CONTOH FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS DI SEKOLAH

Variabel Sub Variabel Sumber Informasi Metode

Inti komunitas (Core Riwayat Pejabat di sekolah (kepala sekolah, guru UKS) Key informant
Community) interview
Data sekunder
Demografi
Umur dan jenis kelamin Profil sekolah Data sekunder
Statistik Vital Laporan siswa di sekolah
Angka kematian kematian dan kesakitan siswa Data sekunder

Nilai dan Kepercayaan Siswa, guru Focus group

discussion
Lingkungan fisik Inspeksi Kondisi di sekolah Data sekunder
Peta dan ukuran sekolah, tempat-tempat Windshield survey
strategis (tempat sampah, uks, aula, kantin, Focus group discuss
gazebo, mushola) on

Sirkulasi udara, ventilasi dalam kelas.

Kualitas air dan tanaman di sekolah

Layanan Kesehatan Layanan Kesehatan puskesmas, dinas, Laporan tahunan puskesmas Data sekunder
dan Sosial Fasilitas kesehatan baik yang ada di dalam
sekolah maupun diluar sekolah (rumah sakit,
puskesmas, dll). Data yang perlu dikumpulkan
pada masing-masing tempat adalah;
1. Pelayanan (jam, pelayanan baru yang
direncanakan di UKS
2. Sumber (personel, budget, sistem
 Variabel Sub Variabel Sumber Informasi Metode
pencatatan) untuk menangani masalah
kesehatan pada siswa
3. Karakteristik anak pengguna layanan
4. Statistik (jumlah siswa yang
memanfaatkan fasilitas UKS setiap hari,
minggu, dan bulan)

Ekonomi Karakteristik finansial Laporan profil sekolah Data sekunder

Pendapatan perkapita
Prosentase keluarga siswa yang hidup dalam Laporan profil sekolah Data sekunder
kemiskinan

Jenis pekerjaan, alokasi dana untuk Laporan profil sekolah Data sekunder
penanganan masalah
Keselamatan: dan Keselamatan (kebakaran,polisi) Observasi Data sekunder
Transportasi Survey data
Windshield survey

Transportasi Observasi
Transportasi ke fasilitas kesehatan
Yang digunakan sehari-hari untuk dating ke
sekolah

Politik dan Program dan kebijakan terkait masalah Kepala sekolah Key informant
pemerintahan kesehatan yang ada di sekolah (peraturan interview
Kepsek, poster kesehatan ) Data sekunder

Komunikasi Formal Observasi Key informant

Koran (sirkulasi, frekuensi, dan area interview
penyebaran berita)
Radio dan televisi
 Variabel Sub Variabel Sumber Informasi Metode
Informal Focus group
Desiminasi (penyuluhan) discussion
Apakah ada hambatan komunikasi antar siswa,
siswa ke guru.

Pendidikan Informal Siswa, guru Focus group

Perpustakaan discussion
Papan pengumuman (bagaimana fungsinya,
mekanisme penggantian informasi, dll)

Rekreasi Sarana bermain/olahraga Area di komunitas Whindshield survey

Bagaimana mereka memanfaatkannya Sekolah Focus group
discussion
Lampiran :
ANALISA MASALAH
No Data Fokus Masalah
1 Core/Inti:
-
-
-
-
-

2 Lingkungan fisik:
-
-
-
-
-

3 Layanan kesehatan dan sosial

-
-
-
-
-

4 Transportasi dan keselamatan:

-
-
-
-
-
 -

5 Politik dan Pemerintahan:

-
-
-
-
-
6 Ekonomi:
-
-
-
-
-
7 Pendidikan:
-
-
-
-

8 Komunikas:
-
-
-
-

9 Rekreasi:
-
-
-
-
 -

FORMAT DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan ( P E S )/ (P E)
1

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama institusi:
 No Tujuan umum dan Kriteria hasil Rencana tindakan
Diagnosis khusus