Page 1 of 20

IDENTITAS MAHASISWA

1. Nama : ………………………………....................................
2. No. BP : ………………………………....................................
3. Tempat/ tgl. Lahir : ………………………………....................................
4. Anak ke : ………………………………....................................
5. Alamat : ………………………………....................................
6. Nama Orang Tua
Ayah : ………………………………....................................
Pekerjaan : ………………………………....................................
Alamat : ………………………………....................................
Ibu : ………………………………....................................
Pekerjaan : ………………………………....................................
Alamat : ………………………………....................................
7. Status : Belum menikah/ menikah (coret bila perlu)
8. Lulus : Mengulang/ baru (coret bila perlu)
9. Periode stase : ……………………………….s/d...............................

Padang,....................................2020

Foto 3x4

(.................................................)
No. BP
 Page 2 of 20

IDENTITAS PRESEPTOR

Nama Preseptor Fakultas : .......................................................................

NIP : .......................................................................

Nama Preseptor : .......................................................................

Puskesmas
NIP : .......................................................................
 Page 3 of 20

TATA TERTIB PELAKSANAAN PENDIDIKAN FOME 3

MANAJEMEN PROMOSI DAN PENCEGAHAN PANDEMI COVID-19

I. Tata Tertib Kehadiran Pembekalan Online

Tata tertib kehadiran pembekalan online meliputi:
1. Mahasiswa sudah harus sudah siap 10 menit sebelum kegiatan dimulai.
2. Mahasiswa wajib memakai pakaian yang rapi/baju co-ass.
3. Kuliah pengantar online harus diikuti oleh seluruh mahasiswa, kehadiran dicatat
dalam daftar hadir.

II. Tata Tertib Kegiatan KIE Online

Tata tertib kegiatan KIE online meliputi:
1. Mahasiswa harus mengikuti semua kegiatan KIE sesuai di buku Modul kegiatan
FOME
2. Mahasiswa wajib memelihara ketertiban, etika dan sopan santun selama
mengikuti kegiatan KIE
3. Kegiatan KIE harus diikuti oleh seluruh mahasiswa, dan kegiatan dilaporkan
kepada preceptor (teknisnya tergantung preceptor masing-masing)
4. Kegiatan KIE ke masyarakat umum dilaksanakan mulai pukul 07.30 – 14.00 WIB.
Kegiatan fokus pada ODP dan keluarga binaan dibatasi sampai dengan jam 18.00
WIB.

III. Ujian
1. Mahasiswa diwajibkan mengikuti pretest secara online pada hari pertama
kegiatan FOME 3 dan posttest secara online pada hari terakhir kegiatan FOME 3.
2. Boleh mengikuti ujian posttest secara online apabila mahasiwa tersebut telah
dinyatakan memenuhi syarat ujian dengan melampirkan bukti berupa buku
logbook dan lembar penilaian lainnya secara lengkap, paling lambat 1 hari
sebelum ujian.
3. Setiap mahasiswa diwajibkan memgikuti ujian pada waktu yang telah ditentukan
4. Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian pada waktu yang telah ditentukan, harus
melapor selambat-lambatnya dalam waktu 2 hari sesudah hari ujian kepada
koordinator FOME 3.

IV. Penampilan dan Perilaku

Penampilan dan perilaku meliputi:
1. Dalam menjalankan semua kegiatan kepaniteraan klinik, mahasiswa diharuskan
mengenakan jas kepaniteraan klinik dan name tag yang telah ditentukan.
 Page 4 of 20

2. Dalam menjalankan semua kegiatan kepaniteraan klinik, mahasiswa diharuskan

berperilaku, berbahasa, berpenampilan bersih, rapi dan potongan rambut yang
rapi, sesuai dengan norma-norma yang dicantumkan dalam janji kepaniteraan.
3. Setiap mahasiswa wajib berperasaan, berpikir, bertutur kata, dan bertindak
sesuai dengan etika profesi seorang dokter.
4. Didalam ruang kegiatan dilarang merokok, makan, atau melakukan hal serupa
lainnya.
 Page 5 of 20

TATA TERTIB PELAKSANAAN PENDIDIKAN FOME 3

MANAJEMEN PROMOSI DAN PENCEGAHAN PANDEMI COVID-19

1. Lama kegiatan : 5 (lima) minggu

2. Beban SKS : 3 SKS
3. Tujuan umum
Mahasiswa mampu melakukan KIE yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif yang menerapkan prinsip komunikasi efektif dan berimplementasi
Evidence Based Medicine (EBM) dengan menerapkan safety.

4. Tujuan khusus
Pada akhir kegiatan kepaniteraan klinik di Siklus FOME 3 mahasiswa mampu:
a. Memahami dan melakukan pelayanan KIE tingkat primer secara holistik meliputi
aspek preventif, promotif, kuratif dan rehabilitative
b. Memahami dan mempelajari aspek pelayanan kesehatan berjenjang meliputi
aspek preventif, promotif dan rehabilitative.
c. Memahami dan mampu melaksanakan pelayanan masalah kesehatan spesifik :
- Ancaman wabah
- KLB
- Penyakit endemik
- Penangan bencana.

5. Daftar penyakit sesuai Standar Kompetensi Dokter Indonesia dan Panduan

Praktek Klinis bagi dokter di pelayanan kesehatan Primer.

6. Daftar keterampilan klinik sesuai sesuai Standar Kompetensi Dokter Indonesia

dan Panduan Praktek Klinis bagi dokter di pelayanan kesehatan Primer.

7. Metode Pembelajaran
Metode pembelajaran yang dilakukan dalam kegiatan kepaniteraan klinik di siklus
FOME 3 adalah :
a. Sesi Laporan KIE
Mahasiswa mengajukan laporan pelaksanaan KIE yang dilakukan 6 kali pada
masyarakat umum, keluarga, individu, OTG, ODP atau PDP.
b. Sesi Keluarga Binaan
Mahasiswa mengidentifikasi Keluarga binaan yang mepunyai resiko yang
tinggi untuk menderita covid 19, dan melakukan KIE secara mnyeluruh . Keluarga
binaan ini akan dikelola selama siklus berlangsung dan dilakukan intervensi yang
bersfat promotif dan preventif untuk memperbaiki perilaku hidup sehat.
Perlakuan ini diharapkan dapat memperbaiki perilaku hidup sehat seluruh anggota
keluarga binaan dan dapat berpengaruh terhadap status kesehatan keluarga
binaan tersebut sehingga terhindar dari penyakit terutama penyakit menular.
c. Evaluasi KIE I-VI dan follow up Keluarga Binaan
 Page 6 of 20

Evaluasi KIE I-VI untuk menilai kemampuan komunikasi yang efektif dan
efisien, kemampuan identifikasi masalah kesehatan pada keluarga binaan,
kemampuan identifikasi faktor internal dan eksternal yang dapat mempengaruhi
kesehatan anggota keluarga binaan, kemampuan intervensi dengan cara edukasi
dan penyuluhan yang intensif, peningkatan kemampuan telaah masalah dan
penilaian diri.

8. Metode Penilaian Mahasiswa

Metode/instrumen penilaian yang dilakukan/digunakan di FOME 3 adalah :
a. Log book
b. Laporan kegiatan keluarga binaan
c. Pretest dan postest (tentative)
d. Laporan KIE
 Page 7 of 20

JADWAL KEGIATAN PENDIDIKAN SIKLUS FOME 3

FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND

MINGGU I

MINGGU I (RUMAH DAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL/ PEMBEKALAN / PENENTUAN

SASARAN/KIE
JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU
7.30-8.30
8.30-11.00 ORIENTASI PENENTUAN KIE 1 LAPORAN/ KIE 2
FOME SASARAN KIE PRESENTASI
KIE 1
11.00-15.00 KEGIATAN BELAJAR MANDIRI PEMBELAJARAN COVID 19

MINGGU II

MINGGU II (RUMAH DAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL /KIE

JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU
7.30-8.30
8.30- 11.00 PRESENTASI EVALUASI KIE KIE 3 PRESENTASI EVALUASI KIE KIE 4
/LAPORAN 2 /LAPORAN 3
KIE 2 KIE 3

11.00-15.00 KEGIATAN BELAJAR MANDIRI PEMBELAJARAN COVID 19

MINGGU III

MINGGU 3 (RUMAH DAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL /KIE

JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU
7.30-8.30
8.30- 11.00 PRESENTASI EVALUASI KIE KIE 5 PRESENTASI EVALUASI KIE KIE 6
/LAPORAN 4 /LAPORAN 5
KIE 4 KIE 5

11.00-15.00 KEGIATAN BELAJAR MANDIRI PEMBELAJARAN COVID 19

 Page 8 of 20

MINGGU IV

MINGGU 4 (RUMAH DAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL /KIE/KELUARGABINAAN

JAM SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU
7.30-8.30
8.30- 11.00 PRESENTASI EVALUASI KIE FOLLOW UP PRESENTASI EVALUASI PEMBUATAN
/ 6 KELUARGA /LAPORAN KELURGA LAPORAN
LAPORAN BINAAN FOLLOW UP BINAAN KELUARGA
KIE 6 KELUARGA BINAAN
BINAAN
11.00-15.00 KEGIATAN BELAJAR MANDIRI PEMBELAJARAN COVID 19

MINGGU V

MINGGU 5 (PRESENTASE KELUARGA BINAAN)

JAM SENIN SELASA RABU
7.30-8.30
8.30-12..00 LAPORAN LAPORAN POST TEST
PRESENTASI PRESENTASI (TENTATIVE)
KELUARGA KELUARGA OLEH
BINAAN BINAAN PENGELOLA

Catatan: Waktu fleksibel, preceptor bisa membuat kesepakatan dengan Dokter Muda untuk presentasi
laporan
 Page 9 of 20

PENCAPAIAN PENGALAMAN KLINIS FOME 3

MINGGU I

Kegiatan Topik KIE Kompetensi

Nama
No Hari Tanggal yang yang yang
Preseptor
dilakukan dilakukan dicapai

1 Senin

2 Selasa

3 Rabu

4 Kamis

5 Jumat

6 Sabtu
 Page 10 of 20

MINGGU II

Topik KIE Kompetensi

Kegiatan yang Nama
No Hari Tanggal yang yang
dilakukan Preseptor
dilakukan dicapai

1 Senin

2 Selasa

3 Rabu

4 Kamis

5 Jumat

6 Sabtu
 Page 11 of 20

MINGGU III

Topic KIE Kompetensi

Kegiatan yang Nama
No Hari Tanggal yang yang
dilakukan Preseptor
dilakukan dicapai

1 Senin

2 Selasa

3 Rabu

4 Kamis

5 Jumat

6 Sabtu
 Page 12 of 20

MINGGU IV

Topic KIE Kompetensi

Kegiatan yang Nama
No Hari Tanggal yang yang
dilakukan Preseptor
dilakukan dicapai

1 Senin

2 Selasa

3 Rabu

4 Kamis

5 Jumat

6 Sabtu
 Page 13 of 20

MINGGU V

Nama &
Kompetensi
Kegiatan yang Kasus yang Tanda
No Hari Tanggal yang
dilakukan didapat Tangan
dicapai
Preseptor

1 Senin

2 Selasa

3 Rabu

4 Kamis

5 Jumat

6 Sabtu

Keterangan :
 Page 14 of 20

REKAPITULASI EVALUASI KIE I-VI DAN FOLLOW UP KELUARGA BINAAN

EVALUASI KIE DAN FOLLOW UP NAMA

NO TANGGAL
KELUARGA BINAAN PRESEPTOR

8
 Page 15 of 20

REKAPITULASI KEGIATAN PELAPORAN KIE I-VI

Nama
Minggu Tanggal Kasus Hasil
Preseptor

Catatan:
Hasil = diterima/perlu perbaikan/ditolak
 Page 16 of 20

LEMBAR PENILAIAN PELAPORAN KIE I-VI

Nama/ NIM : .......................................................................
Tempat Stase : .......................................................................
Kasus : .......................................................................
Minggu ke : .......................................................................

Komponen yang dinilai dan

Bobot Penilaian Penilaian Total Nilai
Bobot Penilaian
Penalaran Klinis (Clinical
maks 25
Reasoning)
Relevansi bukti-bukti untuk
maks 35
penalaran klinis

Komunikasi /media KIE maks 20

Profesional Bahavior maks 20

Total Skor 100

Pedoman Konversi Skor

Tingkat
Hasil Nilai Skor
Kompetensi
Kompeten A Sangat baik 80 – 100
B Baik 65 – 79
Tidak kompeten C Kurang 50 – 64
D Tidak < 50

Bila tidak komponen, tuliskan penugasan untuk memperbaikinya.

............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Hasil penugasan : Kompeten/tidak kompeten.

Padang,....................................2020
Preseptor

(.................................................)
 Page 17 of 20

FORMAT PENILAIAN KELUARGA BINAAN

No Variabel Penilaian 0 1 2 3
1 Data awal diisi dengan lengkap (nilai max : 2)

a. Semua kolom diisi dengan lengkap dan dapat

dimengerti
b. Kolom diisi sebagian
c. Kolom tidak diisi
2 Fungsi dalam keluarga

Fungsi biologis
a. Menilai fungsi biologis keluarga berjalan dengan baik
/ tidak
b. Mengidentifikasi kelemahan / disfungsi biologis dalam
keluarga
c. Menjelaskan dampak disfungsi biologis terhadap
keluarga.

Fungsi psikologis
a. Mengidentifikasi sikap dan perilaku keluarga dalam
membangun hubungan psikologis internal antar
anggota keluarga.
b. Mengidentifikasi cara keluarga dalam hal memelihara
kepuasan psikologis seluruh anggota keluarga
c. Identifikasdi dan menilai manajemen keluarga dalam
menghadapi masalah psikologis.

Fungsi sosial
a. Menilai sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam
mempersiapkan anggota keluarga untuk terjun ke
tangah masyarakat.
b. Membuat daftar pendidikan formal dan informal
(termasuk kegiatan organisasi) yang didapat anggota
keluarga untuk dapat mandiri ditengah masyarakat.

Fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan

a. Menilai sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam
usaha pemenuhan kebutuhan primer, sekunder dan
tertier.
b. Menilai gaya hidup dan prioritas penggunaan uang

3 Perilaku kesehatan keluarga

a. Menilai tampilan individu dan kebiasaan perawatan
kebersihannya
b. Menilai sikap inggota keluarga terhadap covid-19,
program pemerintah untuk pemberantasan /
penanggulangan penyakit
c. Menilai pola pengaturan makanan (cara pengadaan,
kuantitas, kualitas) dan pola perilaku terhadap diet
tertentu bagi anggota keluarga yang sakit
d. Menilai apakah ada kegiatan olahraga atau kegiatan
keseharian lain yang cukup teratur
 Page 18 of 20

e. Menilai perilaku keluarga untuk tindakan preventif,

kuratif atau keduanya dalam hal kunjungan ke
puskesmas / posyandu
f. Menilai perilaku yang berdampak buruk bagi
kesehatan (merokok, minuman alkohol, begadang)
beserta banyaknya dan keseriungan dari aktifitas
tersebut

4 Pelayanan kesehatan

Mampu menyimpulkan sikap anggota keluarga terhadap

pelayanan kesehatan yang tersedia dilihat dari cara
mencapai pusat layanan, tarif dan kualitas layanan

5 Lingkungan tempat tinggal

a. Tabel diisi dengan lengkap (nilai max : 2)

1) semua kolom diisi dengan lengkap
2) kolom diisi sebagian
3) kolom tidak diisi
b. Menyimpulkan hubungan lingkungan tempat tinggal
dengan masalah kesehatan yang dihadapi anggota
keluarga

6 Kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah

a. Menilai masalah internal dan eksternal keluarga

b. Mampu menetukan sasaran, waktu dan hasil yang
diharapkan untuk suatu masalah
c. Mampu mengidentifikasi faktor pendukung dan faktor
penghambat dalam penyelessaian masalah
d. Melakukan intervensi untuk suatu masalah
e. Menentukan coping score awal dan akhir (nilai max :
1)
f. Membuat rencana pembinaan keluarga selanjutnya

Keterangan:

0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan sebagian, hubungan antar komponen jawaban tidak ada / tidak dimengerti
2 = dilakukan sebagian, hubungan antar komponen jawaban dapat dimengerti
3 = dilakukan dengan sempurna
 Page 19 of 20

SYARAT DAN PROSEDUR UJIAN

1. Mendaftarkan diri untuk mengikuti ujian pada Pengelola FOME 3 (Sub Bagian Profesi)
Dengan syarat sebagai berikut:
a. Kompetensi tercapai > 75 % (sesuai dengan buku log)
b. Telah menyelesaikan tugas FOME 3 sesuai dengan ketentuan.
c. Bukti sudah mengikuti semua kegiatan
d. Presensi memenuhi persyaratan.
2. Penilaian berdasarkan nilai formatif berupa Pre test, Post test,(tentative) Keluarga
Binaan, laporan KIE, dan Logbook
3. Ujian akhir dilakukan akhir minggu ke V berupa postest
4. Apabila mahasiswa tidak bisa mengikuti ujian karena alasan yang bisa diterima,
maka ybs harus melapor kekoordinator FOME 3 minimal 1 hari sebelum pelaksanaan
ujian.

Mengetahui
Koordinator Pendidikan Profesi
FOME 3.
Fakultas Kedokteran Unand

dr. Firdawati, M.Kes, PhD

NIP. 197207031999032002