KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
JalanTirtoAgung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
Telepon (024)7460274, Faksimile (024)7460274
Laman : poltekkes-smg.ac.id SuratElektronik : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL, BERITA ACARA SERAH

TERIMA LOGBOOK DAN BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN
PENGGUNAAN DANA 100% SKIM PENELITIAN “Penelitian Pemula”
Nomor : “PP-9-999”

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan November tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di Poltekkes Kemenkes Semarang diadakan Serah Terima Laporan hasil, Serah
Terima Logbook dan Serah Terima Rekap Laporan Penggunaan Dana 100% skim Penelitian
Pemula atas nama :

1. Nama : “Nama Peneliti”

NIP/NUPN/NIM : “NIP”
Program Studi : “Program Studi Peneliti”
No. Kontrak : HK.03.01/8.3/1636/2018
Judul Penelitian : "Judul Penelitian Sesuai Yang Tertera Pada SK”

Disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Nina Indriyawati, MNS

NIP : 197308171998032003
Jabatan : Ketua UPPM Poltekkes Kemenkes Semarang

Disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak pertama telah menyerahkan Laporan hasil pelaksanaan penelitian, Laporan Penggunaan
Keuangan 100% dan Logbook Penelitian Tahun 2018 kepada pihak kedua sebanyak masing-
masing 1 (satu) eksemplar, sebagaimana judul penelitian di atas.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Ka. Poltekkes Kemenkes Semarang, Peneliti,

Nina Indriyawati, MNS Nama Peneliti

NIP. 197308171998032003 NIP.

Mengetahui,
Pudir III Poltekkes Kemenkes Semarang
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Marsum, BE,S.Pd, MHP.

NIP. 19630727 198403 1 001

Visi :MenjadiInstitusiPendidikanTinggi yang MenghasilkanTenagaKesehatan

BerbasisKearifanLokaldanDiakui International Tahun 2025