LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL525470

1. Nama Lengkap : RINA SAFITRI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3175064703960003
3. Tempat Lahir : JAKARTA
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 07-03-1996
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : KP.PENGGILINGAN
RT. 004 RW. 006
Kelurahan : PENGGILINGAN
Kecamatan : CAKUNG
Kabupaten / Kota : KOTA JAKARTA TIMUR
Provinsi : DKI JAKARTA
Kode Pos : 13940
7. Alamat Korespondensi : KP.PENGGILINGAN
RT. 004 RW. 006
Kelurahan : PENGGILINGAN
Kecamatan : CAKUNG
Kabupaten / Kota : KOTA JAKARTA TIMUR
Provinsi : DKI JAKARTA
Kode Pos : 13940
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 08111030947
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : karirrina@gmail.com
12. Universitas : Akademi Kebidanan Mitra Persahabatan
No Ijazah : 16/2018
Tanggal Ijazah : 2018-05-18
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : RINA SAFITRI

Kode Billing : 820181226086445
Tanggal Billing : 2018-12-26 11:50:49
Tanggal Expired : 2019-01-02 04:52:56
Tanggal Bayar : 2018-12-26 13:31:27
NTB : 181226099813
NTPN : 1B7346AM99EMAO52

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota jakarta timur, 26 December 2018

Yang membuat pernyataan

(RINA SAFITRI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RINA SAFITRI

TTL : JAKARTA, 07-03-1996
Profesi : Bidan
Nomor HP : +628111030947
Alamat : KP.PENGGILINGAN RT. 004 RW. 006
Kecamatan. CAKUNG Kelurahan. PENGGILINGAN
Kota jakarta timur, Dki Jakarta 13940

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 26 December 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( RINA SAFITRI )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL525470
Nama : RINA SAFITRI
Profesi : Bidan
Alamat Korespondensi : KP.PENGGILINGAN RT. 004 RW. 006
Kecamatan. CAKUNG Kelurahan. PENGGILINGAN
Kota jakarta timur, Dki Jakarta 13940

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota jakarta timur, 26 December 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL525470
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi DKI JAKARTA
DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA
JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL525470
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI DKI
JAKARTA
DINAS KESEHATAN PROV. JAKARTA
JL. KESEHATAN 10 JAKARTA PUSAT
Pengirim:
Rina Safitri
KP.PENGGILINGAN RT. 004 RW. 006
Kecamatan. CAKUNG Kelurahan. PENGGILINGAN
Kota jakarta timur, Dki Jakarta 13940

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)