LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR DENGAN KEBUTUHAN

CAIRAN ELEKTROLIT, OKSIGENASI DAN NUTRISI

Disusun oleh :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN 8

UNIVERSITAS AISYIYAH BANDUNG
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR DENGAN KEBUTUHAN
CAIRAN ELEKTROLIT

1. Konsep gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit

1.1 Definisi kebutuhan cairan dan elektrolit

Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat
tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan
partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam
larutan.
Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan,
minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian
tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi
yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian
tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu
dengan yang lainnya jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh
pada yang lainnya.
Ketidakseimbangan cairan adalah isotonik dan osmolar.
Kekurangan dan kelebihan isotonik terjadi jika air dan elektrolit
diperoleh atau hilang dalam proporsi yang sama. Sebaliknya,
ketidakseimbangan osmolar adalah kehilangan atau kelebihan air saja
sehingga konsentrasi (osmolalitas) serum dipengaruhi (Potter & Perry,
2006).
Kekurangan volume cairan adalah keadaan ketika seorang
individu yang tidak menjalani puasa mengalami atau berisiko
mengelami dehidrasi vaskular, interstitial atau intravaskular (Lynda
Juall, 2007 : 168). Kekurangan volume cairan adalah penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/ atau intraseluler yang mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium (Nanda,
2012 : 264).
Kelebihan volume cairan adalah keadaan ketika seseorang
individu mengalami atau berisiko mengalami kelebihan cairan
 intraseluler atau interstisial (Lynda Juall, 2007 : 172). Kelebihan
volume cairan merupakan peningkatan retensi cairan isotonik (Nanda,
2012 : 265).
Risiko ketidakseimbangan elektrolit merupakan berisiko
mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu
kesehatan (Nanda, 2012 : 262).

1.2 Fisiologi sistem/Fungsi normal system

Pengaturan kebutuhan cairan dapat dilakukan melalui system
endokrin (ADH,aldosterone,glukokortikoid),prostaglandin, dan
mekanisme rasa haus.(Saputra,Lyndon.3013).
Fungsi cairan juga dapat mempertahankan panas tubuh,
pengaturan temperatur tubuh, transport nutrien ke sel,transport hasil
sisa metabolism, transport hormone, pelumas antar
organ,mempertahankan tekanan hidrostatik dalam sistem
kardiovaskuler.
Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake atau masukan cairan
dan pengeluaran cairan. Pemasukan cairan berasal  dari  minuman dan
makanan. Kebutuhan cairan setiap hari antara 1.800-2.500 ml/hari.
Sekitar 1.200 ml berasal dari minuman dan 1.000 ml dari makanan.
Sedangkan  pengeluaran cairan  melalui ginjal dalam bentuk urine
1.200 – 1.500 ml/hari, feses 100 ml, paru-paru 300-500 ml dan kulit
600-800 ml.
Prinsip dasar keseimbangan cairan:Air bergerak melintasi
membran sel karena osmolaritas cairan interseluler  dan ekstraseluler
tetapi hampir sama satu sama lain kecuali beberapa menit setelah
perubahan salah satu kompartemen. Membran sel hampir sangat
impermeabel terhadap banyak zat terlarut karena jumlah osmol dalam
cairan ekstraseluler atau  intraseluler tetapi konstan, kecuali jika zat
terlarut ditambahkan atau dikurangi dari kompartemen ekstraseluler.
Dengan kondisi ini kita dapat menganalisis efek berbagai kondisi
cairan abnormal terhadap volume dan osmolaritas cairan ekstraseluler
dan osmolaritas cairan intraseluler
1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi system.
1.3.1 Faktor yang memengaruhi kebutuhan cairan dan elektrolit
 Usia
Asupan cairan individu bervariasi berdasarkan usia. Dalam
hal ini, usiaberpengaruh terhadap proporsi tubuh, luas
permukaan tubuh, kebutuhan metabolik, serta berat badan.
Bayi dan anak di masa pertunbuhan memiliki proporsi cairan
tubuh yang lebih besar dibandingkan orang
dewasa.Karenanya, jumlah cairan yang diperlukan dan
jumlah cairan yang hilang juga lebih besar dibandingkan
orang dewasa. Besarnya kebutuhan cairan pada bayi dan
anak-anak  juga dipengaruhi oleh laju metabolik yang tinggi
serta kondisi ginjal mereka yang belum atur dibandingkan
ginjal orang dewasa. Kehilangan   cairan dapat terjadi akibat
pengeluaran cairan yang besar dari kulit dan
pernapasan.   Pada individu lansia, ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit sering disebabkan oleh   masalah jantung atau
gangguan ginjal
 Aktivitas
Aktivitas hidup seseorang sangat berpengaruh terhadap
kebutuhan cairan dan elektrolit. Aktivitas menyebabkan
peningkatan proses metabolisme dalam tubuh. Hal
ini mengakibatkan penigkatan haluaran cairan melalui
keringat. Dengan demikian, jumlah cairan yang dibutuhkan
juga meningkat. Selain itu,kehilangan cairan yang
tidak   disadari (insensible water loss) juga mengalami
peningkatan laju pernapasan dan aktivasi kelenjar keringat.
 Iklim
Normalnya,individu yang tinggal di lingkungan yang
iklimnya tidak terlalu panas  tidak    akan mengalami
pengeluaran cairan yang ekstrem melalui kulit dan
pernapasan. Dalam   situasi ini, cairan yang keluar umumnya
 tidak dapat disadari (insensible water loss, IWL). Besarnya
IWL pada tiap individu bervariasi, dipengaruhi oleh suhu
lingkungan, tingkat metabolisme,dan usia. Individu yang
tinggal di lingkungan yang bertsuhu tinggi atau di dearah
deangan kelembapan yang rendah akan lebih sering
mengalami   kehilangan cairandan elektrolit. Demikian
pula  pada orang yang bekerja berat di  lingkungan yang
bersuhu tinggi,mereka dapat kehilangan cairan sebanyak lima
litet sehaei melalui keringat. Umumnya, orang yang biasa
berada di lingkungan panas akan  kehilangan cairan sebanyak
700 ml per jam saat berada ditempat yang panas, sedangkan
orang yang tidak biasa  berada di lingkungan  panas dapat
kehilangan cairan hingga dua liter per jam.
 Diet
Diet seseorang berpengaruh juga terhadap asupan cairan dan
elektrolit. Jika asupan     maknan tidak seimbang, tubuh
berusaha memcah simpanan protein dengan terlebih  dahulu
memecah simpanan lemak dan glikogen. Kondisi ini
menyebabkan penurunan kadar albumin.
 Stress
Kondisi stress berpengaruh pada kebutuhan cairan dan
elektrolit tubuh. Saat stress, tubuh mengalami peningkatan
metabolism seluler, peningkatan konsentrasi glukosa darah,
dan glikolisis otot. Mekanisme ini mengakibatkan retensi air
dan natrium.Disamping itu, stress juga menyebabkan
peningkatan produksi hormone anti deuritik yang dapat
mengurangi produksi urine.
 Penyakit
Trauma pada jaringan dapat menyebabkan kehilangan cairan
dan elektrolit dasar sel   atau jaringan yang rusak (mis.Luka
robek, atau luka bakar). Pasien yang menderita   diare  juga
dapat mengalami peningkatan kebutuhan cairan akibat
 kehilangan cairan melalui saluran gastro intestinal. Gangguan
jantung dan ginjal
juga  dapat   menyebabkan     ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit. Saat aliran darah ke ginjal menurun karena
kemampuan pompa jantung menurun, tubuh akan
melakukan   penimbunan   cairan   dan  natrium sehingga
terjadi retensi cairan dan kelebihan beban cairan
(hipervelomia).      Lebih lajut, kondisi inidapat menyebabkan
edema paru. Normalnya, urine akan   dikeluarkan dalam
jumlah yang cukup  untukmenyeimbangkan cairan dan
elektrolit   serta   kadar  asam   dan   basa   dalam   tubuh.
Apabila   asupan   cairan   banyak,   ginjal   akan memfiltrasi
cairan lebih banyak dan menahan ADH sehingga produksi
urine akan  meningkat. Sebaliknya, dalam keadaan
kekurangan cairan, ginjal akan menurunkan     produksi urine
dengan berbagi cara. Diantaranya peningkatan reapsorpsi
tubulus, retensi natrium dan pelepasan renin. Apabila ginjal
mengalami kerusakan, kemampuan ginjal  untuk melakukan
regulasi akan menurun. Karenanya, saat terjadi gangguan
ginjal (mis., gagal ginjal) individu dapat mengalami oliguria
(produksi urine kurang dari  40ml/ 24 jam) sehingga anuria
(produksi urine kurang dari  200 ml/ 24 jam).
 Tindakan Medis
Beberapa tindakan medis menimbulkan efek sekunder
terhadap kebutuhan cairan dan   elektrolit tubuh. Tindakan
pengisapan cairan lambung dapat menyebabkan penurunan
kadar kalsium dan kalium.
 Pengobatan
Penggunaan beberapa obat seperti Diuretik maupun laksatif
secara berlebihan dapat    menyebabkan peningkatan
kehilangan cairan dalam tubuh.Akibatnya, terjadi
defist  cairan tubuh. Selain itu, penggunan diuretic
 menyebabkan kehilangan natrium sehingga   kadar kalium
akan meningkat. Penggunaan kortikostreroid dapat pula
menyebabkan retensi natrium dan air dalam tubuh.
 Pembedahan
Klien yang menjalani pembedahan beresiko  tinggi
mengalami ketidakseimbangan cairan. Beberapa klien dapat
kehilangan banyak darah selama perode operasi,
sedangkan   beberapa klien lainya justru mengalami
kelebihan beban cairan  akibat asupan cairan  berlebih
melalui intravena selama pembedahan atau sekresi hormon
ADH selama masa stress akibat obat- obat anastesia.
1.3.2 Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui tiga proses, yaitu :
 Difusi
merupakan proses dimana partikel yang terdapat dalam cairan
bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai
terjadi keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan
sampai menenambus membran sel. Kecepatan difusi
dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsenrasi larutan, dan
temperatur.
 Osmosis
merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui
membran semipermeabel dari larutan yang berkonsentrasi
lebih rendah ke konsentrasi yang lebih tinggi yang sifatnya
menarik.
 Transpor aktif
Proses transpor aktif memerlukan energi metabolisme. Proses
tranpor aktif penting untuk mempertahankan keseimbangan
natrium dan kalsium antara cairan intraseluler dan
ekstraseluler. Dalam kondisi normal, konsentrasi natrium
lebih tinggi pada cairan  intraseluler dan kadar kalium lebih
tinggi pada cairan ekstraseluler.
1.3.3 Perpindahan cairan dan elektrolit tubuh terjadi dalam tiga fase:
 Fase I :
Plasma darah pindah dari seluruh tubuh ke dalam sistem
sirkulasi, dan nutrisi dan oksigen diambil dari paru-paru dan
tractus gastrointestinal.
 Fase II :
Cairan interstitial dengan komponennya pindah dari darah
kapiler dan sel
 Fase III :
Cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari
cairan interstitial masuk kedalam sel.Pembuluh darah kapiler
dan membran sel yang merupakan membrane semipermiabel
mampu memfilter tidak semua substansi dan komponen
dalam cairan tubuh ikut berpindah.
1.3.4 Cara pengeluaran cairan
Pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti :
 Ginjal
Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang
menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari. Produksi
urine untuk semua usia 1 ml/kg/jam. Pada orang dewasa
produksi urine sekitar 1,5 lt/hari. Jumlah urine yang
diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron.
 Kulit
Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang
merangsang aktivitas kelenjar keringat. Rangsangan kelenjar
keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot, temperatur
lingkungan yang meningkat, dan demam. Disebut
juga Insesible Water Loss (IWL) sekitar 15-20 ml/24 jam.
 Paru-paru
Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari. Meningkatnya cairan
yang hilang sebagai respons terhadap perubahan kecepatan
dan kedalaman napas akibat pergerakan atau demam.
  Gastrointestinal
Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal
setiap hari sekitar 100-200 ml. Perhitungan IWL secara
keseluruhan adalah 10-15 cc/kgBB/24 jam, dengan kenaikan
10 % dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1 derajat celcius.
1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada system
1.4.1 Gangguan  Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Tubuh
 Ketidakseimbangan cairan
Ketidakseimbangan cairan meliputi dua kelompok dasar,
yaitu gangguan keseimbangan   isotonis dan
osmolar.Ketidakseimbangan isotonis terjadi ketika sejumlah
cairan dan elektrolit   hilang bersamaan dalam proporsi yang
seimbang. Sedangkan ketidakseimbangan
osmolar    terjadi  ketika  kehilangan cairan tidak
diimbangi  dengan perubahan kadar elektrolit dalam  proporsi
yang seimbang sehingga menyebabkan perubahan pada
konsentrasi dan osmolalitas    serum.
Berdasarkan  hal  tersebut, terdapat empat kategori  ketidak
seimbangan cairan,  yaitu :
1.Kehilangan cairan dan elektrolit isotonik
2.Kehilangan cairan (hanya air yang berkurang,)
3.Penigkatan cairan dan elektrolit isotonis, dan, Penigkatan
osmolal (hanya air yang meningkat).
 Defisit Volume Cairan
Defisit volume cairan terjadi ketika tubuh
kehilangan  cairan   dan  elektrolit ekstraseluler dalam jumlah
yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti ini disebut juga
hipovolemia.Umumnya, gangguan ini diawali dengan
kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti
dengan   perpindahan cairan interseluler menuju intravaskuler
sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler.Untuk
untuk mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan
 pemindahan cairan   intraseluler. Secara umum,
defisit  volumecairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu
kehilangan   cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupan
cairan, perdarahan dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga
(lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah  untuk
mengembalikanya ke   lokasi semula dalam  kondisi cairan
ekstraseluler istirahat). Cairan dapat berpindah
dari  lokasi  intravaskuler  menuju lokasi potensial seperti
pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain
itu,  kondisitertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam
saluran pencernaan, dapat terjadi akibat obstruksi saluran
pencernaan.
 Defisit Cairan
Faktor Resiko
1.      kehilangan cairan berlebih (muntah, diare,dan
pengisapan lambung)
tanda klinis : kehilangan berat badan
2.      ketidakcukupan asupan cairan (anoreksia, mual muntah,
tidak ada cairan dan depresi konfusi)
tanda klinis : penurunan tekanan darah  
3.      Dehidrasi
Dehidrasi disebut juga ketidakseimbangan hiiper osmolar,
terjadi akibat kehilangan     cairan yang tidak diimbangi
dengan kehilangan elektrolit dalam jumlah
proporsional,      terutama natrium.Kehilangan cairan
menyebabkan peningkatan kadarnatrium, peningkatan
osmolalitas, serta dehidrasi intraseluler. Air berpindah
dari  sel dan  kompartemen interstitial  menuju ruang
vascular. Kondisi ini  menybabkan  gangguan fungsi sel da
kolaps sirkulasi.   Orang yang beresiko mengalami dehidrasi
salah satunya adalah individu lansia.Mereka mengalami
penurunan respons haus atau pemekatan urine.Di samping itu
 lansia memiliki   proporsi lemak yang lebih besar sehingga
beresiko tunggi mengalami dehidrasi akibat cadangan   air
yang sedikit dalam tubuh.Klien dengan diabetes insipidus
akibat penurunan hormon diuretik sering mengalami
kehilangan cairan tupe hiperosmolar. Pemberian
cairan  hipertonik   juga   meningkatkan  jumlah solute dalam
aliran darah.
 Kelebihan Volume Cairan (Hipervolemia)

Kelebihan volume
cairan   terjadi  apabila   tubuh   menyimpan   cairan   dan  ele
ktrolit dalam kompartemen ekstraseluler dalam proporsi yang
seimbang. Karena adanya retensi cairan isotonik, konsentrasi
natrium dalam serum masih normal. Kelebihan cairan tubuh
hampir   selalu   disebabkan  oleh  penungkatan   jumlah   nat
rium  dalam serum. Kelebihan cairan terjadi  akibat  overload
cairan/adanya gangguan mekanisme homeostatispada proses
regulasi keseimbangan cairan.   Penyebab spesifik kelebihan
cairan, antara lain :
1. Asupan natrium yang berlebihan
2. Pemberian infus berisi natrium terlalu cepat dan banyak,
terutama pada klien dengan gangguan mekanisme
regulasi cairan.
3. Penyakit yang mengubah mekanisme regulasi, seperti
gangguan jantung (gagal ginjal kongestif), gagal ginjal,
sirosis hati, sindrom Cushing
4. Kelebihan steroid.
Kelebihan Volume Cairan
Faktor resiko :
1.  Kelebihan cairan yang mengandung natrium dari terapi
intravena
Tanda klinis : penambahan berat badan
 2.  Asupan cairan yang mengandung natrium dari diet atau
obat-obatan
Tanda klinis : edema perifer dan nadi kuat.
 Edema
Pada kasus kelebihan cairan, jumlah cairan dan natrium yang
berlebihan dalam kompartemen  ekstraselulermeningkatkan
tekanan osmotik. Akibatnya, cairan keluar dari sel sehingga
menimbulkan penumpukan cairan dalm ruang interstitial
(Edema). Edema yang sering  terlihat disekitar mata, kaki dan
tangan. Edema dapat bersifat local atau
menyeluruh,     tergantung pada kelebihan cairan yang terjadi.
Edema dapat terjadi ketika adapeningkatan   produksi
cairan  interstisial/gangguan perpindahan cairan interstisial.
Hal ini dapat terjadi ketika:
1. Permeabilitas kapiler meningkat (mis.,karena luka bakar,
alergi yang menyebabkan perpindahan cairan dari kapiler
menuju ruang interstisial).
2. Peningkatan hidrostatik kapiler meningkat
(mis.,  hipervolemia, obstruksisirkulasi   vena) yang
menyebabkan cairann dalam pembuluh darahterdorong ke
ruang interstisial.
3. Perpindahan cairan dari ruangan interstisial terhambat
(mis., pada blokade limfatik)
Edema pitting adalah edema yang meninggalkan sedikit
depresi atau cekungan setelah dilakukan  penekanan pada
area yang bengkak.  Cekungan unu  terjadiakibat
pergerakan cairan dari daerah yang ditekan menuju
jaringan sekitar (menjauhi lokasi tekanan). Umumnya,
edema jenis ini adalah edema yang disebabkan oleh
gangguan natrium. Adapun edema yang disebabkan oleh
retensi cairan hanya menimbulkan edema non pitting.
2. Rencana asuhan keperawatan klien dengan gangguan kebutuhan
cairan dan elektrolit

2.1. Pengkajian

2.1.1 Riwayat keperawatan

Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun
ada juga yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang
diakibatkan oleh berbagai hal seperti proses pengobatan,
penggunaan obat-obatan dan sebagainya.
 Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD
seperti DM, glomerulo nefritis, hipertensi, rematik,
hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus
urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan
terjadinya CKD.
 Pola nutrisi dan metabolik.
Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat
penurunan BB dalam kurun waktu 6 bulan. Tandanya
adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air
naik atau turun.
 Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output
dan input. Tandanya adalah penurunan BAK, pasien
terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan
darah atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan
suhu.

2.1.2 Pemeriksaan fisik

1. Penampilan / keadaan umum :Lemah, aktifitas dibantu,
terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari
compos mentis sampai coma.
2. Tanda-tanda vital :Tekanan darah naik, respirasi riet
naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan reguler.
 3. Antropometri :Penurunan berat badan selama 6 bulan
terahir karena kekurangan nutrisi, atau terjadi
peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
4. Kepala :Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor
dan terdapat kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat
kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-
pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
5. Leher dan tenggorokan :Peningkatan kelenjar tiroid,
terdapat pembesaran tiroid pada leher.
6. Dada : Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada
berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan
dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru
(rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat
suara tambahan pada jantung.
7. Abdomen. : Terjadi peningkatan nyeri, penurunan
pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
8. Genital : Kelemahan dalam libido, genetalia kotor,
ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.
9. Ekstremitas : Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu,
terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refill
lebih dari 1 detik.
10. Kulit :Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit
bersisik dan mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.

2.1.3 Pemeriksaan penunjang

Menurut Suyono (2001), untuk menentukan diagnosa pada
CKD dapat dilakukan cara sebagai berikut
1. Pemeriksaan laboratorium :derajat kegawatan CKD,
menentukan gangguan sistem dan membantu menetapkan
etiologi.
 2. Pemeriksaan USG :Untuk mencari apakah ada batuan,
atau massa tumor, juga untuk mengetahui beberapa
pembesaran ginjal.
3. Pemeriksaan EKG :Untuk melihat kemungkinan
hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia
dan gangguan elektrolit

2.2 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Penyebab Penyakit atau
 Merupakan data yang masalah yang gangguan pada
diperoleh dari keluhan- terjadi pada pasien
keluhan yang disampaikan pasien
oleh klien,misalnya
pusing,nyeri,mual,ketakutan
dan kecemasan,dll.

DO :
 Merupakan data yang
diperoleh melalui suatu
pengukuran dan
pemeriksaan
menggunakan standart
yang diakui, seperti
:warna
kulit,TTV,kesadaran,dll

2.3 Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Kelebihan Volume cairan berhubungan dengan asupan natrium

berlebihan.
 2. Devisit volume cairan berhubungan dengan kegagalan
mekanisme cairan.

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR DENGAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI

A. Definisi Oksigenasi

Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar.

Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital
dalam proses metabolisme dan untuk mempertahankan kelangsungan hidup
seluruh sel-sel tubuh (Andarmoyo & Sulistyo, 2012 ). Terapi oksigen
merupakan salah satu terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi.
Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transport oksigen yang
adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi
stress pada miokardium (Potter & Perry, 2006).

B. Fisiologi Oksigenasi

Peristiwa bernafas terdiri dari 2 bagian, yaitu :

a. Menghirup udara (Inspirasi)

Inspirasi terjadi bila otot antar tulang rusuk luar berkontraksi, tulang
rusuk terangkat, volume rongga dada membesar, paru-paru
mengembang, sehingga tekanan udaranya menjadi lebih kecil dari
udara atmosfer, sehingga udara masuk.
b. Menghembuskan udara (ekspirasi)

Terjadi bila otot antar tulang rusuk luar berelaksasi, tulang rusuk akan
tertarik ke posisi semula, volume rongga dada mengecil, tekanan
udara rongga dada meningkat, tekanan udara dalam paru-paru lebih
tinggi dari udara atmosfer, sehingga udara keluar.

Proses pemenuhan oksigen di dalamtubuh terdiri atas 3 tahapan, yaitu

ventilasi, perfusi dan difusi (Potter & Perry, 2006)
a. Ventilasi

Ventilasi merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke

dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini dipegaruhi oleh
beberapa faktor, yaitu :

1) Adanya konsentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tinginya suatu

tempat, maka tekanan udaranya semakin rendah.
2) Adanya kondisi jalan nafas yang baik.
3) Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk
mengembang disebut dengan compliance. Sedangkan recoil
adalah kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya
paru-paru.
b. Perfusi

Perfusi paru adalah gerakan darah yang melewati sirkulasi paru untuk
di oksigenasi, dimana pada sirkulasi paru adalah darah di oksigenasi
yang mengalir dalam arteri pulomaris dari ventrikel kanan jantung.
Darah ini memperfusi paru bagian respirasi dan ikut serta dalam
proses pertukaran oksigen dan karbondioksida di kapiler dan alveolus.

c. Difusi

Difusi merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-

paru dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu :

1) Luasnya permukaan paru-paru

 2) Tebal membrane respirasi / permeabilitas yang terdiri atas epitel
alveoli dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses
difusi apabila terjadi proses penebalan
3) Perbedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi
sebagaimana O² dari alveoli masuk kedalam darah secara
berdifusi karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih tinggi
dari pada tekanan O² dalam darah vena pulmonaris
4) Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan mengikat
Hb.

C. Nilai Normal dan Perhitungan Pemberian Oksigenasi

a. Rumus pemberian oksigen (O²)

MV =VT × RR

Keterangan :

MV : Minute Ventilation, udara yang masuk ke sistem pernafasan

setiap menit

VT : Volume Tidal, 6-8 ml/kg bb

RR: Resipation Rate

b. Konsentrasi oksigen berdasarkan alat yang digunakan

Aliran Oksigen (O²) 100% Fraksi Oksigen (O²) (Fio₂)

Sistem Arus Rendah
Nasal Kanul
1 Liter / menit 24
2 Liter / menit 28
3 Liter / menit 32
4 Liter / menit 36
5 Liter / menit 40
6 Liter / menit 44
Transtrakeal
0,5-4 Liter / menit 24-40
Sungkup Oksigen (O²)
5-6 Liter / menit 40
 6-7 Liter / menit 50
7-8 Liter / menit 60
Sungkup dengan Reservoir
6 Liter / menit 60
7 Liter / menit 70
8 Liter / menit 80
9 Liter / menit 90
10 Liter / menit >99
Nonrebreathing
4-10 Liter / menit 60-100
c. Komposisi Udara Pernafasan

Tekanan O² CO²
Uap Air
Atmosfir Content PO₂ Content PO₂
(mmHg)
(mmHg) (Vol %) (mmHg) (Vol %) (mmHg)
Udara
760 0 20,9 158 0,04 0,3
Inspirasi
Udara
760 48 14,2 101 5,6 40
Alveolus
Udara
760 48 16,1 115 4,4 31
Ekspirasi

D. Faktor Yang Mempengaruhi Oksigenasi

Keadekuatan sirkulasi, ventilasi, perfusi dan transport gas-gas pernafasan ke

jaringan di pengaruhi oleh 4 faktor, yaitu :

a. Faktor Fisiologis

proses fisiologis yang mempengaruhi oksigenasi (Potter & Perry,

2006)

1) Anemia

Menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen

2) Racun Inhalasi

Menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen

3) Obstruksi jalan nafas

 Membatasi pengiriman oksigen yang di inspirasi ke alveoli

4) Dataran tinggi

Menurunkan konsentrasi oksigen inspirator karena konsentrasi

oksigen atosfer yang lebih rendah

5) Demam

Meningkatkan frekuensi metabolisme dan kebutuhan oksigen

dijaringan

6) Penurunan pergerakan dinding dada (kerusakan

muskuloskeletal)

Mencegah penurunan diafragma dan menurunkan diameter

anteroposterior thoraks pada saat inspirasi,menurunkan volume
udara yang di inspirasi.

Adapun kondisi yang mempengaruhi gerakan dinding dada :

1) Kehamilan

Ketika fetus mengalami perkembangan selama kehamilan, maka

uterus yang berukuran besar akan mendorong isi abdomen ke
atas diafragma.

2) Obesitas

Pasien dengan obesitas mengalami penurunan volume paru. Hal

ini dikarenakan thoraks dan abdomen bagian bawah yang berat

3) Kelainan muskuloskeletal

Kerusakan muskulokeletal di region thoraks menyebabkan

penurunan oksigenasi

4) Konfigurasi struktural yang abnormal

5) Trauma
6) Penyakit otot
 7) Penyakit sistem pernafasan
8) Perubahan sistem saraf pusat
9) Pengaruh penyakit kronis
b. Faktor Perkembangan
1) Bayi prematur

Bayi prematur beresiko terkena penyakit membran hialin, yang

di duga disebabkan defisiensi surfaktan

2) Bayi dan toddler

Bayi dan toddler berisiko mengalami infeksi saluran pernafasan

(ISPA) hasil pemaparan dari anak-anaklain dan pemaparan asap
rokok.

3) Anak usia sekolah dan remaja

Anak usia sekolah dan remaja terpapar pada infeksi dan faktor-
faktor risiko pernafasan, misalnya asap rokok dan merokok.

4) Dewasa muda dan dewasa pertengahan

Individu pada usia pertengahan dan dewasa mudah terpapar

padabanyak faktor resiko kardiopulmonar seperti diet yang tidak
seat, kurang latihan fisik dan obat-obatan.

5) Lansia

Kompliansi dinding dada menurun pada klien lansia yang

berhubungan dengan osteoporosis dan klasifikasi tulang rawan
kosta. Otot-otot penafasan melemah dan sirkulasi pembuluh
darah pulmonar menurun.

c. Faktor Perilaku
1) Nutrisi

Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopulmonar dalam beberapa

cara. Klien yang mengalami kekurangan gizi mengalami
 kelemahan otot pernafasan. Kondisi ini menyebabkan kekuatan
otot dan kerja pernafasan menurun.

2) Latihan Fisik

Latihan fisik meningkatkan aktivitas metabolisme tubuh dan

kebutuhan oksigen. Frekuensi dan kedalaman pernafasan
meningkat, memampukan individu untuk mengatasi lebih
banyak oksigen dan mengeluarkan karbondioksida.

3) Merokok

Dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung,

penyakit paru obstruksi kronis, dan kanker paru.

4) Penyalahgunaan substansi

Penggunaan alkohol dan obat-obatan secara berlebihan akan

mengganggu oksigenasi jaringan. Kondisi ini sering kali
memiliki asupan nutrisi yang buruk. Kondisi ini menyebabkan
penurunan asupan makanan kaya gizi yang kemudian
menyebabkan penurunan produksi hemoglobin.

d. Faktor lingkungan
1) Tempat bekerja

Absetosis merupakan penyakit paru yang diperoleh di tempat

kerja dan berkembang setelah individu terpapar asbetosis.

2) Ansietas

Keadaan yang terus meneus pada ansietas berat akan

meningkatkan laju metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen
akan meningkat.

E. Jenis Gangguan / Masalah Kebutuhan Oksigenasi

a. Hipoksia
 Kondisi tidak tercukupinya pemenuhan O² dalam tubuh akibat
dari defisiensi O² yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan O²
di sel. Tanda dan gejalanya kelelahan, kecemasan, menurunnya
kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam,
sianosis, sesak nafas dan clubbing finger.

b. Hipoventilasi

Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi

penggunaan O² tubuh atau mengeluarkan CO² dengan cukup.
Biasanya terjadi pada etelektasis (kolaps paru). Tanda dan gejalanya
nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorentasi, kardiak distrimis,
ketidakseimbangan elektrolit, kejang dan kardiak arrest.

c. Hipoksemia

Hipoksemia adalah keadaan dimana terjadi penurunan

konsentrasi oksigen dalam pembuluh arteri. Hipoksemia bisa terjadi
karena kurangnya tekanan parsial O² (PaO2) atau kurangnya saturasi
oksigen (SaO2) dalam pembuluh arteri. Seseorang dikatakan
hipoksemia apabila tekanan darah parsial pada pembuluh arterinya
kurang dari 50 mmHg.

d. Obstruksi jalan nafas

Obstruksi jalan nafas merupakan suatu kondisi padai dividu dengan

ernafasan yang mengalami ancaman,terkait dengan ketidakmampuan
batuk secara efektif.halini disebabkan oleh sekret yang kental atau
berlebihan akibat infeksi, imobilisasi, srta batuk tidak efektif karena
penyakit pernafasan.

e. Gangguan Pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas merupakan kondisi pada individu yang

mengalami penurunan gas baik O² maupun CO² antara alveoli paru-
paru dan sistem vaskuler.
 f. Perubahan Pola Nafas
1) Takipnea, merupakan pernafasan dengan frekuensi lebih dari
24x / menit karena paru-paru terjadi emboli
2) Bradipnea, merupakan pola nafas yang lambat abnomal, ± 10 x /
menit
3) Kusmaul, polapernafasan cepat dan dangkal
4) Dispnea, merupakan sesak dan berat saat benafas
5) Ortopnea, merupakan kasulitan bernafas kecuali dalam posisi
duduk atau berdiri
6) Stridor, merupakan pernafasan bising yang terjadi karena
penyempitan pada saluran nafas.

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR DENGAN KEBUTUHAN
NUTRISI

A. Definisi

Nutrisi berasal dari kata nutrients artinya bahan gizi. Nutrisi adalah proses
tersedianya energi dan bahan kimia dari makanan yang penting untuk
pembentukan, pemeliharaan dan penggantian sel tubuh. Nutrient adalah zat
organik dan anorganik dalam makanan yang diperlukan tubuh agar dapat
berfungsi untuk pertumbuhan dan perkembangan, aktivitas, mencegah
defisiensi,memeliharan kesehatan dan mencegah penyakit, memelihara
fungsi tubuh, kesehatan jaringan, dan suhu tubuh, meningkatkan
kesembuhan, dan membentuk kekebalan. Energi yang didapat dari makanan
 diukur dalam bentuk kalori (cal) atau kilokalori (kcal). Kalori adalah jumlah
panas yang diperlukan untuk meningkatkan suhu 1 C dari 1 gr air. (Rahayu
and Harnanto, 2016)

B. Fisiologi

Makanan akan diproses tubuh melalui tahap-tahap:

1. Ingesti

Adalah proses masuknya makanan kedalam tubuh dimulai dari

koordinasi otot-otot lengan dan tangan untuk membawa makanan
kemulut. Proses mengunyah/ proses pemecahan, penyederhanaan
makanan dari ukuran besar menjadi ukuran kecil. Melibatkan gigi dan
kntrol volunteer otot-otot mulut dan makanan berada pada gigi, gusi,
palatum keras dan lidah , maka akan terjadi refleks mengunyak yang
volunteer (disadari) yang diatur oleh SSP. Proses menelan merupakan
tahap terakhir dari peristiwa ingesti yaitu bergeraknya makanan dari
mulut ke esopagus dan masuk kelambung. Proses ini terjadi secara
refleks sebagai akibat adanya penekanan pada bagian faring dan mulai
sejak makanan sudah dikunyah secara adekuat , serta refleks ini akan
menahan proses respirasi.

2. Digesti

Merupakan rangkaian kegiatan fisik dan kimia pada makanan yang

dibawa kedalam tubuh. Terjadi penyederhanaan zat makanan sehingga
dapat diabsropsi oleh saluran intestinal. Saluran yang berperan antara
lain yiatu mulut, pharing, esofagus, lambung, usus halus dan usus besar.
Proses memecah makanan oleh tubuh untuk pertumbuhan,
perkembangan, penyembuhan, dan pencegahan penyakit. Mencerna
meliputi proses mekanik dan kimia untuk mengubah makanan dalam
bentuk yang bisa dicerna. Proses mekanik meliputi mengunyah,
menelan, mencampur dan menggerakkan makanan ke lambung dan
 duodenum. Dalam usus, makanan diaduk dan dicampur dengan enzim
pencernaan, dan diabsorbsi mukosa usus halus. Peristaltik membawa
makanan ke dalam kolon untuk disimpan sampai dikeluarkan dari tubuh.
Proses kimia mengubah komposisi makanan yang masuk. Karbohidrat,
lemak, dan protein harus dipecah secara kimia untuk diabsorbsi.
Pencernaan karbohidrat meliputi hidrolisis polisakarida (kecuali selulosa
dan fiber) menjadi disakarida oleh enzim amilase. Disakarida
dihidrolisis menjadi monosakarida oleh enzim sukrase, maltase, dan
laktase yang disekresi oleh usus halus. Pencernaan lemak dilakukan oleh
emulsi lemak yang difasilitasi oleh empedu. Emulsi memecah lemak
menjadi lemak yang lebih kecil dan diurai menjadi solution. Enzim
lipase pankreas menghidrolisis lemak kecil menjadi asam lemak dan
gliserol. Pencernaan protein meliputi hidrolisis protein menjadi asam
amino oleh enzim protease (pepsin dari cairan gaster, tripsin, dan
protease lain dari cairan pankreas, dan peptidase dari cairan usus halus).

3. Absorpsi

Adalah proses dimana nutrient yang telah berbentuk paling sederhana

diserap oleh usus nutrient berupa: glukosa karbohidrat, asam amino
(protein ), asam lemak dan gliserol (lemak), tanpa kecuali vitamin,
mineral dan air. Absorbsi adalah proses mencerna protein, lemak,
karbohidrat, vitamin, mineral, dan air yang secara aktif dan pasif dibawa
melalui mukosa usus halus ke darah atau sirkulasi limfatik. Asam
amino, monosakarida diabsorbsi ke aliran darah melalui kapiler usus
halus. Gliserol dan asam lemak diabsorbsi ke sistem limfatik melalui
kapiler limfatik di vili usus halus. Beberapa lemak netral yang diemulsi
diabsorbsi tanpa dicerna ke kapiler.

4. Metabolisme

Merupakan bagian akhir dalam penguunaan makanan di tubuh. Proses

ini meliputi semua perubahan kimia yang dialami zat makanan sejak
diserap oleh usus hingga dikeluarkan oleh tubuh sebagai sampah.
 Metabolisme adalah proses kimia kompleks yang terjadi di sel yang
digunakan untuk energi, untuk pertumbuhan dan perbaikan sel.
Katabolisme adalah proses memecah zat kompleks menjadi zat simpel
(misalnya, memecah jaringan), dan anabolisme adalah proses mengubah
zat sederhana menjadi sesuatu yang lebih kompleks (misalnya,
perbaikan

jaringan). Sel hepar merubah glukosa menjadi glikogen oleh insulin.

Proses anabolisme ini disebut glikogenesis. Glikogen disimpan di hepar
dan jaringan otot, kemudian diubah kembali menjadi glukose oleh
proses katabolisme yang disebut glikogenolisis. Simpanan glukose oleh
insulin dalam bentuk deposit lemak (jaringan adiposa). Jika glukosa
yang masuk sel tidak cukup untuk kebutuhan sel, glukoneogenesis
(bentuk glukosa dari protein dan lemak di hepar) terjadi. Proses
katabolisme menghasilkan energi 4 kcal/g. Lemak diubah menjadi
jaringan adiposa dan disimpan di deposit lemak tubuh. Simpanan
deposit lemak membuat sumber energi paling besar. Katabolisme lemak
menghidrolisis lemak menjadi gliserol dan asam lemak. Asam lemak
diubah oleh reaksi kimia yang disebut ketogenesis menjadi keton.
Dalam jaringan sel, keton diubah oleh siklus asam sitras menjadi energi,
karbon dioksida, dan air. Gliserol diubah oleh gluconeogenesis menjadi
glukosa. Lemak menghasilkan energi 9 kcal/g. Anabolisme protein
membangun jaringan, menghasilkan antibodi, membentuk sel darah, dan
memperbaiki jaringan. Protein disimpan di hepar dan jaringan otot atau
diubah menjadi lemak. Katabolisme protein menghidrolisis protein sel
menjadi asam amino di jaringan sel. Asam amino dipecah menjadi
amoniak dan ketoacid. Proses ini terjadi di sel hepar untuk membentuk
glukosa dan urea.

5. Ekskresi

Merupakan pekerjaan tubuh untuk membuang zat sisa dari metabolisme

yang tidak terpakai lagi untuk keperluan tubuh. Proses ini terjadi dalam
 bermacam-macam bentuk, antara lain defekasi, miksi, diaphoresis dan
ekspirasi.

Nutrient digolongkan ke dalam 6 kategori, yaitu karbohidrat, protein,

lemak, vitamin, mineral, dan air.

1. Karbohidrat

Karbohidrat adalah gula sederhana (monosakarida dan disakarida) dan

gula kompleks (polisakarida). Karbohidrat terdiri dari karbon,
hidrogen, dan oksigen. Gula, sirup, madu, buah, dan susu adalah
sumber karbohidrat sederhana. Roti, sereal, kentang, beras, pasta, dan
gandum berisi karbohidrat kompleks. Fungsi karbohidrat adalah
memberikan energi. Setiap gram karbohidrat mengandung 4 kcal.
Karbohidrat juga penting dalam oksidasi lemak, meningkatkan
pertumbuhan bakteri dalam saluran pencernaan, yang membantu
sintesis vitamin K dan B12, memproduksi komponen karbon dalam
sintesis asam amino esensial. Sirkulasi darah membawa glukosa ke sel
sebagai sumber energi dan untuk produksi substansi penting. Kadar
glukosa darah normal 80-110 mg/dL, pada kondisi puasa kadar
glukosa darah 60-80 mg/dL, dan pada 2 jam setelah puasa meningkat
menjadi 140-180 mg/dL, tergantung usia. Hiperglikemia dimana kadar
glukosa darah lebih tinggi dari normal akibat produksi atau
penggunaan insulin tidak adekuat, terjadi pada diabetes militus.
Hipoglikemia dimana kadar glukosa darah lebih rendah dari normal,
dapat sebagai tanda dari abnormalitas liver dan pankreas.

2. Protein

Protein adalah zat kimia organik yang berisi asam amino, yang
dihubungkan dengan rantai peptida. Protein terdiri dari karbon,
hidrogen, oksigen, dan nitrogen. Tubuh mensintesis protein antara lain
membentuk hemoglobin untuk membawa oksigen ke jaringan, insulin
untuk regulasi glukosa darah, dan albumin untuk regulasi tekanan
osmotic darah. Fungsi protein untuk pertumbuhan, regulasi fungsi dan
 proses tubuh, pembentukan kembali protein sel, dan energi,
memelihara sistem imunitas tubuh, sel, cairan tubuh, tulang, kulit, gigi,
otot, rambut, darah, dan serum. Katabolisme protein memberi 4 kcal/g.
Katalis enzim dibentuk dari protein pada regulasi pencernaan,
absorbsi, metabolisme, dan katabolisme.Diit protein diklasifikasikan
menjadi :

a. Protein lengkap, berisi asam amino esensial untuk memelihara

jaringan tubuh dan meningkatkan pertumbuhan. Tubuh tidak dapat
mensintesis asam amino esensial. Tubuh dapat mensintesis asam
amino nonesensial dari sumber lain. Sumber protein lengkap antara
lain daging, ikan, susu, keju, dan telur.
b. Protein lengkap sebagian, berisi asam amino untuk memelihara
kehidupan, tetapi tidak meningkatkan pertumbuhan.
c. Protein tidak lengkap, tidak berisi asam amino esensial untuk
memelihara kehidupan, membentuk jaringan, dan meningkatkan
pertumbuhan. Sumber protein tidak lengkap antara lain buah dan
sayuran, buncis, roti, sereal, beras, pasta, kacang-kacangan.

Status protein diukur dalam keseimbangan nitrogen. Keseimbangan

nitrogen adalah jumlah nitrogen yang digunakan sama dengan jumlah
nitrogen yang dikeluarkan. Keseimbangan nitrogen positif jika intake
nitrogen lebih besar dari nitrogen yang dikeluarkan. Keadaan ini
terjadi jika jaringan baru disintesis, misalnya sembuh dari sakit,
latihan, hamil, dan pertumbuhan masa anak. Keseimbangan nitrogen
negatif jika pengeluaran nitrogen lebih besar dari intake nitrogen.
Keadaan ini terjadi pada penyakit yang disebabkan kerusakan jaringan,
atau diet protein dan/atau kalori tidak adekuat.
3. Lemak

Lemak atau lipid, termasuk lemak netral, minyak, asam lemak,

kolesterol, dan phospholopid. Lemak adalah zat organik yang terdiri
dari karbon, hidrogen, dan oksigen. Lemak secara ideal membentuk
sekitar 20% berat badan pada orang yang tidak gemuk. Lemak
 berfungsi sebagai transport sel, proteksi organ vital, energi, simpanan
energi pada jaringan adiposa, absorbsi vitamin, dan transport vitamin
larut lemak. Lemak yang dioksidasi menghasilkan energi 9 kcal/g.
Lemak memberikan rasa kenyang karena menetap di lambung lebih
lama daripada karbohidrat atau protein. Lemak diklasifikasikan
sebagai lemak jenuh dan lemak tidak jenuh. Daging sapi, daging
domba, minyak kelapa, minyak kelapa sawit, dan minyak biji kelapa
sawit mengandung asam lemak jenuh lebih tinggi dan lebih keras.
Daging ayam, ikan dan sayuran berisi asam lemak tidak jenuh lebih
tinggi dan lebih lunak.

4. Vitamin

Vitamin adalah zat organik yang penting bagi tubuh untuk

pertumbuhan, perkembangan, pemeliharaan, dan reproduksi, serta
membantu dalam penggunaan energy nutrient. Vitamin
diklasifikasikan sebagai vitamin larut lemak dan vitamin larut air.

a. Vitamin larut lemak

Vitamin larut lemak disimpan di hati atau jaringan adiposa,

sehingga intake vitamin

berlebihan dapat menyebabkan keracunan.

1) Vitamin A

Vitamin A berfungsi untuk memelihara penglihatan, memelihara

jaringan epitel, meningkatkan perkembangan tulang dan gigi,
meningkatkan proliferasi sel. Kekurangan vitamin A ditandai
dengan buta senja atau buta total, degenerasi sel keratin yang
menyebabkan infeksi mata, telinga, dan rongga hidung. Kulit
menjadi kasar, kering, dan bersisik, mata kering, perkembangan
gigi dan tulang tidak adekuat. Vitamin A disimpan di hati dan
intake berlebihan menyebabkan keracunan.

2) Vitamin D
 Vitamin D berfungsi untuk mineralisasi tulang, kartilago, dan gigi,
memelihara calcium cairan ekstra selular, dan untuk kontraksi otot.
Kekurangan vitamin D menyebabkan riketsia, kesehatan gigi
kurang, otot kaku dan kejang, osteomalasia (tulang lunak dan
mudah fraktur spontan).

3) Vitamin E

Vitamin E berperan sebagai antioksidan yang membantu

memelihara integritas membran sel dan melindungi vitamin A dan
C dari oksidasi. Kekurangan vitamin E ditandai dengan
meningkatnya hemolisis eritrosit, refleks kurang, kerusakan

fungsi neuromuskular, dan anemia.

4) Vitamin K

Vitamin K berfungsi untuk pembentukan protrombin dan faktor

pembekuan lain untuk pembekuan darah. Kekurangan vitamin K
dimanifestasikan dengan perdarahan, dan penyakit perdarahan pada
bayi baru lahir.

b. Vitamin larut air

Vitamin larut air disimpan dalam tubuh. Intake berlebihan

diabsorbsi oleh jaringan, dan diekskresikan dalam urine.

1) Vitamin B kompleks

Vitamin B1 (thiamine) berfungsi dalam metabolisme

karbohidrat, memelihara fungsi syaraf, nafsu makan dan
pencernaan. Gejala kekurangan vitamin B1 adalah nafsu makan
menurun, apatis, depresi mental, fatigue, konstipasi, edema,
gagal jantung, dan neuritis.

Vitamin B2 (riboflavin) berfungsi dalam metabolisme

protein dan karbohidrat, memelihara kulit dan penglihatan.
Gajala kekurangan vitamin B2 adalah sudut mulut pecah-
 pecah, dermatitis, dan peningkatan vaskularisasi kornea dan
penglihatan tidak teratur.

Vitamin B3 (niacin) berfungsi dalam metabolisme

glikogen, regenerasi jaringan, dan sintesis lemak. Kekurangan
vitamin B3 menyebabkan pellagra, ditandai dengan fatigue,
sakit kepala, anoreksi, penurunan berat badan, nyeri abdomen,
diare, dermatitis, gangguan syaraf.

Vitamin B12 (cyanocobalamin) berfungsi dalam

membentuk eritrosit matang, dan sintesis DNA dan RNA,
absorbsi vitamin. Kekurangan vitamin B12 menyebabkan
anemi pernisiosa, dan kerusakan syaraf. Asam folat berfungsi
sebagai ko enzim metabolisme protein dan pertumbuhan sel,
membentuk eritrosit, perkembangan tulang dan sumsum tulang
belakang janin. Tanda kekurangan asam folat adalah glositis,
diare, anemi makrositik, defek kelahiran (spina bifida)

2) Vitamin C

Vitamin C penting untuk absorbsi Fe, melawan infeksi,

penyembuhan luka, pembentukan kolagen, metabolisme
beberapa asam amino. Vitamin C adalah antioksidan, dan
melindungi vitamin A dan E dari oksidasi berlebihan.
Kekurangan vitamin C ditandai dengan penyembuhan luka
kurang, rentan infeksi, retardasi pertumbuhan dan
perkembangan, nyeri sendi, anemi, gusi berdarah.

5. Mineral

Mineral membantu membentuk jaringan tubuh dan regulasi

metabolisme

a. Calcium

Calcium berfungsi untuk membentuk dan memelihara tulang dan

gigi, pembekuan darah, tansmisi syaraf, kontraksi dan relaksasi
 otot, permeabilitas membran sel. Tanda dan gejala kekurangan
calcium adalah pertumbuhan pendek, ricketsia, osteoporosis, tetani.

b. Magnesium

Magnesium berfungsi untuk pembentukan tulang, relaksasi otot,

sintesis protein. Tanda dan gejala kekurangan magnesium adalah
penyakit ginjal, tremor mengakibatkan kejang.

c. Sodium

Sodium berfungsi untuk membantu memelihara keseimbangan

cairan tubuh dan asam basa. Makanan rendah sodium penting bagi
orang dengan penyakit jantung, hipertensi, edema, gangguan
ginjal, penyakit liver.

d. Potasium/kalium

Fungsi potasium untuk sintesis protein, keseimbangan cairan, dan

regulasi kontraksi otot. Pembatasan potasium dilakukan pada klien
dengan kerusakan/gagal ginjal

e. Fosfor

Fosfor berfungsi untuk pembentukan dan pemeliharaan tulang dan

gigi, keseimbangan asam basa, metabolisme energi, struktur
membran sel, regulasi hormon dan ko enzim. Tanda dan gejala
kekurangan fosfor adalah pertumbuhan pendek, riketsia.

f. Besi (Fe)

Besi berfungsi untuk membawa oksigen melalui hemoglobin dan

myoglobin,unsur pokok sistem enzim. Kekurangan besi ditandai
dengan deplesi simpanan besi, anemi, pucat.

g. Iodine

Fungsi iodine adalah unsur pokok hormon tiroid yang meregulasi

basal metabolisme rate. Kekurangan iodine menyebabkan goiter.
 h. Zinc

Fungsi zinc untuk pertumbuhan jaringan, perkembangan dan

penyembuhan,kematangan seksual dan reproduksi, unsur utama
beberapa enzim dalam energy dan metabolime asam nukleat.
Kekurangan zinc menyebabkan kerusakan pertumbuhan,
kematangan seksual, dan fungsi sistem imun, lesi kulit,
akrodermatitis, penurunan sensasi rasa dan penghidu

6. Air

Air diperlukan untuk memelihara fungsi sel. Air diperoleh dari minum
cairan dan makan makanan tinggi air, dan dengan oksidasi makanan.
Haus menandakan butuh air dan mendorong seseorang untuk minum.

C. Faktor yang mempengaruhi

Menurut Ibrahim (2012) ada beberapa faktor yang mempengaruhi nutrisi

yaitu:

1. Aktivitas fisik

Aktivitas fisik memberikan suatu gambaran terhadap status gizi, dimana

dengan aktivitas yang tinggi menunjukkan adanya penurunan nafsu
makan, sedangkan apabila aktifitas fisiknya rendah maka status gizinya
normal.

2. Jenis kelamin

Merupakan faktor internal yang menentukan status gizi. Sehingga

terdapat hubungan antara antara jenis kelamin dengan status gizi
seseorang. Laki-laki cenderung membutuhkan gizi yang lebih banyak
dibandingkan dengan perempuan untuk membantu proses metabolisme.
Karena, laki-laki memiliki aktivitas fisik yang tinggi dan juga
dipengaruhi oleh berat badan. Dimana tubuh pria lebih berat
dibandingkan perempuan. Begitu juga untuk tinggi tubuh. Karena itulah,
pria juga membutuhkan makanan yang lebih banyak dibandingkan
 dengan perempuan. Dari jumlah kalori, pria membutuhkan minimal 400
kalori lebih banyak daripada perempuan, tergantung pada aktivitas.

3. Usia

Bertambahnya usia, menjadikan keadaan fisik mulai melemah, suasana

hati yang berubah. Meningkatnya usia menyebabkan seseorang menjadi
rentan terserang penyakit. Penyakit-penyakit tertentu sering
menyebabkan keadaan gizi menjadi buruk. Misalnya, penderita diabetes
mellitus umumnya mempunyai berat badan dibawah batas normal.
Diduga, penurunan barat badan ini terjadi karena defisiensi insulin yang
dialami penderita diabetes mellitus. Kondisi ini akan menyebabkan
sedikitnya glukosa yang diserap tubuh untuk diubah menjadi glukogen
(energi). Dengan demikian, untuk memenuhi kebutuhan energi, tubuh
akan merombak lemak (lipolisis) dan protein (proteolisis) untuk
dijadikan sumber energi. Jika kondisi ini terjadi secara terus-menerus
akan menyebabkan cadangan lemak dan protein di dalam tubuh
berkurang. Akibatnya, berat badan pun akan menurun (Wirakusumah,
2001).

4. Kemunduran biologis

Ketika mengalami proses penurunan fungsi tubuh, baik secara fisik

maupun psikis yang akan berdampak terhadap status gizi.

5. Pengetahuan

Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizidapat

mempengaruhi pola konsusmsi makan. Hal tersebut dapatdisebabkan
oleh kurangnya informasi sehingga dapat terjadikesalahan dalam
memahami kebutuhan gizi.

6. Tinggi dan berat badan

Tinggi dan berat badan berpaengaruh terhadap luas permukaan tubuh,

semakin luas permukaan tubuh maka semakin besar pengeluaran panas
sehingga kebutuhan metabolisme basaltubuh juga menjadi lebih besar.e.
 7. Ekonomi

Status ekonomi dapat mempengaruhi perubahan status gizikarena

penyediaan makanan bergizi membutuhkan pendanaan yangtidak
sedikit. Oleh karena itu, masyarakat dengan kondisi perekonomian
tinggi biasanya mampu mencukupi kebutuhan gizikeluarganya
dibandingkan masyarakat dengan kondisi perekonomian rendah

D. Pengukuran Nutrisi

Karaktristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index

(BMI) dan Ideal Body Image Weight  (IBW):

1. Body Mass Index (BMI)

Body Mass Index atau indeks masa tubuh merupakanukuran dari

gambaran berat badan seseorang dengan
tinggi badan. BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tubuh danseb
agai panduan untuk mengkaji kelebihan berat badan (overweight) dan
obesitas.

BB
BMI =
TB2
 BMI = Body Mass Index

BB = Berat Badan

TB = Tinggi Badan

2. Ideal Body Weight  (IBW)

 Ideal body weight atau berat badan ideal

merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang se
hat.Berat badan ideal adalah jumlah tinggi badan
dalam sentimeterdikurangi dengan 100 dan dikurangi 10% dari jumlah
itu.

E. Jenis Gangguan

Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekurangan dan

kelebihan nutrisi, obesitas, malnutrisi, DiabetesMelitus, Hipertensi,
JantungKoroner, Kanker, Anoreksia Nervosa.

1. Kekurangan nutrisi

Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialamiseseorang dalam

keadaan tidak berpuasa (normal) atau
resiko penurunan berat badan akibat ketidakmampuan asupan nutrisiunt
uk kebutuhan metabolisme.Tanda klinis:

a. Berat badan 10-20% dibawah normal

b. Tinggi badan dibawah ideal
c. Lingkar kulit triseps lengan tengah kurang dari 60% ukuran standard
 d. Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot
e. Adanya penurunan albumin serum
f. Adanya penurunan transferrin

Kemungkinan penyebab:
a. Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalammencerna kalori
akibat penyakit infeksi atau kanker.
b. Disfagia karena adanya kelainan persarafan
c. Penurunan absorbsi nutrisi akibat penyakit crohn atauintoleransi
laktosa
d. Nafsu makan menurun 
2. Kelebihan nutrisi

Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialamiseseorang yang

mempunyai resiko peningkatan berat badan akibatasupan kebutuhan
metabolisme secara berlebihan.Tanda klinis :

a. Berat badan lebih dari 10% berat ideal

b. Obesitas (lebih dari 20 % berat ideal)
c. Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada
wanita4)
d. Adanya jumlah asupan berlebihan aktivitas menurun ataumonoton.

Kemungkinan penyebab:
a. Perubahan pola makan 
b. Penurunan fungsi pengecapan dan penciuman
c. Obesitas

Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yangmencapai

lebih dari 20% berat badan normal. Status nutrisinyaadalah melebihi
kebutuhan asupan kalori dan penurunan dalam penggunaan kalori.d.

d. Malnutrisi

Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan

dengankekurangan zat gizi pada tingkat seluler atau dapat
 dikatakansebagai masalah asupan zat gizi yang tidak sesuai
dengankebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badan
rendahdengan asupan makanan yang cukup atau asupan kurang
darikebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot dan penurunan
energi, pucat pada kulit, membrane mukosa, konjungtiva dan lain-
lain.

1) Protein Calorie Malnutrition (PCM/PEM)Suatu kondisi status

nutrisi buruk akibat kurangnya kualitasdan kuantitas konsumsi
nutrisi, dengan kategori sebagai berikut :
- PCM/ PEM ringan : BB < 80 % BB Normal sesuai umur.
- PCM/ PEM sedang : BB 60 % BB Normal sesuai umurs/d 80
% BB Normal.
- PCM/ PEM berat : BB < 60 % BB Normal sesuai umur.
2) KwashiorkorMalnutrisi yang terjadi akibat diet protein yang
tidakadekuat pada bayi ketika sudah tidak mendapatkan asi.
Defisiensi dapat berakibat retardasi mental, kemunduran
pertumbuhan, apatis, edema,otot-otot tidak tumbuh,
depigmentasi kulit, dermatitis.e.
e. Diabetes mellitus

Diabetes Melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisiyang

ditandai dengan adanya gangguan metabolisme karbohidratakibat
kekurangan insulin atau penggunaan karbohidrat secara berlebihan.f.

f. Hipertensi

Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang jugadisebabkan oleh

berbagai masalah pemenuhan kebutuhan nutrisiseperti penyebab dari
adanya obesitas, serta asupan kalsium,natrium, dan gaya hidup yang
berlebihan. 

g. Penyakit jantung coroner

Penyakit jantung koroner merupakan gangguan nutrisi yangsering

disebabkan oleh adanya peningkatan kolesterol darah danmerokok.
 Saat ini,penyakit jantung koroner sering dialami karenaadanya
perilaku atau gaya hidupyang tidak sehat, obesitas dan lain-lain. 

h. Kanker

Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yangdisebabkan oleh

pengonsumsian lemak secara berlebihan.

i. Anoreksia nervosa

Anoreksia nervosa merupakan penurunan berat badansecara

mendadak dan berkepanjangan, ditandai dengan adanyakontipasi,
pembengkakan badan, nyeri abdomen, kedinginan

F. Pengkajian Fokus

Menurut Rahayu & Harnanto (2016) pengkajian status nutrisi meliputi:

anthropometric measurement (A), Biochemical data (B), clinical sign (C),
dan dietary history (D).

1. Anthropometric Measurement (A)

Antropometri adalah suatu sistem pengukuran ukuran dan susunan tubuh

dan bagian khusus tubuh. Pengukuran antropometrik yang membantu
dalam mengidentifikasi masalah nutrisi termasuk :

a. Tinggi badan dan berat badan

Pengukuran tinggi badan dan berat badan klien harus diperoleh

ketika masuk rumah sakit atau lingkungan pelayanan kesehatan.
Apabila memungkinkan, klien harus ditimbang pada waktu yang
sama setiap hari, pada skala yang sama, dan dengan pakaian atau
linen yang sama

b. Lingkar pergelangan tangan

 (KemenKes RI, 2016)

2. Biochemical Data (B)

a. Tes laboratorium

Tes laboratorium biasanya digunakan untuk memelajari status nutrisi

termasuk ukuran protein plasma, seperti albumin, transferin, retinol
yang mengikat protein, total kapasitas ikatan zat besi, dan
hemoglobin. Waktu respons untuk perubahan dalam protein ini
sebagai hasil jarak pemberian makan dari jam ke minggu.
Kebanyakan protein plasma memiliki waktu paruh >7 hari dan tidak
akan merefleksikan perubahan kurang dari seminggu.

b. Tes lain

Tes lain digunakan untuk menentukan status nutrisi termasuk ukuran

imunitas, seperti penundaan sensitivitas kutaneus, dan ukuran
metabolisme protein, seperti studi 24 jam nitrogen urea urine dan
keseimbangan nitrogen.
3. Cinical Sign (C)

Klien dengan masalah nutrisi akan memperlihatkan tanda-tanda klinik

yang jelas. Tanda-tanda abnormal tersebut bukan saja pada organ-organ
fisiknya, tetapi juga fungsi fisiologisnya.

4. Dietary history (D)

a. Kebiasaan asupan makanan dan cairan: pilihan, alergi, masalah, dan
area yang berhubungan lainnya, seperti kemampuan klien untuk
memperoleh makanan.
b. Tingkat aktivitas: untuk menentukan kebutuhan energi dan
membandingkannya dengan asupan makanan.
c. Faktor yang memengaruhi pola diet dan status nutrisi:
1) Status kesehatan: nafsu makan, anoreksia, dukungan nutrisi
2) Kultur dan agama: jenis makanan dan diet, jumlah, kebiasaan
makanan etnik
3) Status sosial ekonomi: kecukupan ekonomi untuk menunjang
harga makanan
4) Pilihan pribadi: kesukaan terhadap diet, makanan favorit atau
yang dihindari, makanan mewah (simbol status).
5) Faktor psikologis: motivasi untuk makan makanan yang
seimbang, persepsi tentang diet, makanan mempunyai nilai
simbolik (susu/kelemahan, daging/kekuatan).
 6) Alkohol dan obat-obatan: alkohol dan obat berlebihan
berdampak pada defisiensi nutrisi, memengaruhi organ
gastrointestinal, menekan nafsu makan, menghabiskan zat gizi
yang tersimpan, dan mengurangi absorbs zat gizi di dalam
intestinal.
7) Kesalahan informasi dan keyakinan terhadap makanan: mitos
terhadap makanan, minat terhadap makanan, tekanan sebaya,
keinginan untuk mengontrol pilihan diet. Keyakinan terhadap
makanan sering salah (yogurt lebih bernutrisi dari susu, kerang
meningkatkan potensi seksual, madu lebih menyehatkan
daripada gula).
d. Catatan makanan dalam 24 jam, frekuensi makan yang membantu
untuk menyusun pola makanan sepanjang waktu.
G. Diagnosa yang Muncul
1. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan, ketidamampuan
mencerna makanan, ketidakmampuan menabsropsi nutrient, peningktan
kebutuhan metabolisme, faktor ekonomi dan faktos psikologis.
2. Obesitas b.d kelebihan konsumsi gula, kurang aktivitas fisik, sering
memakan makanan berlemak dan faktor keturunan.

H. Intervensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Observasi Observasi
b.d tindakan keperawatan 1. Identifikasi status 1. Dengan
ketidakmampuan selama 2 x 24 jam nutrisi. mengetahui status
menelan diharapkan status 2. Identifikasi alergi nutrisi, alergi
makanan, nutrisi membaik dan intoleransi makanan, serta
ketidamampuan dengan kriteria hasil: makanan. kebutuhan
mencerna 1. Porsi makanan yang 3. Identifikasi nutrient, kalori
makanan, dihabiskan kebutuhan dan asupan
ketidakmampuan meningkat (5) nutrient dan makanan dapat
menabsropsi 2. Berat badan kalori. mempercepat
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
nutrient, membaik (5) 4. Monitor asupan penyembuhan
peningktan 3. Indeks masa tubuh makanan. luka serta dapat
kebutuhan (IMT) membaik (5) 5. Monitor berat memenuhi
metabolisme, badan. kebutuhan nutrisi
faktor ekonomi Terapetik pada pasien.
dan faktos 1. Lakukan oral Terapetik
psikologis. hygiene sebelum 1. Pasien merasa
makan. nyaman.
2. Sajikan makanan 2. Mempercepat
yang menarik dan penyembuhan
suhu yang sesuai. luka terhadap
3. Berikan makanan pasien.
yang tinggi serat
4. Berikan makanan
yang tinggi kalori
dan protein.
5. Berikan
suplemen
makanan. Edukasi
Edukasi 1. Supaya
1. Anjurkan posisi pasien lebih
duduk ketika nyaman.
makan. 2. Supaya
2. Anjurkan diet asupan makanan
yang pasien terkontrol.
diprogramkan.
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Supaya pasien
pemberian memiliki nafsu
medikasi makan.
sebelum makan 2. Untuk
(pereda nyeri, menentukan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
antiemetik) jumlah kalori
2. Kolaborasi yang dibutuhkan
dengan ahli gizi oleh pasien
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan nutrient
yang
dibutuhkan.
2 Obesitas Setelah dilakukan Observasi Observasi
tindakan keperawatan 1. Identifikasi 1. Untuk
selama 2 x 24 jam kondisi kesehatan mengetahui
diharapkan obesitas pasien yang dapat tentang keadaan
membaik. Dengan mempengaruhi pasien sehingga
kriteria hasil: BB. dapat diberikan
1. Berat badan tindakan yang
membaik (5) sesuai.
2. IMT membaik (5) Terapetik Terapetik
1. Hitung BB ideal 1. Untuk
pasien. mengetahui
2. Hitung presentasi pencapaian
lemak dan otot target penurunan
pasien. ataupun
3. Fasilitasi penambahan
menentukan BB.
target berat badan 2. Menentukan diet
yang realistis. yang tepat.
Edukasi 3. Agar diet pasien
1. Jelaskan dapat tercapai.
hubungan antara Edukasi
asupan makanan, 1. Supaya pasien
aktivitas fisik, mampu
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
penambahan menetahui
berat badan dan manfaat asupan
penurunan BB. makanan serta
2. Jelaskan faktor aktivitas fisik
resiko BB lebih terhadap BB.
dan BB kurang. 2. Supaya pasien
3. Anjurkan mengetahui
mencatat BB mengenai hal
setiap minggu. tersebut dan
4. Anjurkan memotivasi
pencatatan pasien untuk
asupan makanan, diet.
aktivitas fisik dan 3. Mengetahui
perubahan BB. perkembangan
Kolaborasi BB pasien.
1. Kolabari dengan 4. Supaya bisa
ahli gizi memantau
asupan
makanan,
aktivitas fisik
dan perubahan
BB.
Kolaborasi
1. Untuk
menentukan diet
yang hendak
dicapai untuk
menurunkan BB.
 I. Daftar Pustaka

Aziz Alimul. H. (2006). Pengantar kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi

Konsepdan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba
Hs, I. (2012). Hubungan Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Gizi
Dengan Status Gizi Lanjut Usia Di Uptd Rumoh Seujahtera Geunaseh
Sayang Banda Aceh’, Idea Nursing Journal, 3(2), pp. 51–62
Medika Nanda International. (2015). Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasif
ikasi2015. Mediaction: Yogyakarta
Rahayu, S. and Harnanto, A. M. (2016) Kebutuhan Dasar Manusia II. Jakarta:
Kementrian Kesehatan RI.
Tarwoto dan Wartanah.(2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan
ProsesKeperawatan Edisi 4. Jakarta : Salemba Medika
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Edisi 1 Cetakan 3. Jakarta Selatan:DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta Selatan:DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019).Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta Selatan:DPP PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA NY.S (50 th)
Hari/Tanggal : Senin 14 Desember 2020
Jam : 10.00 WIB
Pengkaji : Rizqi Ahmad Fauzi
Ruang :
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn.D
b. Jenis kelamin : laki-laki
c. Umur :-
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : menikah
f. Pekerjaan : buruh
g. Pendidikan terakhir :-
h. Alamat :-
i. No.CM :-
j. Diagnostic medis :-

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :-
b. Umur :-
c. Pendidikan :-
d. Pekerjaan :
e. Alamat :-
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Riwayat Penyakit Sekarang

1) Keluhan Utama
 Klien mengatakan nyeri dirasakan di tangan kanan yang terpasang balutan, skala nyeri 8,
nyeri bertambah bila digerakkan maupun diistirahatkan. Nyeri berkurang apabila diberikan
obat analgetik.

2) Kronologi penyakit saat ini

3 minggu Sebelum masuk RS pasien mengalami luka bakar listrik saat bekerja. Pasien
menopang baja yang teraliri listrik 1000 volt selama 10 detik. Pasien kemudian terpental
pasien sempat tidak sadarkan diri selama 5 detik. Pasien dibawa ke RS Delima telah
diberikan resusitasi 9 kolf dan DC Schock.
Tanggal 6 mei pasien dirujuk ke RS HASAN SADIKIN dan dilakukan necrotomi debridement
dari kaki kiri sampai pangkal paha luka bakar

Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

 keterangan:

: laki-laki yang meninggal

: perempuan yangmeninggal

: laki-laki

: perempuan

: yang tinggal serumah

: Pasien

Riwayat penyakit keluarga Klien tidak mengetahui keluarga memiliki riwayat penyakit atau
tidak

Pengkajian Biologis

Rasa aman dan nyaman

Kondisi psikologis pasien saat ini tampak labil, pasien lebih sering melamun, afek datar, mood
cenderung sedih, dan sering menitikan air mata tiba-tiba.

Aktivitas istirahat dan tidur

Aktivitas : Klien tidak bisa melakukan aktivitas karena nyeri jika tubuh bergerak

Istirahat : Tidak terkaji

Tidur : tidak terkaji

Cairan
Pasien terpasang CVP, terpasang IVFD 2 line dengan syrnge pump, Nacl 0,9 % dan aminofusin
500 cc, terpasang kateter urin, terpasang oksigen nasal canul 2 liter/menit Terpasang cairan infus
3 line, cairan aminofusin 500 ml, Nacl 3 % menggunakan infus pump .serta line nacl 0,9 % asnet

Nutrisi

pasien mampu makan secara oral makanan biasa . Pasien selalu menghabiskan makanan dari
RS

Eliminasi Urine dan Feses

Eliminasi Urine:

Pasien terpasang kateter dengan rata-rata produksi urine 100 – 150 ml/jam dengan konsistensi
kuning jernih. Tidak terdapat distensi vesika urinaria

Eliminasi Feses:

Pasien belum buang air besar sudah 1 minggu. Tidak ada hematuri.

Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida

Pernafasan

Tidak terdapat distress pernapasan, tidak ada akulumuasi lendir, tidak ada spasme laring. Batuk
tidak ada, PCH (-). Suara pasien tidak seak. Tidak ada retraksi otot otot pernapasan tambahan,
aukultasi terdengar vesikuler, perkusi terdengan resonan, frekuensi napas : 18 x /menit. Tidak
terpasang Oksigen.

Kardiovaskular

. Nadi 88 x/menit. Irama reguler. Tekanan darah 113/71 mm Hg dengan MAP 85

Personal hygiene

Tidak terkaji

SEX
 Tidak terkaji

Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikologi

Kondisi psikologis pasien saat ini tampak labil, pasien lebih sering melamun, afek datar, mood
cenderung sedih, dan sering menitikan air mata tiba-tiba.

b. Hubungan sosial

Tidak terkaji

c. Spiritual

Pasien beragama islam, pasien menerima kondisi ini sebagai bagian dari ujian dari Allah
SWT,

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran: Compos mentis GCS: E(4) V(5) M(6)

Kondisi klien secara umum: Pasien tampak lemah, Pasien terpasang CVP, terpasang IVFD 2
line dengan syrnge pump, Nacl 0,9 % dan aminofusin 500 cc, terpasang kateter urin, terpasang
oksigen nasal canul 2 liter/menit. Luka bakar terbalut di kaki kiri sampai pangkal paha, kaki
kanan sampai 1/3 distal, dan kedua telapak tangan.
2) BB : tidak terkaji

Keadaan kulit: Warna kulit pada area luka bakar

Epitel (pink) : Ada sebagian kecil di area kaki kanan dan kaki kiri dari mulai pangkal paha
samapi tumit.
Granulasi (kemerahan) : ada sebagain kecil di area kaki kanan
Pus (hijau ) : ada , dominan di kaki kiri bagian atas, serta sebagian di area luka tangan kiri.
Nekrotik (kehitaman) : ada di bagian telapak kaki kanan dan jari-jari telapak tangan kiri.
Eschar (putih kekuningan), di area luka bagian kaki kanan bagian atas, kaki kiri.
b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

1) Kepala
Rambut : tidak terkaji

Mata: tidak terkaji

Telinga: tidak terkaji

Hidung: tidak terkaji

Mulut: tidak terkaji

2) Leher
Tidak terkaji

3) Dada
Tidak ada retraksi dada

4) Abdomen
Tidak terkaji

5) Genetalia, anus dan rectum

Tidak terkaji

6) Ekstremitas
Terdapat kontraktur di tangan kiri. ROM Pasif karena area ekstremitas mengalami cedera . Kekuatan
otot 3/3 ekstremitas atas dan 3/3 ekstremitas bawah. Kemampuan fleksi dan ekstensi terbatas.
Kemampuan abduksi dan addksi mampu tetapi harus dibantu, kemampuan rotasi belum bisa, posisi
 pronasi dan supinasi belum mampu mandiri. Terdapat luka bakar grade II B di tangan kanan,
grade III di tangan kiri . Di kaki kanan grade IIB, dan grade III di kaki kiri.
Terdapat edema di bagian luka di tangan kiri tetapi edema lokal. Ekstremitas lain tidak tampak
edema. Terdapat tanda –tanda infeksi berupa peningkatan suhu, bau pada area luka

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d agen pencedera kimiawi

2. Hipertermia b.d respon trauma

3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d factor mekanis ( energi listrik

bertegangan tinggi )

4. Hypovolemia b.d kekurangan intake cairan

5. Risiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

Diagnosa Keperawatan

No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri Setelah Observasi - Untuk

akut b.d dilakukan - Identifikasi mengetahui
agen tindakan 1x 24 lokasi lokasi nyeri
penceder jam diharapkan karakteristik, - Skala nyeri
a kimiawi nyeri klien durasi, berapa dari (0-
dapat menurun frekuensi, 10)
dengan kriteria kualitas, - Nyeri juga
hasil : intensitas nyeri disebabkan oleh
1. keluhan - Identifikasi factor yang
nyeri menurun skala nyeri dapat
- Identifikasi memperberat
factor yang - Adapun Teknik
memperberat non
dan farmakologis
memperingan seperti terapi
nyeri akupresur,
music,
Terapeutik aromaterapi,
 - Berikan Teknik terapi pijat dll
non - Menjaga
farmakologis lingkungan agar
untuk tidak
mengurangi mengganggu
rasa nyeri pasien yang
- Control menyebabkan
lingkungan rasa nyeri
yang bertambah
memperberat - Agar pasien tau
rasa nyeri bagaimana cara
meredakan
Observasi nyeri
- Jelaskan - Dengan pasien
strategi tau cara
meredakan merdakan nyeri
nyeri ia bisa
- Anjurkan memonitor
memonitor nyeri secara
nyeri secara mandiri
mandiri

2 Hiperter Setelah Observasi - Penyebab

mia b.d dilakukan - Identifikasi hipertermia
respon tindakan 1x 24 penyebab seperti
trauma jam diharapkan hipertermia dehidrasi,
suhu tubuh - Monitor suhu terpapar
pasien tubuh pasien lingkungan
menurun - Monitor panas
dengan kriteria keluaran urine - Suhu tubuh
hasil: pasien harus
Terapeutik berada di bawah
1. suhu tubuh
- Sedikan 37
membaik
lingkungan - Untuk
2. kulit
yang dingin mengetahui
memerah - Longgarkan pengeluaran
membaik atau lepaskan cairan pasien
pakaian pasien - Lingkungan yang
- Lakukan dingin membuat
pendinginan suhu tubuh
eksternal (mis. pasien dapt juga
Selimut menurun
hipotermia - Dengan
atau kompres dilakukan
dingin) pendinginan
seperti berikan
Edukasi selimut
- Anjurkan tirah
hipotermia atau
 baring kompres dingin
akan membuat
Kolaborasi suhu tubuh
- Kolaborasi pasien lebih
pemberian menurun
cairan dan - Agar pasien
elektrolit tidak telalu
intravena banyak bergerak
- Pemberian
cairan IV
membuat suhu
tubuh paisen
lebih menurun

3 Ganggua Setelah Observasi - Penyebab apa

n dilakukan - Identifikasi saja yang
integritas tindakan 3x 24 penyebab menjadi
kulit jam gangguan gangguan
jaringan diharapakan integritas kulit integritas kuit
b.d factor integritas kulit (mis, luka bakar)
mekanis ( dan jaringan Terapeutik - Agar kulit yang
- Ubah posisi mengalami
energi membaik
tiap 2 jam jika gangguan tidak
listrik dengan kriteria
tirah baring lengket
bertegang hasil :
- Lakukan menempel pada
an tinggi) 1. kerusakan
pemijatan pada bed
jaringan
area - Dengan
membaik penonjolan dilakukan
2. kerusakan tulang, jika
lapisan kulit pemijatan dapat
perlu mempengaruhi
Kemerahan - Gunakan integritas kulit
membaik produk - Agar kulit tidak
berbahan sensitive
ringan/alami terhadap infeksi
dan hipoalergik bakteri
pada kulit - Untuk
sensitif memenuhi
kebutuhan
Edukasi cairan
- Anjurkan
- Di dalam buah
minum air yang
dan sayur
cukup
terdapat zat zat
- Anjurkan
yang membuat
meningkatkan
kulit
asupan buah
mempercepat
dan sayur
kesembuhan
- Anjurkan
- Agar tidak
menghindari
terjadi
 terpapar suhu komplikasi
ekstrem berlebih

4. Hipovole Setelah Observasi - Mengetahui

mia b.d dilakukan - Periksa tanda apakah turgor
kekurang tindakan 1x24 dan gejala -kulit
an intake jam diharapkan hypovolemia menurun,
cairan status cairan - Monitor intak ,membran
pasien output cairan mukosa kering
membaik atau tidak
dengan kriteria Terapeutik - Intake dan
- Hitung outpu harus
hasil :
kebutuhan balance
1. intake cairan
cairan - Untuk
membaik
- Berikan asupan mengetahui
2. turgor kulit
cairan oral berapa
membaik
kebutuhan yang
Edukasi diperlukan
- Anjurkan
pasien
memperbanya
- Dengan dibantu
k asupan cairan
cairan oral
oral
seperti minum
Kolaborasi air putih
- Kolaborasi - Memperbanyak
pemberian asupan cairan
cairan IV (mis, oral dapat
NaCl, RL) membantu
kebutuhan
cairan pasien
- Dengan
pemberian
cairan melalui IV
lebih efektif
untuk
memperbanyak
cairan yang
masuk ke tubuh
pasien
5. Risiko Setelah Observasi - Melihat apakah
infeksi dilakukan - Monitor tanda yang menjadi
b.d tindakan 1x24 dan gejala gejala infeksi
ketidakad jam diharapkan infeksi local dan sistemik
ekuatan tingkat infeksi dan sistemik - Perawatan kulit
pertahana menurun dapat mencegah
n tubuh dengan kriteria Terapeutik resiko infeksi
- Berikan lebih tinggi
primer hasil :
perawatan - Dengan hati hati
1. kerusakan
kulit pada area ketika perawat
jaringan
 2. kerusakan edema akan melakukan
lapisan kulit - Pertahankan tindakan ke
3. nyeri Teknik aseptic pasien agar
pada pasien tetap aseptic
beresiko tinggi - Agar terhindar
- Cuci tangan dari infeksi
sebelum dan bakteri
sesudah kontak - Agar pasien
dengan pasien lebih
dan lingkungan mengetahui
pasien tanda gejalanya
seperi (gatal,
Edukasi nyeri)
- Jelaskan tanda - Asupan cairan
dan gejala membuat
infeksi imunitas tubuh
- Anjurkan lebih kuat dan
meningkatkan terhindar dari
asupan cairan resiko infeksi
lebih tinggi

DAFTAR PUSTA KA

Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta: EGC
Tamsuri, Anas. 2009. Seri Asuhan Keperawatan “Klien Gangguan Keseimbangan Cairan  &
Elektrolit”. Jakarta: ECG
Syaifudin, Drs. 2012. Anatomi Fisiologi Kurikulum Berbasis Kompetensi  Edisi 4. Jakarta: EGC
Laporan pendahuluan dan askep chronic kidney disease ( ckd ) aplikasi nanda nic noc
(septiawanputratanjung.blogspot.co.id/2015/10/laporan-pendahuluan-dan-askep-
chronic.html) DIAKSES 13 APRIL 3019