Jakarta, ……/……/2020

MEMO TRANSFUSI CITO

Kepada Yth.
Unit Bank Darah
RSUD Pasar Rebo
Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan data pasien sebagai berikut :

Nama :
Umur :
Dx :
Hb : ……….g/dl
Permintaan : ……….cc
Unit/Ruangan :

Demikian surat ini dibuat sebagai persyaratan permohonan permintaan darah untuk
keperluan tranfusi CITO. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

….……………..