SURAT PERNYATAAN RELA TIDAK MINTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Fatonah

NIK :
Umur/Tgl. Lahir :
Pekerjaan : PNS
Alamat : Bulu RT….Trimulyo, Jetis

Dengan ini kami sebagai ahli waris dari Almarhum DAWAM ( C : 125 ) ( 80a PI 1255 ) alamat
Puton RT 02 Trimulyo, Jetis, saya berikan kepada saudara kami :

Nama : Drs.Suryanta
NIK : 3402090702660001
Umur/Tgl. Lahir : 52 tahun/ 07 Februarai 1966
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Puton RT 02 Trimulyo, Jetis

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga dan harapan bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul,
Yang menyatakan

SITI FATONAH

Mengetahui,

Ketua RT Lurah Trimulyo

( ) ( )