Surat Rujukan Medis

(Bukan surat biasa)

Bahan Kuliah Modul 1.1
Dr. Sigid Kirana LB, SpKF
Dr. Intarniati NR, Msi.Med, SpKF

Pasien dan anggota keluarganya

• Komunikasi
• Verbal
• Non verbal Masyarakat

Mitra Kerja

SISTEM RUJUKAN KESEHATAN

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal.

(Pasal 3 Permenkes No 01 Tahun 2012)

Peraturan Menkes No. 001 tahun 2012 tentang sistem pelayanan kesehatan

Pasal 15

Surat pengantar rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf c sekurang-kurangnya

memuat:

• identitas pasien;
• hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah
dilakukan;
• diagnosis kerja;
• terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
• nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.

KOMUNIKASI VERBAL Sebelum Merujuk

Pasal 12

• Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya.

• Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien dan/atau
keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.

• Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya meliputi:

 a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;

b. alasan dan tujuan dilakukan rujukan;

c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;

d. transportasi rujukan; dan

e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.

Praktik

Cobalah membuat contoh surat rujukan medis dari kasus dibawah ini:

Jono,35 tahu,tinggal di jalan Paseban 5 Solo, datang ke dokter umum dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik , dokter mendiagnosa pasien dengan
appendicitis acuta (usus buntu). Dokter memberikan obat sementara yaitu Amoxsan 3x1 tab dan Asam
asam mefenamat 3x1 tab. Dokter berencana merujuk pasien tersebut ke dokter bedah untuk dilakukan
operasi.
Komponen Surat Rujukan Medis

1. Nama Dokter atau RS yang dituju

2. Salam

3. Identitas pasien

a) Nama

b) Jenis kelamin

c) Umur

d) Alamat rumah

4. Keluhan utama yang diderita

5. Diagnosis sementara

6. Terapi/obat yang telah diberikan

7. Usulan tindakan medis

8. Ucapan terima kasih

9. Nama dokter pengirim