Portfolio Residen Mata

Kolegium Oftalmologi Indonesia

Status Pasien Retina (silahkan fotokopi sebelum diisi)

Identitas Pasien : Tn. Sungkono / 51 th No. MR : C766564
Tanggal Pemeriksaan : 5 November 2019

Anamnesis : Keluhan Utama : Mata kanan gelap

Sejak ± 13 tahun lalu mata kanan pasien terasa gelap secara perlahan-lahan. Penglihatan
gelap tidak membaik dengan istirahat. Nyeri (-), mata merah (-), pusing (-).
Riwayat DM (-), hipertensi (-), alergi (-)
Riwayat operasi (+) 1x mata kanan, pasien mengatakan operasi penempelan saraf mata

VMKa : 1/300 TIO MKa : 19,1 mmHg

Pemeriksaan Segmen Anterior dan Segmen Posterior : VMKi : 3/60 TIO MKi : 17,2 mmHg

Pemeriksaan MKa : Pemeriksaan MKi : MKa MKi

Konjungtiva : injeksi (-) Segmen anterior tenang
Kornea : jernih Pupil : bulat, sentral, regular,
COA : VH grade 3-4, diameter 3mm, RP (+) N
emulsifikasi SO (+) Lensa : keruh tak rata
Pupil : bulat, sentral, regular, Fundus refleks : (-)
diameter 3mm, RP (+) N Funduskopi : retina flat
Lensa : keruh merata
Fundus refleks : (-)
Funduskopi : obscured

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Portfolio Residen Mata
Kolegium Oftalmologi Indonesia

Diagnosis :

MKa Emulsifikasi Silicone Oil + Katarak Komplikata

MKi Katarak Senilis Imatur

Penanganan :

 Pro MKa Evakuasi Silicone Oil + Phacoemulsification + IOL / GA

 SA 1% ED/12 jam MKa

Feedback :

Telah dilakukan :

MKa Evakuasi Silicone Oil + Phacoemulsification + IOL / GA

dr. Arief Wildan, MSi.Med, Sp.M(K) / RVH, PRI
Selasa, 5 November 2019 / OK Garuda 1 / 10.10 – 11.30

Terapi post operasi :

1. Levofloxacin ED/3 jam MKa
2. P-Pred ED/3 jam MKa
 Follow-Up Post Operasi H+1

S : Nyeri MKa post operasi (+) minimal

O :
VOD : ½/60 (pre op 1/300) TIO MKa : 10,9 mmHg
VOS : 2/60 PH 3/60 TIO MKi : 12,1 mmHg

Pemeriksaan MKa : Pemeriksaan MKi :

MKa MKi
Konjungtiva : SKB (+) Segmen anterior tenang
Kornea : 2 jahitan (+) Pupil : bulat, sentral, regular,
superior, rapat diameter 3mm, RP (+) N
COA : kesan kedalaman Lensa : keruh tak rata
cukup Fundus refleks : (-)
Pupil : diameter 5mm, RP Funduskopi : retina flat
(+) ↓
Lensa : IOL (+) scleral
fixation
Fundus refleks : (+)
cemerlang
Funduskopi : kesan retina
flat

A : MKa Vitrectomized Eye + Pseudofakia (Scleral Fixation PMMA 10 D)

P :
1. Levofloxacin ED/3 jam MKa
2. P-Pred ED/3 jam MKa
3. Boleh pulang, kontrol 1 minggu di poli mata

Post Operasi H+1

Portfolio Residen Mata
Kolegium Oftalmologi Indonesia

Status Pasien Retina (silahkan fotokopi sebelum diisi)

Identitas Pasien : Tn. Kiem Han / 55 th No. MR : C063554
Tanggal Pemeriksaan : 7 November 2019

Anamnesis : Keluhan Utama : Mata kiri kabur

Sejak ± 3 hari lalu mata kiri pasien terasa kabur secara tiba-tiba. Penglihatan kabur tidak
membaik dengan istirahat. Melihat tirai hitam (+), debu hitam beterbangan (+), nyeri (-),
mata merah (-), pusing (-).
Riwayat DM (-), hipertensi (-), alergi (-), trauma (-), operasi sebelumnya (-)

VMKa : 1/60 TIO MKa : 11,8 mmHg

Pemeriksaan Segmen Anterior dan Segmen Posterior : VMKi : 2/60 TIO MKi : 10,3 mmHg

Pemeriksaan MKa : Pemeriksaan MKi : MKa MKi

Segmen anterior tenang Segmen anterior tenang
Pupil : bulat, sentral, regular, Pupil : bulat, sentral, regular,
diameter 3mm, RP (+) N diameter 3mm, RP (+) N
Lensa : keruh tak rata Lensa : keruh tak rata
Fundus refleks : (+) ↓ Fundus refleks : (+) ↓
Funduskopi : retina flat Funduskopi : detach (+) kuadran
superotemporal

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

USG MKa : USG MKi :

Portfolio Residen Mata
Kolegium Oftalmologi Indonesia

Diagnosis :

MKi Retinal Detachment

MKa MKi Katarak Senilis Imatur

Penanganan :

 Pro MKi Vitrektomi + Endolaser + Silicone Oil/Gas / GA

 SA 1% ED/12 jam MKi

Feedback :

Telah dilakukan :

MKa Scleral Buckle + Vitrektomi + Endolaser + Silicone Oil / GA

dr. Arief Wildan, MSi.Med, Sp.M(K) / RVH, PRI
Kamis, 7 November 2019 / OK Garuda 1 / 12.45 – 14.15

Terapi post operasi :

1. Levofloxacin ED/3 jam MKi
2. P-Pred ED/3 jam MKi
3. Ciprofloxacin 2x500 mg tab per oral
 Follow-Up Post Operasi H+1

S : Nyeri MKi post operasi (+)

O :
VOD : 1/60 S-4.00 6/6 TIO MKa : 15,1 mmHg
VOS : 1/60 PH 4/60 (pre op 2/60) TIO MKi : 20,3 mmHg

Pemeriksaan MKa : Pemeriksaan MKi :

Segmen anterior tenang
Pupil : bulat, sentral,
regular, diameter 3mm, RP
(+) N
Lensa : keruh tak rata
Fundus refleks : (+) ↓
Funduskopi : retina flat
MKa MKi
Konjungtiva : SKB (+)
Kornea : jernih
COA : kesan kedalaman cukup
Pupil : diameter 6mm, RP (-) post
midriatil
Lensa : keruh tak rata
Fundus refleks : (+) ↓
Funduskopi : indentasi scleral
buckle (+), silicone oil (+), jejas
laser (+)

A : MKi Vitrectomized Eye + Silicone Oil-filled Eye + Katarak Senilis Imatur

P :
1. Levofloxacin ED/3 jam MKi
2. P-Pred ED/3 jam MKi
3. Ciprofloxacin 2x500 mg tab per oral
4. Parasetamol 3x500 mg tab per oral bila nyeri
5. Pasien tidur posisi tengkurang selama 45 menit dalam 1 jam
6. Boleh pulang, kontrol 1 minggu di poli mata

Post Operasi H+1