.      Pemeriksaan radiologi : -

 3.      Hasil konsultasi : -
 4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :-

Komplikasi

 Gagal ginjal
 Gangguan pertukaran gas
 Gangguan eliminasi fekal
 Batu ginjal
 Gangguan proses berpikir (konfusi atau bingung).
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan penglihatan

DAFTAR PUSTAKA

Dwi Widiarti. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : Buku

Kedokteran EGC.

Perry & Potter. 2005. Fundamental keperawatan edisi 4, volume 1. Jakarta : Buku

Kedokteran EGC.
 Tarwoto, Wartona. 2002. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.

Musrifatul Uliyah. 2012. Buku Ajar Kebutuhan Manusia edisi 1. Surabaya : Health-

Books Publishing.

Nanda Internasional 2013. Diagnosa keperawatan Definisi dan klasifikasi 2012-2014.

Jakarta ; EGC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.RS

DENGAN GANGGUAN CAIRAN dan ELEKTROLIT

DI RUANG RAWAT INAP LANTAI II RS.GANESHA

TANGGAL 02-05 Agustus 2012

A. PENGKAJIAN

1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Tn.RS

Umur                        : 33 Tahun

Agama                      : Hindu

Jenis Kelamin           : Laki-Laki

Status                        : Menikah

Pendidikan                : SMA

Pekerjaan                  : Swasta

Suku Bangsa             : Indonesia

Alamat                      : Br. Satria Blahbatuh

Tanggal Masuk         : 30 Juli 2012

Tanggal Pengkajian   : 02 Agustus 2012

 No. Register              : 029477

Diagnosa Medis        : Diare Akut

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Ny.A

Umur                        : 36 Tahun

Hub. Dengan Pasien : Istri

Pekerjaan                  : Swasta

Alamat                      : Br. Satria Blahbatuh

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)   Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pada saat MRS dan pengkajian, pasien mengeluh lemas di
seluruh badannya.

2)   Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
  Sekitar 2 bulan yang lalu pasien mengalami diare dan dibawa ke
dokter lalu diberi obat dan injeksi, namun tidak sembuh-sembuh.
Kemudian keluarga mencoba pengobatan non-medis, dan dikatanya
pasien terkena penyakit magic, namun tidak sembuh juga. Setelah
beberapa minggu kondisi pasien semakin memburuk, sehingga istri
pasien membawa pasien ke RS.Ganesha pada tanggal 30 juli 2012,
pada pukul 20.00 Wita.  Sesampainya di RS pasien langsung dirujuk
ke IGD, keadaan pasien saat itu lemes, pusing, dan enek di bagian ulu
hati, sehinggga perawat memberikan tindakan medis seperti memasang
infus, mengukur TTV dan akhirnya dibawa ke ruang rawat inap lantai
2 RS.Ganesha. Pada saat pengkajian pasien mengeluh masih sedikit
pusing, enek di ulu hati serta saat BAB fesesnya masih encer dan
bercampur darah .
3)   Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
     Hal yang pertama dilakukan keluarga pasien adalah membawa
pasien berobat ke dokter.
 b.      Satus Kesehatan Masa Lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakit
seperti batuk, pilek, dan demam.
2)   Pernah dirawat
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya.
3)   Alergi

Pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai riwayat

alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan

4)   Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan bahwa ia memiliki kebiasaan minum kopi
3xsehari, minum alkohol hampir setiap hari dan dimulai sejak SMA,
serta kebiasaan merokok 7 batang per hari.

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa ia maupun keluarganya tidak mempunyai
riwayat penyakit keluarga ataupun keturunan, seperti DM, asma, penyakit
jantung, maupun hipertensi.

B. DIAGNOSA
Medis dan therapy

1)      Diagnose medis : Diare Akut

2)      Therapy

JENIS NAMA OBAT DOSIS RUTE

Injeksi IVFD RL+kCl IA 20 tpm Intravena

Injeksi Levolin 1x1 fls Intravena

Tablet Tri mexol forte 3x1 mg Oral

Tablet Trans fector 3x2 mg Oral

Tablet Govasol 1x1 mg Oral

Tablet Ripal bumin 3x2 mg Oral

      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

 a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa gaya hidupnya kurang baik, karena ia
memiliki
kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum alkohol hampir setiap hari dan
dimulai sejak SMA, serta kebiasaan merokok 7 batang per hari.
b.      Pola Nutrisi-Metabolik

a) Sebelum sakit  :  Pasien mengatakan bahwa ia biasa makan 4x sehari

dengan 1 porsi. Menunya seperti nasi, daging, sayur, dan makanan
habis dalam 1 porsi. Pasien biasa minum air putih ± 9 gelas/hari dan
sering minum-minumanan yang beralkohol. Berat badannya 55kg dan
tinggi badannya 165cm.
b) Saat sakit         : Pasien mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun,
ia makan 3x sehari 1 porsi dengan menu bubur dan sayur bening, tetapi
masih bersisa, dan biasa minum air putih ±5 gelas/hari. Berat badannya
50kg dan tinggi badannya 165cm.
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB

a) Sebelum sakit    : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAB setiap pagi

hari dengan bentuk faces padat, warna feses kuning, bau khas feses,
dan feses tidak bercampur darah.
b) Saat sakit           : Pasien mengatakan bahwa ia BAB ± 5x/hari dengan
bentuk fases encer, feses berwarna kuning, feses bercampur
darah,terdapat sedikit lendir  dan berbau obat.
2)   BAK

a) Sebelum sakit    : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAK secara

normal dengan karakteristik urin cair, warnanya kuning, bau khas
urine, serta tidak bercampur darah.
b) Saat sakit         : Pasien mengatakan bahwa ia BAK ±4 x/hari, dengan
karakter urinenya kuning pekat dan berbau obat.
d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri

Makan dan minum    

 Mandi    

Toileting    

Berpakaian    

Berpindah    

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
2)  Latihan

a) Sebelum sakit    : Pasien mengatakan bahwa ia biasa melakukan

aktivitas sehari-hari seperti bekerja
b) Saat sakit           : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa melakukan
aktivitas seperti sebelum sakit.
e.       Pola kognitif dan Persepsi
Status mental pasien sadar, dapat berbicara dengan normal dan tidak ada
gangguan pada kemampuan membaca serta berinteraksinya, pendengaran
dan penglihatan pasien normal. Pasien mengatakan bahwa ia mengetahui
penyakitnya.
f.       Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan bahwa ia terganggu baik harga diri, konsep diri,
ideal diri, identitas diri, dan gambaran dirinya.
g.       Pola Tidur dan Istirahat

a) Sebelum sakit    : Pasien mengatakan bahwa ia sering tidur larut

malam, biasanya tidur 8 jam sekitar dari pukul 01.00 Wita sampai
dengan 09.00 Wita, ia tidur dengan nyenyak.
b) Saat sakit           : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan
nyenyak, biasanya ia tidur pukul 20.00 Wita dan sering terbangun.
h.      Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan bahwa dukungan keluarganya sangat berpengaruh
dalam proses penyembuhannya.
i.        Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai 1 orang anak laki-laki yang masih
bersekolah.
j.        Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat makan dan minum-minuman
kesukaannya, ia hanya bisa menahan keinginannya tersebut, tetapi tidak
sampai membuatnya depresi hanya saja merasa sedih karena penyakitnya
menggagalkan semua rencana kegiatannya. Pasien memiliki keinginan
keras untuk sembuh.
 k.      Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa ia beragama hindu dan biasanya bersembahyang
ke pura pada hari-hari tertentu saja. Saat sakit ia biasa lebih sering berdoa di
tempat tidur saja.
4.    Pengkajian Fisik

a.    Keadaan umum : Lemas

Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma

GCS         : verbal=5, Psikomotor = 6, Mata = 4

b.   Tanda-tanda Vital : Nadi = 60, Suhu = 37̊C, TD = mmHg, RR

c.    Keadaan fisik

a.       Kepala  dan leher       :

           Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terlihat adanya
alopesia, warna rambut hitam, kebersihan cukup, tidah terdapat luka
pada kulit kepala dan wajah, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
Alis dan mata terlihat simetris, tidak terdapat udim palpebra, sklera
aninterik, pupil isokor miosis, konjungtiva anemis. Hidung simetris,
tidak terlihat adanya serumen, penyebaran silia merata, tidak teraba
massa dan nyeri tekan pada sinus frontalis, sinus etmoidalis, sinus
spenoidalis, dan sinus masilaris.
b.      Dada  :

a) Paru
Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan
udim, terlihat adanya tatto,tidak teraba massa dan nyeri tekan,
terdengar suara sonor pada ICS 2-8.

b) Jantung
Terlihat iktus kordis,terdengar suara S1 dan S2 tunggal
reguler tidak teraba massa dan nyeri tekan.

c.       Payudara dan ketiak   :

           Bentuk payudara terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim,
tidak terlihat hiperpigmentasi, tidak teraba massa dan nyeri tekan.
d.      Abdomen       :
Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,tidak terlihat adanya lesi pada
abdomen. Terdengar gerakan peristaltik ±37 kali/menit. Terdapat nyeri tekan
pada abdomen. Terdengar suara pekak.
e.       Genetalia        :
            Tidak terkaji
f.       Integumen :
          Tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi,
terlihat adanya tatto di bagian tangan, kaki, dada dan punggung, kulit terlihat
kering dan turgor kulit tidak elastis.
g.       Ekstremitas     :

a) Atas
Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak
terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering,
terjadi refleks bisep, dan kekuatan otot 4.
b) Bawah
Kaki terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat
hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi
refleks babinskyn, terjadi refleks patela, dan kekuatan otot 4.

h.      Neurologis      :

a) Status mental da emosi :

Ekspresi wajah pasien tampak sedih dan kesal karena
harus bolak-balik toilet

b) Pengkajian saraf kranial :

Semua saraf kranial yang mengatur panca indra pasien
berfungsi secara normal

a. Pemeriksaan refleks :
b. Semua refleks pada pasien berfungsi secara normal
diagnosis/ kriteria diagnosis

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan

cairan elektrolit adalah :

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan

2. Kekurangan volume cairan berhubngan dengan kehilangan cairan aktif

theraphy/ tindakan penanganan

1. Terapi cairan
Terapi cairan dibutuhkan jika tubuh tidak dapat memasukan air, elektrolit, dan
zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan pasien harus puasa lama
(misal karena pembedahan saluran cerna), perdarahan banyak, syok
hipofolemik, anoreksia berat, mual muntah terus menerus dll. Dengan terapi
cairan kebutuhan air dan elektrolit dapat terpenuhi. Selain itu, dalam keadaan
tertentu terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan
obat dan zat makanan secara rutin atau dapat juga digunakan untuk
keseimbangan asam basa
 a. Teknik pemberian
Prioritas utama dalam mengantikan volume cairan yang hilang adalah
melalui rute enteral/ fisiologis misalnya minum atau melaui NGT.
Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu singkat dapat digunakan
vena-vena dipungung tangan, sekitar daerah pergelangan tangan,
lengan bawah atau daerah cubiti.
Pengunaan jarum anti – karat atau keteter plastik anti
trombogenik pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari
untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan. Pemberian cairan
infus lebih dari 3 hari sebaiknya mengunakan kateter besar dan
panjang yang ditusukkan pada vena femoralis,vena cubiti,vena
subclavia, vena jugularis, eksternal atau intena.
2. Monitor vital sign
3. Monitor status nutrisi
4. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
5. Kolaborasi dengan dokter
6. Mengukur intake dan ouput
Merupakan suatu tindakan mengukur jumlah cairan yang mauk ke dalam
tubuh (intake) dan mengukur jumlah cairan yang keluar dari tubuh (output)
Tujuan
1. Menentukan status keseimbangan cairan tubuh klien
2. Menentukan tingkat dehidrasi klien

Prosedur pelaksanaan

1. Menentukan jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh klien

terdiri dari :
 Air minum
 Air dalam makananan
 Air hasil oksidasi(metabolisme)
 Cairan intravena
2. Menentukan jumlah cairan yang keluar dari tubuh klien terdiri dari:
 Urine
 Insensible water loss (IWL): paru dan kulit
 Keringat
 Feces
 Muntah
3. Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien
Intake – output

Hal-hal yang perlu di perhatikan:

1) Rata-rata intake cairan perhari
 Air minum 1500-2500ml
  Air dari makanan 750ml
 Air hasil oksidasi (metabolisme) 200ml
2) Rata-rata output cairan perhari
 Urine 1400-1500ml
 IWL
- Paru 350-400ml
- Kulit 350-400ml
 Keringat 100ml
 Feses 100-200ml
3) Insensible water loss
 Dewasa 15cc/kgBB/hari
 Anak (30-usia(tahun)cc/kgBB/hari

ANALISA DATA
A.     Tabel Analisa Data

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Kondisi menurun Kekurangan volume cairan

    Pasien mengatakan
biasa minum air putih ±5
gelas/hari.
    Pasien mengatakan
bahwa ia BAK ±4 x/hari,
dengan karakter urinenya
kuning pekat dan berbau
obat.
DO :
  Kulit pasien terlihat
kering dan turgor kulit
tidak elastis
  konjungtiva anemis
  mukosa bibir kering
TD     = mmHg

2. DS : Kondisi menurun Ketidakseimbangan nutrisi,

kurang dari kebutuhan
 Pasien mengatakan tubuh
bahwa nafsu makannnya
menurun, ia makan 3x
sehari 1 porsi dengan
menu bubur dan sayur
bening, tetapi masih
 bersisa
 Pasien mengatakan
bahwa ia BAB ± 5x/hari
dengan bentuk fases
encer, feses berwarna
kuning, feses bercampur
darah,terdapat sedikit
lendir  dan berbau obat.
  Pasien mengatakan
berat badannya 50kg dan
tinggi badannya 165cm
  Pasien mengatakan
sedikit pusing

DO:

  Konjungtiva anemis
  Wajah pasien terlihat
pucat
  Pasien terlihat lemas
  Mukosa bibir kering

C.INTERVENSI

Rencana asuhan keperawatan

N Diagnosa Tujuan dan kriteria intervensi Rasional

O hasil
1 Kelebihan Setelah mendapatkan NIC label fluid  Keseimbangan
Volume asuhan keperawatan x manegement dalam tubuh
cairan 24 jam diharapkan  Pertahankan terpenuhi.
keadaan klien catatan intake  Terpantau
membaik dengan dan output kadar BUN,
kriteria hasil: yang akurat hematokrit,
 Monitor hasil dan
1). NOC fluid balance laboraterium osmolalitas
 Tekanan darah yang sesuai urin jika
klien dengan potensi terjadi
mendekati cairan kelainan.
kisaran (BUN,hematok  Terpantau
normal sistol rit, status
120- 130 dan osmolalitas, hemodinamik
diastol 80-90 ) urin). jika terjadi
skala 5.  Monitor status kelainan.
  Denyut nadi hemodinamik  Mengetahui
mendekati termasuk CVP, keadaan umum
kisaran 60- MAP, PAP, secara cepat.
100 kali per dan PCWP.  Terpantau jika
menit ( skala  Monitor vital terjadi
5) sing. retensi/kelebih
 Intake dan  Monitor an cairan
keluaran indikasi  Dengan
selama 24 jam retensi/ mengetahui
seimbang kelebihan lokasi dan luas
(skala 5). cairan (CVP, edema dapat
 Berat badan edema, dilakukan
stabil (sesuai distensi, vena penanganan
rentang umur) leher, asites). yang tepat.
(skala 5).  Kaji lokasi dan  Terpantau agar
2). Noc label luas edema cairan dalam
electrolyte and  Monitor tubuh
Acid/Base Balance memasukan seimbang.
 Laju makanan/  Terpantau agar
pernapasan caairan dan nutrisi
mendekati 12- hitung intake terpenuhi.
20 kali per kalori.  Diuretik dapat
menit (skala 5)  Monior status meningkat
 Ritme kalori. pengeluaran
pernapasan  Kolaborasi cairan yang
tidak pemberian berlebih.
bradipnca,taki diuretik sesuai  Mencegah
pnca, atau intruksi. terjadinya
apnca (skala  Batasi edema
5). masukan  Mencegah
 Serum sodium cairan pada terjdinya
(Na) pada keadaan komplikasi
cairan hiponatremi lebih lanjut
ekstaseluler dilusi dengan  Mempertahank
mendekati serum Na < an
135- 145 130 meq/l. keseimbangan
mEq/L (skala  Kolaborasi cairan
5). dokter jika  Mencegah
 Serum tanda cairan terjadinya
potasium (K) berlebih komplikasi
pada cairan muncul  Memantau
ekstraseluler memburuk. keadaan umum
mendekati 3,5 status gizi
– 5 mEq/L NIC label fluid pasien
(skala 5). monitoring  Memantau
 Serum klorida  Tentukan status hidrasi
(Cl) pada riwayat jumlah  Memantau
cairan dan tipe intake derajat
ekstaseluler cairan dan konsentrasi
 mendekati 95- eliminasi urin
105 mEq/l  Tentukan  Dapat
(skala 5). kemungkinan mengetahui
 Serum kalsium faktor resiko keadaan umum
(Ca) pada dari secara tepat.
cairan ketidakseimba  Dapat
ekstraseluler ngan cairan mengetahui
mendekati 4,5- (herpertermia, keadaan umum
5,5 mEq/l terapi secara tepat
(skala 5). diuretik,kelain  Terpantau
 Serum an renal, gagal parameter
magnesium jantung, hemodinamik
(Mg) pada diaporesis, infasif jika
cairan difungsi terjadi
eksraseluler hati,dll). kelainan
mendekati 1,5-  Monitor berat  Memantau
2,5 mEq/l badan keseimbangan
(skala 5).  Monitor serum cairan
 Serum dan elektrolit  Menentukan
bikarbonat urine adanya
(HCO3) pada  Monitor serum kelainan
cairan dan  Memantau
ekstraseluler osmolalitas terjadinya
mendekati 22- urine kelebihan
26 mEq/l  Monitor volume cairan.
(Arteri) dan BP,HR,RR
24-30 mEq/l  Monitor
(vena) (skala tekanan darah
5). orthostatik dan
3).NOC label perubahan
Nutritional irama jantung.
Status; food and fluid  Monitor
intake parameter
 Intake hemodinamik
makanan infasif
peroral yang  Catat secara
adekuat,sesuai akurat intake
kebutuhan dan output
(skala 5).  Monitor
 Intake cairan adanya distensi
peroral yang leher,rinchi,
adekuat, sesuai edema perifer
kebutuhan dan
(skala 5). penambahan
BB
 Monitor tanda
dan gejala dari
edema.
2. Kekuranga Setelah mendapatkan NIC label: fluid
n volume asuhan keperawatan..x Management
cairan 24 jam diharapkan  Pertahanan  Keseimbangan
keadaan klien catatan intake cairan dalam
membaik dengan dan output tubuh
kriteria hasil : yang akurat terpenuhi
 Monitor status  Dapat
1). NOC label: fluid hidrasi mengetahui
Balance (kelembaban keadaan umum
 Tekanan darah membran secara tepat
klien mukosa, nadi  Mengetahui
mendekati adekuat, keadaan umum
kisaran normal tekanan darah secara tepat
sistol: 120-130 ortostatik), jika  Terpantau agar
dan diastol 80- diperlukan cairan dalam
90 (skala 5).  Monitor vital tubuh
 Denyut nadi sing seimbang
mendekti  Monitor  Mengantikan
kisaran 60-100 masukan kehilangan
kali per menit makanan / cairan dan
(skala 5) cairan dan memperbaiki
 Intake dan hitung intake keseimbangan
keluaran kalori cairan
selama 24 jam  Kolaborasikan  Terpantau agar
seimbang pemberian nutrisi
(skala 5) cairan lv terpenuhi
 Elastisitas  Monitor status  Nutrisi dapat
turgor kulit nutrisi terpenuhi
baik (skala 5)  Dorong  Mencegah
 Membran keluarga untuk terjadinya
mukosa membantu komplikasi
lembab (skala pasien makan lebih lanjut
5).  Kolaborasi  Terpantau
 Tidak ada rasa dengan dokter keseimbangan
haus yang cairan dalam
berlebihan NIC label: tubuh
 Konfusi hipofolemia terpenuhi
menurun Management  Terpantau
(skala 5) tingkat Hb dan
 Pusing teratasi  Monitor status hematokrit jika
(skala 5) cairan terjadi
termasuk kelainan
2).NOC label: intake dan  Mengetahui
nutritional status:food output cairan keadaan umum
and fluid intake  Monitor secara cepat
 Intake tingkat hb dan  Memantau
makanan hematokrit keadaan pasien
peroral yang  Monitor tanda  Memantau
 adekudet, keadaan umum
sesuai vital status gizi
kebutuhan  Monitor pasien
(skala 5) respon pasien  Membantu
 Intake cairan terhadap memenuhi
peroral yang penambahan nutrisi tubuh
adekudet, cairan  Memantau jika
sesuai  Monitor berat terjadi
kebutuhan badan kelebihan
(skala 5)  Dorong pasien cairan volume
untuk cairan
3). NOC label; Tissue menambah  Memantau jika
integrity: skin and intake oral terjadi
Mucous Membranes  Monior adanya komplikasi
 Temperatur tanda dan jika lanjut
kulit gejala
mendekati kelebihan
kisaran 36- volume cairan
38C (skala 5)  Monitor
 Elastisitas kulit adanya tanda
kembali(sesuai gagal ginjal
umur,kembali
ke keadaan
semula, setelah
ditarik tanpa
bekas atau
kerutan sisa)
(skala 5)
 Perspirasi
terjadi dengan
jumlah dan
pada kondisi
yang tepat
(skala 5)
 Tekstur kulit
kering dan
halus (skala 5)
 Ketebalan kulit
mendekati
normal (skala
5).

D. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses Ttd

Tgl/Jam
 3 Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan
Kamis, bersedia diganti alat tenunnya
02-08
DO : tempat tidur pasien
2012
terlihat lebih bersih
Pkl.
07.00Wita 1,2 Menimbang berat badan pasien DS: Pasien mengatakan 
bersedia diukur berat badannya
Pkl.
08.15Wita DO: BB pasien 50kg

1,2 Memberikan cairan IV RL DS: Pasien mengatakan

bersedia dipakaikan infus
Pkl.
08.15Wita DO: obat dimasukkan melalui
injeksi dan tidak terlihat
adanya reaksi alergi.

1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
Pkl. forte, trans fector, govasol obat
08.15Wita
DO: obat diberikan secara oral
Pkl.
1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas
11.00Wita
dan nyeri saat menelan

DO:

Nadi  = 80
Pkl.
Suhu  = 37 ̊C
16.10Wita TD     =  mmHg,
RR     = 20

1,2 Menanyakan asupan makanan/ DS : pasien mengatakan tidak

minuman nafsu makan
Pkl.
16.10Wita DO : makanan pasien terlihat
masih tersisa

1,2 Memberikan obat oral DS: pasien bersedia diberikan

obat

DO: tidak terlihat adanya

Pkl.
reaksi alergi
22.00Wita
1,2 Memberikan obat oral DS: pasien bersedia diberikan
 obat

DO: tidak terlihat adanya

reaksi alergi

Jum’at, 1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas,

03-08-2012 nafsu makan menurun

Pkl. DO:
05.00Wita
Nadi  = 80
Suhu  = 38,3 ̊C
TD     =  mmHg
RR     = 20
Pkl.
05.15Wita 3 Memandikan pasien DS : pasien menolak untuk
dimandikan

DO: pasien dimandikan oleh

Pkl. keluarganya
07.05Wita
3 Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan lebih
nyaman

DO : tempat tidur pasien

Pkl. terlihat lebih bersih
08.15Wita 1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
infusnya

DO : Infus berjalan dengan

lancar
Pkl.

08.15Wita
1,2 Memberikan obat tri mexol forte, DS: pasien bersedia diberikan
trans fector, govasol, ripal bumin obat

DO: tidak terlihat adanya

reaksi alergi

1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan lemas

Pkl.
DO:
11.00Wita
Nadi  = 80

Suhu  = 37,3 ̊C
 TD     =  mmHg

RR     = 20

1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan

pusing dan enek di ulu hati

DO:

Nadi  = 80
Suhu  = 36,7 ̊C
TD     =  mmHg
RR     = 20

1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
forte obat

DO: tidak terlihat adanya

reaksi alergi

1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti

infusnya
Pkl. DO : Infus berjalan dengan
lancar
16.05Wita
1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
forte, trans fector, , ripal bumin obat

DO: obat diberikan secara oral

Sabtu, 1,2 Mengkaji TTV DS: pasien mengatakan masih

Pkl.
04-08-2012 lemas

DO:
Pkl.
05.00Wita Nadi  = 80
Suhu  = 36,7 ̊C
TD     =  mmHg
Pkl. RR     = 20
05.20Wita

3 Memandikan pasien DS : pasien menolak untuk

dimandikan
Pkl. DO: pasien dimandikan oleh
07.15Wita keluarganya

3 Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan lebih

nyaman dan dapat tidur dengan
nyenyak
Pkl.
DO : tempat tidur pasien
10.15Wita terlihat lebih bersih dan
lingkaran hitam pada mata
terlihat berkurang
Pkl.
1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
10.15Wita infusnya

DO : Infus berjalan dengan

lancar

1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
forte, trans fector, , ripal bumin, obat
govasol
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi

1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan sudah

tidak pusing

DO:
Pkl.
Nadi  = 80
11.15Wita Suhu  = 37, ̊C
TD     =  mmHg
RR     = 20

1,2 Mengkaji TTV DS : Pasien mengatakan

minumnya ± 7 gelas /hari

DO : mukosa bibir terlihat

kering, turgor kulit tidak
elastic, TTV-nya :

Nadi  = 80
Suhu  = 36,7 ̊C
TD     =  mmHg
 RR     = 20

1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
forte, trans fector, , ripal bumin obat

DO: tidak terlihat adanya

reaksi alergi

1,2 Menanyakan asupan makanan/ DS : pasien mengatakan nafsu

minuman makan menurun

DO : makanan pasien terlihat

masih bersisa

1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti

infusnya

Pkl. DO : Infus berjalan dengan

lancar
16.15Wita
1,2 Memberikan obat oral tri mexol DS: pasien bersedia diberikan
forte obat

DO: tidak terlihat adanya

reaksi alergi
Pkl.
17.15Wita

E.           Evaluasi Keperawatan

T
Hari/Tgl No
No Evaluasi T
Jam Dx
d

1. Minggu, 1. S = Pasien mengatakan minumnya ± 7 gelas /hari

O = mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit tidak elastic, TTV :
5-8-2012
Nadi  = 80
Pkl 16.15 Suhu  = 36,7 ̊C
Wita
TD     =  mmHg
RR     = 20
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi

         Memberikan minum seperti air putih

          Mengkaji TTV

2. Minggu, 2.S = Pasien mengatakan nafsu makannya menurun

O = makanan pasien terlihat masih bersisa
5-8-2012 A = Masalah teratasi sebagian
Pkl 17.15 P = lanjutkan interv
Wita ensi

         Menganjurkan makan dengan perlahan

         Mengkaji karakteristik feses pasien

         Menimbang berat badan pasien

3. Minggu, 3.S =  pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak
O = tempat tidur pasien terlihat lebih bersih  dan lingkaran hitam pada
5-8-2012 mata terlihat berkurang
Pkl 07.15 A = Masalah sudah teratasi
Wita P = Pertahankan kondisi