LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.A DENGAN STROKE ISCHEMIC

DI RUANG 26 (S) RS SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Oleh :
FAULYA ISRO`ATUL CHANDYA
P17220183037
DIII / 2A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN LAWANG
MARET 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Tn.A dengan Stroke Ischemic di
Ruang 26 (S) RS Saiful Anwar Malang

Nama : Faulya Isro`atul Chandya

NIM : P17220183037

Prodi : D-III Keperawatan Lawang

Mahasiswa

Faulya Isro`atul Chandya

NIM. P17220183037

Pembimbing Institusi Pembimbing Ruang

(................................................) (.................................................)

Kepala Ruang

(................................................)
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE ISCHEMIC (NON-HEMORAGIK)

1. Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2002). Menurut Doenges (2000) stroke/penyakit
serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun
struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari
seluruh sistem pembuluh darah otak.
Menurut Batticaca (2008) stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi
gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak
sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. menurut Corwin
(2009) ada dua klasifikasi umum cedera vascular serebral (stroke) yaitu iskemik dan
hemoragik. Stroke iskemik terjadi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama
kebagian otak. Stroke Hemoragik terjadi akibat perdarahan dalam otak.
Jadi stroke iskemik/non hemoragik adalah suatu keadaan kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.
2. Etiologi
Penyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat terjadi akibat thrombus
(bekuan darah di arteri serebril) atau embolus (bekuan darah yang berjalan ke otak dari
tempat lain ditubuh) (Corwin ,2009).
a. Stroke trombotik
Terjadi akibat oklusi aliran darah, biasanya karena aterosklerosis berat. Sering kali,
individu mengalami satu atau lebih serangan iskemik sementara (transient ischemic
attack, TIA) sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA biasanya
berlangsung kurang dari 24 jam. Apabila TIA sering terjadi maka menunjukkan
kemungkinan terjadinya stroke trombotik yang sebenarnya yang biasanya berkembang
dalam periode 24 jam (Corwin, 2009).
b. Strok embolik
Stroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang terbentuk di luar
otak. Sumber umum embolus yang menyebabkan stroke adalah jantung setelah infark
miokardium atau fibrilasi atrium, dan embolus yang merusak arteri karotis komunis atau
aorta (Corwin, 2009).
Beberapa faktor resiko terjadinya stroke iskemik adalah usia dan jenis kelamin, genetic,
ras, mendengkur dan sleep apnea, inaktivitas fisik, hipertensi, meroko, diabetes mellitus,
penyakit jantung, aterosklerosis, dislipidemia, alkohol dan narkoba, kontrasepsi oral, serta
obesitas (Dewanto. et al, 2009).
3. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis stroke iskemik menurut Tobing (2001) adalah:

a. Gangguan pada pembuluh darah karotis

a) Pada cabang menuju otak bagian tengah (arteri serebri media):
 Gangguan rasa di daerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan rasa di lengan
dan tungkai sesisi
 Gangguan berbicara baik berupa sulit untuk mengeluarkan kata-kata atau sulit
mengerti pembicaraan orang lain atau afasia.
 Gangguan gerak/kelumpuhan (hemiparesis/hemiplegic)
 Mata selalu melirik kearah satu sisi (deviation conjugae)
 Kesadaran menurun
 Tidak mengenal orang (prosopagnosia
 Mulut perot
 Merasa anggota sesisi tidak ada
 Tidak sadar kalau dirinya mengalami kelainan
b) Pada cabang menuju otak bagian depan (arteri serebri anterior):
 Kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan-gangguan saraf perasa
 Ngompol
 Tidak sadar
 Gangguan mengungkapkan maksud
 Menirukan omongan orang lain (ekholali)
c) Pada cabang menuju otak bagian belakang (arteri serebri posterior):
 Kebutaan seluruh lapang pandang satu sisi atau separuh pada kedua mata, bila
bilateral disebut cortical blindness
 Rasa nyeri spontan atau hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada seluruh sisi
tubuh
 Kesulitan memahami barang yang dilihat, namun dapat mengerti jika meraba
atau mendengar suaranya
 Kehilangan kemampuan mengenal warna
b. Gangguan pada pembuluh darah vertebrobasilaris
a) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri posterior
 Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi
 Hemiparesis kontralateral
 Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik proprioseptif (rasa getar).
b) Sumbatan/gangguan pada arteri vertebralis
Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg. jika pada
sisi tidak dominan tidak menimbulkan gejala.
c) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri inferior
 Sindrom Wallenberg berupa atasia serebral pada lengan dan tungkai di sisi yang
sama, gangguan N.II (oftalmikus) dan reflex kornea hilang pada sisi yang sama.
 Sindrom Horner sesisi dengan lesi
 Disfagia, apabila infark mengenai nucleus ambigius ipsilateral
 Nistagmus, jika terjadi infark pada nucleus Vestibularis
 Hemipestesia alternans
 (Perbedaan stroke hemoragik dan stroke non hemoragik menurut Muttaqin, 2008)

4. Komplikasi
Pasien yang mengalami gejala berat, misalnya imobilisasi dengan hemiplegia berat,
rentan terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan kematian awal yaitu (Ginsberg, 2007):
 Pneumonia, septicemia (akibat ulkus dekubitus atau infeksi saluran kemih)
 Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis, DVT) dan emboli paru
 Infark miokard, aritmia jantung, dan gagal jantung
 ketidakseimbangan cairan

5. Pemeriksaan diagnostic
 Pemeriksaan diagnostic strok iskemik menurut Dewanto et al (2008) dapat menggunakan
skor stroke Siriraj atau skor stroke Gajah Mada sebagai berikut:

6. Patofisiologi
Menurut (Muttaqin, 2008) Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area
tertentu di otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh
pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau
cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai
faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi
turbulensi
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran
darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah
yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien
mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi
perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema
dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada
pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini
akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian di
bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
 Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons .
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan yang
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan
ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
7. Pathway

(Patofisiologi stroke ke masalah keperawatan Muttaqin, 2008)

8. Masalah Keperawatan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien
harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5.Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan.
Muttaqin, Arif. (2008).
9. Penatalaksanaan Medis
a. Umum (Dewanto et al, 2008)
 Nutrisi
 Hidrasi intravena: koreksi dengan NaCl 0,9% jika hipovolemik
 Hiperglikemia: koreksi dengan insulin, bila stabil beri insulin regular subkutan
 Neurorehabilitasi dini: stimulasi dini secepatnya dan fisioterapi gerak anggota badan
aktif maupun pasif
 Pearawatan kandung kemih: kateter menetap hanya pada keadaan khusus (kesadaran
menurun, demensia, dan afasia global)
b. Khusus
 Terapi spesifik stroke iskemik akut
 Trombosis rt-PA intravena/intraarterial pada ≤ 3 jam setelah awitan stroke
dengan dosis 0,9 mg/kg (maksimal 90 mg). Sebanyak 10% dosis awal diberi
sebagai bentuk bolus, sisanya dilanjutkan melalui melalui infuse dalam waktu 1
jam.
 Antiplatelet: asam salisilat 160-325 mg/hari 48 jam setelah awitan stroke atau
Clopidogrel 75 mg/hr
 Obat neuroprotektif
 Hipertensi: tekanan darah diturunkan apabila tekanan sistolik > 220 mmHg dan/atau
tekanan diastolic > 120 mmHg dengan penurunan maksimal 20% dari tekanan
arterial rata-rata (MAP) awal per hari.
 Thrombosis vena dalam:
 Heparin 5000 unit/12 jam selama 5-10 hari
 LowMolecular Weight Heparin (enoksaparin/nadroparin) 2x0,3-0,4 IU SC
abdomen
 Pneumatic boots, stoking elastic, fisioterapi, dan mobilisasi
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a) Identitas Klien
Mengcakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, No Mr, pendidikan, status
pekawinan, diangnosa medis dll.
b) Riwayat Kesehatan
(1) Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemi, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, pengunaan
obat-obat antikoagulan, aspirin dan kegemukan/obesitas.
(2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien sakit kepala, mual muntah bahkan kejang sampai tak sadarkan
diri, kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak.
(3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti :
hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung.
(4) Riwayat Psikososial
Biasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat membuat emosi dan
pikiran klein dan juga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering
merasakan sterss dan cemas.
c) Pemeriksaan Fisik
(1) Rambut dan hygiene kepala
(2) Mata:buta,kehilangan daya lihat
(3) Hidung,simetris ki-ka adanya gangguan
(4) Leher,
(5) Dada
I: simetris ki-ka
P: premitus
P: sonor
A: ronchi
(6) Abdomen
I: perut acites
P :hepart dan lien tidak teraba
P :Thympani
A :Bising usus (+)
(7) Genito urinaria :dekontaminasi,anuria
(8) Ekstramitas :kelemahan,kelumpuhan.
d) Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis
(1) Tingkat Kesadaran
i. Kualitatif
 Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.
 CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh
 APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
 LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
 DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal aktifitas
psikomotor → gaduh gelisah
 SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur → diransang
bangun lalu tidur kembali
 KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali
ii. Kuantitatif
Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon membuka mata ( E = Eye )
o Spontan (4)
o Dengan perintah (3)
o Dengan nyeri (2)
o Tidak berespon (1)
 Respon Verbal ( V= Verbal )
o Berorientasi (5)
o Bicara membingungkan (4)
o Kata-kata tidak tepat (3)
o Suara tidak dapat dimengerti (2)
o Tidak ada respons (1)
 Respon Motorik (M= Motorik )
o Dengan perintah (6)
o Melokalisasi nyeri (5)
o Menarik area yang nyeri (4)
o Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)
o Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)
o Tidak berespon (1)
(2) Pemeriksaaan Nervus Cranialis
i. Test nervus I (Olfactory)
Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien
mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi
dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.
ii. Test nervus II ( Optikus)
Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual, tutup satu
mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk satunya.
Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien
memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah,
 gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung
memberitahu klien melihat benda tersebut.
iii. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)
Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).
 Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya),
menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah
belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya),
perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
 Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih
60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi
adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.
 Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan
tanpa menengok.
iv. Test nervus V (Trigeminus)
Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak
mata atas dan bawah.
 Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.
 Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.
Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan
mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya
sentuhan
 Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa
melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.
v. Test nervus VII (Facialis)
 Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam,
manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan
kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan
merangsang pula sisi yang sehat.
 Otonom, lakrimasi dan salvias
 Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien
untuk: tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara
pemeriksa berusaha membukanya.
vi. Test nervus VIII (Acustikus)
Fungsi sensoris :
 Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa
berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-
kiri.
 Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus,
apakah dapat melakukan atau tidak.
vii. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
 N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi
bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian
parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior. N X, mempersarafi
organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi
pharynx, tonsil dan palatum lunak.
viii. Test nervus XI (Accessorius)
Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah
Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi
kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha
menahan test otot trapezius.
ix. Nervus XII (Hypoglosus)
 Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
 Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan
minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.
(3) Menilai Kekuatan Otot
Kaji cara berjalan dan keseimbangan
Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan
tangan, tubuh – kaki
i. Periksa tonus otot dan kekuatan
Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5
0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total
1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa
4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
(4) Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya dalam
posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan. Evaluasi respon
klien dengan menggunakan skala 0 – 4
0 = tidak ada respon
1 = Berkurang (+)
2 = Normal (++)
3 = Lebih dari normal (+++)
4 = Hiperaktif (++++)
i. Reflek Fisiologis
 Reflek Tendon
o Reflek patella
Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih
dari 300. tendon patella (ditengah-tengah patela dan Tuberositas
tibiae) dipukul dengan reflek hamer. respon berupa kontraksi otot
guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut.
o Reflek Bisep
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 supinasi dan
lengan bawah ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa ditempat
kan pada tendon m.bisep (diatas lipatan siku) kemudian dipukul
dengan reflek hamer.normal jika ada kontraksi otot biceps, sedikit
meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif maka akan
tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi.
o Reflek trisep
Lengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan dengan
reflek hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas
olekronon) respon yang normal adalah kontraksi otot trisep, sedikit
meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila
ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot – otot bahu.
o Reflek Achiles
Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan
reflek ini kaki yang di[eriksa diletakan/disilangkan diatas tungkai
bawah kontral lateral.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer,
respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
o Reflek Superfisial
 Reflek kulit perut
 Reflek kremeaster
 Reflek kornea
 Reflek bulbokavernosus
 Reflek plantar
 Reflek Patologis
o Babinski
Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada
penyakit traktus kortikospital.untuk melakukan tes ini, goreslah kuat-
kuat bagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki dari tumit
ke arah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki.
Respon babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsofleksi dan
jari-jari lain menyebar,klau normalnya adalah fleksi plantar pada
semua jari kaki.
 Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:
 Cara chaddock
Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian lateral
maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu jari dan
gerakan abduksi dari jarijari lainnya.
 Cara Gordon
Memencet ( mencubit) otot betis
 Cara Oppenheim
Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah
mengurut kebawah (distal)
 Cara Gonda
Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian melepaskannya
sekonyong koyong.
e) Rangsangan Meningeal
Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan
pemeriksaan :
(1) Kaku kuduk
Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat
menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+)
(2) Tanda Brudzunsky I
Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di dada
klien untuk mencegah badan tidak terangkat.Kemudian kepala klien di fleksikan
kedada secara pasif.Brudzinsky I positif (+)
(3) Tanda Brudzinsky II
Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara pasif
akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
(4) Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi
lutut normal-,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Kerniq +
bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut pasif
akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
(5) Test lasegue
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri
sepanjang Mischiadicus.
f) Data Penunjang
(1) Laboratorium
 Hematologi
 Kimia klinik
(2) Radiologi
 CT Scan: Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya
infark
  MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
 Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologi (D.0077)
2. Gangguan menelan b.d Gangguan saraf kranialis (D.0063)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Penurunan Kekuatan otot (D.0054)
4. Gangguan komunikasi verbal b.d Gangguan neuromuskuler ( D.0119)
5. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d Hipertensi (D.0017)

(SDKI DPP PPNI,2016)

 C. Rencana keperawatan
NO. DIAGNOSA KEP. TUJUAN
1. Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan
pencedera fisiologi keperawatan jam maka tingkat
(D.0077) nyeri menurun dengan kriteria
hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Kesulitan tidur
menurun
4. Tekanan darah
membaik
2 Gangguan menelan Setelah dilakukan tindakan
b.d Gangguan saraf keperawatan maka status
kranialis menelan membaik dengan
(D.0063) kriteria hasil :
1. Kemampuan
mengunyah meningkat
2. Usaha menelan
meningkat
3. Muntah menurun
4. Penerima makanan
membaik
Setelah dilakukan tindakan
3. Gangguan mobilitas
keperawatan maka mobilitas
fisik b.d Penurunan
fisik meningkat dengan
Kekuatan otot
kriteria hasil :
(D.0054)
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatatan otot
meningkat
3. Rentang ROM
meningkat
4. Kelemahan fisik
menurun
4. Gangguan
Setelah dilakukan tindakan
komunikasi verbal
keperawatan maka komunikasi
b.d Gangguan
verbal meningkat dengan
neuromuskuler
kriteria hasil :
(D.0119)
1. Kemampuan berbicara
meningkat
2. Kesesuaian ekspresi
wajah meningkat
3. Pelo menurun
INTERVENSI
1. Identifikasi penyebab nyeri
2. Identifikasi faktor yang
memperberat nyeri
3. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (suhu
ruangan, kebisingan
pencahayaan)
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
6. Kolaborasi pemberian
analgetik
1. Idenifikasi diit yang di
anjurkan
2. Monitor kemampuan
menelan
3. Atur posisi yang nyaman
untuk makan dan minum
4. Monitor Porsi makan
5. Anjurkan keluarga untuk
memberikan bantuaan saat
makan dan minum
(menyuapi)
6. Kolaborasi pemberian
analgetik
1. Identifikasi keluhan fisik
2. Monitor nadi dan tekanan
darah sebelum memulai
mobilisasi
3. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
4. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
5. Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk di tempat
tidur,duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi)
1. Monitor tekanan kuantitas
volume bicara
2. Gunakan metode
komunikasi alternatif
(isyarat tangan)
3. Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan (dengarkan
engan seksama, bicaralah
dengan perlahan,minta
bantuan keluarga untuk
 memahami ucapan
pasien )
4. Anjurkan berbicara
perlahan
5. Rujuk ke ahli patologi
atau terapis

Risiko perfusi
5. serebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
b.d Hipertensi keperawatan maka perfusi
(D.0017) serebral meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Sakit kepala menurun
2. Nilai rata-rata tekanan
darah membaik
3. Refleks saraf membaik
1. Monitor tanda dan gejala
TIK (tekanan darah
meingkat)
2. Monitor intake dan output
cairan
3. Berikan posisi semi
flowler
4. Pertahankan suhu tubuh
normal
5. Kolaborasi pemberiaan
analgetik

(SIKI DPP PPNI,2016)

 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca B. (2008). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Carpenito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. Jakarta:
EGC.
Corwin, Elizabeth J. (2009).Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Dewanto, et al. (2009). Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf.
Jakarta:EGC
Ginsberg, Lionel. (2007). Lecture Notes: Neurology. Jakarta: Erlangga
Muttaqin, Arif. (2008). BukuAjar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika.
Smeltzer and Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Tobing, Lumban. (2001). Neurogeriatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia
Tim kerja SDKI DPP PPNI,2016. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia edisi 1 :
Jakarta DPP PPNI
Tim kerja SIKI DPP PPNI,2016. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia edisi 1 :
Jakarta DPP PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN

Biodata
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 51 Th.
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : TNI
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMK
Alamat : Perum kostrad, Singosari/Malang
No. Register : 001465
Tanggal MRS : 07 April 2020
Tanggal pengkajian : 09 April 2020

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk bergerak

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan sakit kepala, melemahnya anggota gerak sebelah kanan,bicara pelo,susah
setiap makan dan minum,mual dan muntah,badannya lemas dan tampak pucat. Sudah
memiliki penyakit Hipertensi sejak tahun 2018.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

 Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap di ruang bugenvil RSUD Lawang kurang
lebih 3 bulan yang lalu dengan diagnosa hipertensi,pasien belum pernah menjalani
tindakan operasi
 Pasien mengatakan tidak mempunyai elergi makanan minuman maupun obat

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan dari pihak keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah mengalami
penyakit yang sama dengan pasien yaitu hipertensi dari orang tua pasien.
 Genogram :

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu tidur : Setelah di MRS pasien tidur ± 5 jam
2. Waktu Bangun : Setelah MRS pasien bangun tidak tentu
3. Masalah tidur : Sering terbangun
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Berdo’a dan berdzikir
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
Suara yang gaduh atau bising

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : Belum BAB
2. BAK : Terpasang kateter.Urine berwarna kuning jernih, ± 500cc.
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan : 3x sehari dengan jenis makanan Bubur halus
Protein cukup,dan Lemak cukup (BHPCLC)

2. Waktu Pemberian Makan : pagi jam 07.00 , siang jam 12.00 , malam jam 19.00

3. Jumlah dan Jenis Cairan : pasien minum air mineral 4 gelas perhari
 4. Waktu Pemberian Cairan : saat merasa haus

5. Pantangan : makanan yang mengandung garam dan gula tinggi,gorengan,dan beralkohol

6. Masalah Makan dan Minum :

Kesulitan mengunyah : ada
Kesulitan menelan : ada
Mual dan Muntah : ada
Tidak dapat makan sendiri : tidak dapat
7. Upaya mengatasi masalah : pasien mengatakan di bantu keluarganya
makan sedikit-sedikit tapi sering

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan Badan : pasien di seka oleh keluarga 2x sehari

2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : pasien sikat gigi di bantu oleh keluarganya
3. Pemeliharaan Kuku : kuku terlihat bersih

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur

DATA PSIKOSOSIAL

A. Pola Komunikasi : tidak dapat berkomunikasi dengan baik/lancar (pelo)

B. Orang yang paling dekat dengan Klien : istri dan anak
C. Rekreasi : terkadang pada saat hari libur
Hobby : membaca buku
Penggunaan waktu senggang : menonton tv
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : pasien merasa cemas akan keadaannya
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : pasien berhubungan dengan baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri dan keluarganya

A. Ketaatan Beribadah : berdo’a dan sholat

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : pasien mengatakan sakit juga bisa diambil hikmahnya
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien mengatakan yakin bahwa ia akan sembuh
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami
kelemahan untuk bergerak

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,8 ºC Nadi : 60 x/mnt
Tekanan darah : 200/100 mmHg Respirasi : 20 x/mnt
Tinggi badan : 169 cm Berat Badan : 70 kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : normal, simetris
Ubun-ubun : datar
Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe dan lesi
 b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata, bersih dan terdapat uban
Bau : tidak berbau
Warna : hitam
c. Wajah : normal, tidak simetris akibat stroke
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : oval

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : mata lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : normal
c. Konjunctiva dan sclera : tidak anemis, putih
d. Pupil : normal
e. Kornea dan Iris : normal, hitam
f. Ketajaman Penglihatan / Visus : *) mengalami penurunan
g. Tekanan Bola Mata : *) normal

3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : normal, simetris
b. Lubang Hidung : bersih, tidak ada lesi dan peradangan
c. Cuping Hidung : tidak ada kelainan

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : simetris, normal
Ukuran Telinga : normal
Ketegangan telinga : lentur, normal
b. Lubang Telinga : bersih, tidak ada lesi dan peradangan
c. Ketajaman pendengaran : sedikit mengalami penurunan

5. Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : bersih, sedikit mencong, mukosa bibir lembab
b. Keadaan Gusi dan Gigi : putih kekuningan, tidak ada perdarahan
c. Keadaan Lidah : tidak ada stomatitis
6. Leher :
a. Posisi Trakhea : normal
b. Tiroid : tidak ada pembengkakan
c. Suara : tidak normal (pelo)
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada masa
e. Vena Jugularis : tidak ada pembengkakan
f. Denyut Nadi Coratis : teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : bersih
 b. Kehangatan : hangat
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : kembali > 2 detik
e. Tekstur : sedikit kasar
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : simetris
b. Warna payudara dan Areola : sawo matang, coklat
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak ada kelainan
d. Axila dan Clavicula : normal

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal chest

b. Pernafasan
- Frekuensi : 20 x/mnt
- Irama : Teratur

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :Tidak ada kesulitan

.
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : normal (fremitus)
b. Perkusi : suara sonor
c. Auskultasi
- Suara nafas : normal (vesikular)
- Suara Ucapan : tidak jelas (pelo)
- Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Palpasi : detak jantung normal
- Ictus Cordis : teraba pada interkostalis ke 5, 2 cm dari midklavikula kiri
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : tidak melebar, suara redup
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : tunggal
- Bunyi Jantung II : tunggal
- Bising/murmur ` : tidak ada bising/murmur

- Frekuensi Denyut Jantung : 60 x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : simetris
- Benjolan/massa : tidak ada benjolan/massa
 b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : terdengar bising usus ±20 x
- Bunyi Jantung Anak/BJA : normal, tidak ada BJA
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan: Tidak ada nyeri tekan
- Benjolan /massa : Tidak ada benjolan/massa

- Tanda-tanda Ascites : tidak ada

- Hepar : tidak teraba besar
- Lien : liver span normal
- Titik Mc. Burne : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

d. Pekusi
- Suara Abdomen : timpani
- Pemeriksaan Ascites: tidak ada acites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : bersih,tersebar merata
b. Meatus Urethra : normal
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : tidak ada ambien dan lesi
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada
c. Perenium : normal
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )
a) Kesimestrisan otot : tidak simetris
- Pemeriksaan Oedema : tidak ada oedema
c) Kekuatan otot :
4 5
2 5

-tangan kanan (4)

-kaki kanan (2)

d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada kelainan

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : E:4 V:5 M:6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : normal
 3. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : E:4 V:5 M:6
4. Fungsi Motorik : ada masalah (Sedikit ada gangguan pada saat mengunyah, tidak dapat
menggerakkan bola mata ke samping, terdapat gangguan pada saat bicara, bicara pelo,
terdapat kesulitan dalam menelan, respon lidah tidak baik, pasien tidak bisa
menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang lain)
5. Fungsi Sensorik : ada masalah (Wajah perot,anggota badan sebelah kanan suah
digerakkan dan dapat mengangkat bahu sebelah kiri)
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis: normal

a) Refleks Patologis: normal

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan :stabil
b. Orientasi : tempat (+), waktu (+), orang (+)
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : baik
d. Motifikasi ( kemampuan ) : baik
e. Persepsi : px merasa cemas terhadap penyakit yang diderita
f. Bahasa : indonesia dan jawa
PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : Stroke ischemic

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis
Selasa, 07 April 2020

Pemeriksaan Kimia Klinik :

No Jenis pemeriksaan Hasil satuan Satuan Nilai rujukan
.
1. Glukosa 89 Mg/dL 70-115
2. Glukosa 2jam PP 100 Mg/dL 70-140

Laboratorium :
No Jenis pemeriksaan Hasil satuan Satuan Nilai rujukan
.
1. Hemoglobin 12,1 g/dL 11,0-17,7
2. Leukosit 7,5 10₃/UL 3,6-11,0
3. Eritrosit 4,8 10₃/UL 4,0-5,5
4. Hematokrit 42 % 40-47
5. Trombosit 253 10₃/UL 142-424
6. Na 139 mmoI/L 136-145
7. K 3,5 mmoI/L 3,5-5,0
8. Cl 103 mmoI/L 98-106

1. Rontgen: -
2. ECG: -
3. USG: -
4. Lain – lain :
-Hasil CT Scan
> ICH (intracerebral hemmorrhage) putamen sinistra (Slice 6-9, ukuran L.K 2,1 X 3,8
cm, Hu 64,88)
> Tak tampak laterasi
> Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior
> posterior sinistra
> Tak tampak oedem cerebri
> Suspect hematosinus sphenoidalis sinistra, DD : sinusitis
> Lain-lain tak tampak kelainan

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

 a. Obat
- Cairan infus Asering 20 tpm IV
- Neorages 3 X 1 Oral
- Amlodipin 1 x 10 mg Oral
- Ranitidin 50 mg/12j IV
- Ondansetron 4 mg/12 jam IV
- Piracetam 3g/12 jam IV

Lawang, tgl. 07 April 2020

Perawat,

FAULYA ISRO`ATUL CHANDYA

NIM : PI7220183037

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 51 Th.
No. Reg : 001465

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS : Gangguan mobilitas fisik Penurunan
-Pasien mengeluh kaki dan Kekuatan otot
tangan kanannya mengalami (kerusakan neuron)
kelemahan untuk bergerak

DO :
-Kekuatan otot menurun
4 5
2 5
> tangan kanan (4)
> kaki kanan (2)
- Rentang gerak ROM
menurun (tangan kanan
hanya bisa melakukan fleksi
(4) ekstensi (4) sedangkan
kaki kanan hanya abduksi
(3) dan adduksi (3) pada
pergelangan kaki)
-Fisik tampak lemah
- Segala aktifitas pasien di
bantu seperti makan,minum,
berpakaian dll.

DS : Nyeri akut Agen pencedera fisiologi

-Paseien mengatakan sakit (Stroke iskemik)
kepala,terasa kaku di daerah
leher dan mengatakan punya
riwayat hipertensi sejak
tahun 2018

DO :
-Pasien tampak meringis
-Sulit tidur
-P : Hipertensi
(TD : 200/100 mmHg)
Q : Berdenyut
R : Kepala di dekat ubun-
ubun
S : Skala 6 (sedang)
T : Mendadak

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 51 Th.
No. Reg : 001465

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS : Gangguan komunikasi Gangguan neuromuskuler
-Pasien mengatakan bicara verbal
pelo sebelum masuk RS

DO :
-Pasien susah untuk
berbicara
(Saraf ke-XII hipoglosus)
-Wajah perot terutama
bagian bibir (Saraf ke-VII
fasialis)
- Sulit menyusun kalimat
-Verbalisasi tidak tepat
-Sulit mengungkapkan kata-
kata

DS : Gangguan menelan Gangguan saraf kranialis

-Pasien mengatakan susah (Saraf ke- IX
untuk makan dan minum Glosofaringeus)

DO :
-Pasien tampak lemas dan
pucat
-Sulit mengunyah
-Sulit menelan
-Muntah sebelum menelan
-Waktu makan lama
-Porsi makan tidak habis
(makan 3-5 sendok setiap
kali makan)
-terdapat kesulitan dalam
menelan (Saraf ke- IX
Glosofaringeus)
-Makan di bantu oleh
keluarganya (istri)

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 51 Th.
No. Reg : 001465

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS : Risiko perfusi serebral tidak Hipertensi
-Passien mengatakan tensi efektif
selalu tinggi dan mempunyai
riwayat darah tinggi
- Pasien mengatakan kepala
terasa pusing
- Pasien mengatakan bicara
pelo sebelum masuk RS
DO :
-KU : Cukup, composmentis
- Pasien tampak lemah
- TD = 200/100 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 36,8 ºC
- RR= 20 x/menit
- Bicara pelo
- Terdapat gangguan pada
pemeriksaan
Saraf ke-VII fasialis, saraf
ke-IX Glosofaringeus dan
XII Hipoglosus

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.A
Umur : 51 Th.
No. Reg : 001465

RUMUSAN DIAGNOSA TANGGAL TANDA

NO. TANGGAL
KEP. TERATASI TANGAN
1. 07 April 2020 Gangguan mobilitas fisik b.d 09 April 2020 Faulya
Penurunan Kekuatan otot
(kerusakan neuron) d.d
Kekuatan otot menurun,
Rentang gerak ROM menurun,
dan fisik tampak lemah
(D.0054)
2. 07 April 2020 Nyeri akut b.d Agen pencedera 09 April 2020 Faulya
fisiologi (Stroke iskemik) d.d
Pasien tampak meringis dan
sulit tidur
(D.0077)

3. 07 April 2020 Gangguan komunikasi verbal 09 April 2020 Faulya

b.d Gangguan neuromuskuler
d.d Pasien susah untuk
berbicara , Wajah perot
terutama bagian bibir dan Sulit
menyusun kalimat
(D.0119)
4.
07 April 2020 Gangguan menelan b.d
Gangguan saraf kranialis 09 April 2020 Faulya
(Saraf ke- IX Glosofaringeus)
d.d Pasien tampak lemas dan
pucat, sulit mengunyah,sulit
menelan dan muntah sebelum
menelan
(D.0063)

5. 07 April 2020 Risiko perfusi serebral tidak

efektif b.d Hipertensi 09 April 2020 Faulya
(D.0017)

PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 51 Th.
No. Reg : 001465

NO. TANGGAL DAFTAR MASALAH TANDA TANGAN

1. 07 April 2020 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologi Faulya
(Stroke iskemik) d.d Pasien tampak meringis
dan sulit tidur
2 07 April 2020 Gangguan menelan b.d Gangguan saraf Faulya
kranialis
(Saraf ke- IX Glosofaringeus)
d.d Pasien tampak lemas dan pucat, sulit
mengunyah,sulit menelan dan muntah
sebelum menelan
3 07 April 2020 Gangguan mobilitas fisik b.d Penurunan Faulya
Kekuatan otot
(kerusakan neuron) d.d Kekuatan otot
menurun, Rentang gerak ROM menurun, dan
fisik tampak lemah

4 07 April 2020 Gangguan komunikasi verbal Faulya

b.d Gangguan neuromuskuler
d.d Pasien susah untuk berbicara , Wajah
perot terutama bagian bibir dan Sulit
menyusun kalimat
5 07 April 2020 Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d Faulya
Hipertensi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 51 Th.
No. Reg : 001465

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT

KEP.
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 7. Identifikasi 1. Mengidentifikas FI
b.d Agen tindakan penyebab nyeri i penyebab nyeri
pencedera keperawatan selama 8. Identifikasi faktor 2. Mengidentifikas
fisiologi 3x24 jam maka yang i faktor yang
(Stroke tingkat nyeri memperberat memperberat
iskemik) d.d menurun dengan nyeri nyeri
Pasien kriteria hasil : 9. Kontrol 3. Mengkontrol
tampak 5. Keluhan lingkungan yang lingkungan
meringis dan nyeri memperberat yang
sulit tidur menurun nyeri (suhu memperberat
(D.0077) 6. Meringis ruangan, nyeri (suhu
menurun kebisingan ruangan,
7. Kesulitan pencahayaan) kebisingan
tidur 10. Fasilitasi istirahat pencahayaan)
menurun dan tidur 4. Memfasilitasi
8. Tekanan 11. Anjurkan istirahat dan
darah menggunakan tidur
membaik analgetik secara 5. Menganjurkan
tepat menggunakan
12. Kolaborasi analgetik secara
pemberian tepat
analgetik 11. Berkolaborasi
pemberian
analgetik

2. Gangguan Setelah dilakukan 7. Idenifikasi diit 1. Mengidentifikas

menelan b.d tindakan yang di anjurkan i diit yang di
Gangguan keperawatan selama 8. Monitor anjurkan
saraf kranialis 3x24 jam maka kemampuan 2. Memonitor
(Saraf ke- IX status menelan menelan kemampuan
Glosofaringe membaik dengan 9. Atur posisi yang menelan
us) d.d Pasien kriteria hasil : nyaman untuk 3. Mengatur posisi
tampak lemas 5. Kemampuan makan dan yang nyaman
dan pucat, mengunyah minum untuk makan
sulit meningkat 10. Monitor Porsi dan minum
mengunyah,s 6. Usaha makan 4. Memonitor
ulit menelan menelan Porsi makan
dan muntah meningkat 11. Anjurkan 5. Menganjurkan
sebelum 7. Muntah keluarga untuk keluarga untuk
menelan menurun memberikan memberikan
(D.0063) 8. Penerima bantuaan saat bantuaan saat
makanan makan dan makan dan
 membaik minum minum
(menyuapi) (menyuapi)
12. Kolaborasi 6. Berkolaborasi
pemberian pemberian
analgetik analgetik

3. Gangguan Setelah dilakukan 6. Identifikasi 1. Mengidentifikas

mobilitas tindakan keluhan fisik i keluhan fisik
fisik b.d keperawatan selama 7. Monitor nadi dan 2. Memonitor nadi
Penurunan 3x24 jam maka tekanan darah dan tekanan
Kekuatan otot mobilitas fisik sebelum memulai darah sebelum
(kerusakan meningkat dengan mobilisasi melakukan
neuron) d.d kriteria hasil : 8. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
Kekuatan otot 5. Pergerakan mobilisasi dengan 3. Memfasilitasi
menurun, ekstremitas alat bantu aktivitas
Rentang meningkat (tongkat) mobilisasi
gerak ROM 6. Kekuatatan 9. Libatkan keluarga dengan alat
menurun, dan otot untuk membantu bantu (tongkat)
fisik tampak meningkat pasien dalam 4. Melibatkan
lemah 7. Rentang meningkatkan keluarga untuk
(D.0054) ROM pergerakan membantu
meningkat 10. Anjurkan pasien dalam
8. Kelemahan mobilisasi meningkatkan
fisik sederhana yang pergerakan
menurun harus dilakukan 5. Menganjurkan
(duduk di tempat mobilisasi
tidur,duduk di sisi sederhana yang
tempat tidur, harus dilakukan
pindah dari (duduk di
tempat tidur ke tempat
kursi) tidur,duduk di
sisi tempat
tidur, pindah
dari tempat tidur
ke kursi)

4. Gangguan Setelah dilakukan 6. Monitor tekanan 1. Memonitor

komunikasi tindakan kuantitas tekanan
verbal keperawatan selama volume bicara kuantitas
b.d 3x24 jam maka 7. Gunakan volume bicara
Gangguan komunikasi verbal metode 2. Menggunakan
 neuromuskule meningkat dengan komunikasi metode
r d.d Pasien kriteria hasil : alternatif komunikasi
susah untuk 4. Kemampuan (isyarat tangan) alternatif
berbicara , berbicara 8. Sesuaikan gaya (isyarat tangan)
Wajah perot meningkat komunikasi 3. Menyesuaikan
terutama 5. Kesesuaian dengan gaya komunkasi
bagian bibir ekspresi kebutuhan dengan
dan Sulit wajah (dengarkan kebutuhan
menyusun meningkat engan seksama, (dengarkan
kalimat 6. Pelo bicaralah dengan
(D.0119) menurun dengan seksama,
perlahan,minta bicaralah
bantuan dengan
keluarga untuk perlahan,minta
memahami bantuan
ucapan pasien ) keluarga untuk
9. Anjurkan memahami
berbicara ucapan pasien )
perlahan 4. Menganjurkan
10. Rujuk ke ahli berbicara
patologi atau perlahan
terapis 5. Merujuk ke ahli
patologi atau
terapis

5. Risiko perfusi Setelah dilakukan 6. Monitor tanda 1. Memonitor

serebral tidak tindakan dan gejala TIK tanda dan gejala
efektif b.d keperawatan selama (tekanan darah TIK (tekanan
Hipertensi 3x24 jam maka meingkat) darah
(D.0017) perfusi serebral 7. Monitor intake meningkat)
meningkat dengan dan output 2. Memonitor
kriteria hasil : cairan intake dan
4. Sakit kepala 8. Berikan posisi output cairan
menurun semi flowler 3. Memberikan
5. Nilai rata- 9. Pertahankan posisi semi
rata tekanan suhu tubuh flowler
darah normal 4. Mempertahanka
membaik 10. Kolaborasi n suhu tubuh
6. Refleks saraf pemberiaan normal
membaik analgetik 5. Berkolaborasi
pemberiaan
analgetik

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 51 Th.
No. Reg : 001465
TGL/JAM KEP. TINDAKAN KEPERAWATAN TT
07 April 2020 Faulya

08.30 (D.0077)
1.Mengidentifikasi penyebab nyeri :
P : Hipertensi (TD : 200/100 mmHg)
Q : Berdenyut
R : Kepala di dekat ubun-ubun
S : Skala 6 (sedang)
T : Mendadak
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri (Ramai,
Suara bising)
3. Mengkontrol lingkungan yang memperberat nyeri (suhu
ruangan, dan pencahayaan)
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur (pasien mengerti dan
mengerjakan)
5. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Amlodipin 1x 10 mg oral (setelah makan,pagi : 07.00)
- Norages 3x1 oral (setelah makan,pagi : 07.00 siang : 12.00
malam : 18.00 )
6. Berkolaborasi pemberiaan analgetik dengan dokter

09.20 (D.0063)
1.Mengidentifikasi diit yang di anjurkan (Bubur halus Protein
cukup,dan Lemak cukup (BHPCLC) )
2.Memonitor kemampuan menelan (Pasien masih sulit
menelan)
3. Mengatur posisi yang nyaman untuk makan dan minum
4. Memonitor Porsi makan (makan tidak habis (makan 3-5
sendok setiap kali makan)
5. Menganjurkan keluarga untuk memberi bantuaan saat makan
dan minum (menyuapi)
6. Berkolaborasi pemberian analgetik (Ondansetron 4 mg/12
jam IV) (dilakukan oleh perawat)

11.10 (D.0054)
1. Mengidentifikasi keluhan fisik (Pasien mengeluh kaki dan
tangan kanannya mengalami kelemahan untuk bergerak )
2. Memonitor nadi dan tekanan darah sebelum melakukan
mobilisasi ( N : 60 x/menit TD : 200/100 mmHg )
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(tongkat) : pasien melaksanakan,tetapi masih dibantu keluarga
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan : keluarga pasien membantu
5. Menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(duduk di tempat tidur,duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi) : pasien melaksanakan tetapi masih di
bantu keluarga
 12.25 (D.0119)
1.Memonitor tekanan kuantitas volume bicara (masih tidak
jelas,masih pelo,sedang)
2.Menggunakan metode komunikasi alternatif (isyarat tangan) :
pasien melaksanakan
3. Menyesuaikan gaya komunkasi dengan kebutuhan
(dengarkan dengan seksama, bicaralah dengan perlahan,minta
bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien )
4. Menganjurkan berbicara perlahan agar dapat mengerti
5. Merujuk ke ahli patologi atau terapis

13.00 (D.0017)
1.Memonitor tanda dan gejala TIK (tekanan darah meningkat)
TD : 200/100 mmHg
2.Memonitor intake dan output cairan
Intake : infus asering 20 tpm iv, minum 4 gelas perhari
Output : Terpasang kateter Urine berwarna kuningjernih,
± 500cc.
3.Memberikan posisi semi flowler
4.Mempertahankan suhu tubuh normal
S : 36,8 ºC
5.Berkolaborasi pemberiaan analgetik (piracetam 3g/12 jam
IV) (dilakukan oleh perawat)

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 51 Th.
No. Reg : 001465

TGL/JAM KEP. TINDAKAN KEPERAWATAN TT

08 April 2020 Faulya

08.30 (D.0077)
1.Mengidentifikasi penyebab nyeri :
P : Hipertensi (TD : 170/100 mmHg)
Q : Berdenyut
R : Kepala di dekat ubun-ubun
S : Skala 4 (sedang)
T : Mendadak
3. Mengkontrol lingkungan yang memperberat nyeri (suhu
ruangan, dan pencahayaan)
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur (pasien mengerti dan
mengerjakan)
5. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Amlodipin 1x 10 mg oral (setelah makan,pagi : 07.00)
- Norages 3x1 oral (setelah makan,pagi : 07.00 siang : 12.00
malam : 18.00 )

09.20 (D.0063)
2.Memonitor kemampuan menelan (Pasien masih sedikit sulit
menelan)
3. Mengatur posisi yang nyaman untuk makan dan minum
4. Memonitor Porsi makan (makan habis ¼ piring )
5. Menganjurkan keluarga untuk memberi bantuaan saat makan
dan minum (menyuapi)
6. Berkolaborasi pemberian analgetik (Ondansetron 4 mg/12
jam IV) (dilakukan oleh perawat)

11.10 (D.0054)
1. Mengidentifikasi keluhan fisik (Pasien mengeluh kaki dan
tangan kanannya masih sedikit lemah untuk bergerak )
2. Memonitor nadi dan tekanan darah sebelum melakukan
mobilisasi ( N : 70 x/menit TD : 170/100 mmHg )
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(tongkat) : pasien melaksanakan,tetapi masih dibantu keluarga
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan : keluarga pasien membantu
5. Menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(duduk di tempat tidur,duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi) : pasien melaksanakan tetapi masih di
bantu keluarga

12.25 (D.0119)
1.Memonitor tekanan kuantitas volume bicara (sedikit
jelas,masih pelo,sedang)
2.Menggunakan metode komunikasi alternatif (isyarat tangan) :
pasien melaksanakan
4. Menganjurkan berbicara perlahan agar dapat mengerti
 5. Merujuk ke ahli patologi atau terapis

13.00 (D.0017)
1.Memonitor tanda dan gejala TIK (tekanan darah sedikit
menurun)
TD : 170/100 mmHg
2.Memonitor intake dan output cairan
Intake : infus asering 20 tpm iv, minum 6 gelas perhari
Output : Terpasang kateter Urine berwarna kuning jernih,
± 700cc.
4.Mempertahankan suhu tubuh normal
S : 36,5 ºC
5.Berkolaborasi pemberiaan analgetik (piracetam 3g/12 jam
IV) (dilakukan oleh perawat)

IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 51 Th.
No. Reg : 001465

TGL/JAM KEP. TINDAKAN KEPERAWATAN TT

09 April 2020 Faulya

08.30 (D.0077)
1.Mengidentifikasi penyebab nyeri :
P : Hipertensi (TD : 155/90 mmHg)
Q:-
R:-
S : Skala 0 (tidak nyeri)
T:-
4. Memfasilitasi istirahat (pasien mengerti dan mengerjakan)
5. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Amlodipin 1x 10 mg oral (setelah makan,pagi : 07.00)

09.20 (D.0063)
2.Memonitor kemampuan menelan (Pasien sudah bisa menelan
dengan perlahan)
4. Memonitor Porsi makan (makan habis ½ piring )
5. Menganjurkan keluarga untuk memberi bantuaan saat makan
dan minum (menyuapi)

11.10 (D.0054)
1. Mengidentifikasi keluhan fisik (Pasien mengeluh kaki dan
tangan kanannya tidak lemah namun sedikit bisa untuk
bergerak )
2. Memonitor nadi dan tekanan darah sebelum melakukan
mobilisasi ( N : 85 x/menit TD : 155/90 mmHg )
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(tongkat) : pasien melaksanakan sendiri,tetapi di pantau
keluarga
5. Menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(duduk di tempat tidur,duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi) : pasien melaksanakan sendiri tetapi di
pantau keluarga

12.25 (D.0119)
1.Memonitor tekanan kuantitas volume bicara ( sudah
jelas,tetapi ada dua hingga lima kata yang masih pelo,sedikit
keras)
2.Menggunakan metode komunikasi alternatif (isyarat tangan) :
pasien melaksanakan
4. Menganjurkan berbicara perlahan agar dapat mengerti
5. Merujuk ke ahli patologi atau terapis

13.00 (D.0017)
1.Memonitor tanda dan gejala TIK (tekanan darah menurun)
TD : 155/90 mmHg
 2.Memonitor intake dan output cairan
Intake : infus asering 20 tpm iv, minum 8 gelas perhari
Output : Terpasang kateter Urine berwarna kuning jernih,
± 850 cc.
4.Mempertahankan suhu tubuh normal
S : 36,3 ºC

EVALUASI
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 51 Th.
No. Reg : 001465

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TT

07 April (D.0077) Faulya
2020 S : -Paseien mengatakan sakit kepala,terasa kaku di daerah leher
dan mengatakan punya riwayat hipertensi sejak tahun 2018
O : -Pasien tampak meringis
-Sulit tidur
-P : Hipertensi
(TD : 200/100 mmHg)
Q : Berdenyut
R : Kepala di dekat ubun-ubun
S : Skala 6 (sedang)
T : Mendadak
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6)

(D.0063)
S : Pasien mengatakan susah untuk makan dan minum
O : -Pasien tampak lemas dan pucat
-Sulit mengunyah
-Sulit menelan
-Muntah sebelum menelan
-Waktu makan lama
-Porsi makan tidak habis (makan 3-5 sendok setiap kali makan)
-terdapat kesulitan dalam menelan (Saraf ke- IX Glosofaringeus)
-Makan di bantu oleh keluarganya (istri)
TD : 200/100 S : 36,8 ºC
N : 60 x/menit RR : 20 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6)

(D.0054)
S : Pasien mengeluh kaki dan tangan kanannya mengalami
kelemahan untuk bergerak
O : -Kekuatan otot menurun
4 5
2 5
> tangan kanan (4)
> kaki kanan (2)
- Rentang gerak ROM menurun (tangan kanan hanya bisa
melakukan fleksi (4) ekstensi (4) sedangkan kaki kanan hanya
abduksi (3) dan adduksi (3) pada pergelangan kaki)
-Fisik tampak lemah
- Segala aktifitas pasien di bantu seperti makan,minum, berpakaian
dll.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)

(D.0119)
 S : Pasien mengatakan bicara pelo sebelum masuk RS
O : -Pasien susah untuk berbicara
(Saraf ke-XII hipoglosus)
-Wajah perot terutama bagian bibir (Saraf ke-VII fasialis)
- Sulit menyusun kalimat
-Verbalisasi tidak tepat
-Sulit mengungkapkan kata-kata
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)

(D.0017)
S : -Passien mengatakan tensi selalu tinggi dan mempunyai riwayat
darah tinggi
- Pasien mengatakan kepala terasa pusing
- Pasien mengatakan bicara pelo sebelum masuk RS
O : -KU : Cukup, composmentis
- Pasien tampak lemah
- TD = 200/100 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 36,8 ºC
- RR= 20 x/menit
- Bicara pelo
- Terdapat gangguan pada pemeriksaan
Saraf ke-VII fasialis, saraf ke-IX Glosofaringeus dan
XII Hipoglosus
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)

EVALUASI
Nama Pasien : Tn.A
Umur : 51 Th.
No. Reg : 001465

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TT

08 April (D.0077) Faulya
2020 S : -Paseien mengatakan sakit kepala sudah sedikit menurun
O : -Pasien tampak sedikit meringis
-P : Hipertensi
(TD : 170/100 mmHg)
Q : Berdenyut
R : Kepala di dekat ubun-ubun
S : Skala 4 (sedang)
T : Mendadak
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1,3,4,5)

(D.0063)
S : Pasien mengatakan masih sedikit susah untuk makan dan minum
O : -Pasien tampak sedikit lemas dan pucat
-Sedikit bisa mengunyah
-Sedikit susah menelan
-masih mual saat menelan makanan
-Porsi makan habis ¼ piring
-Makan di bantu oleh keluarganya (istri)
TD : 170/100 S : 36,5 ºC
N : 75 x/menit RR : 21 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (2,3,4,6)

(D.0054)
S : Pasien mengeluh kaki dan tangan kanannya masih sedikit lemah
untuk bergerak
O : -Kekuatan otot sedikit meningkat
4 5
3 5
> tangan kanan (4)
> kaki kanan (3)
- Rentang gerak ROM menurun (tangan kanan hanya bisa
melakukan fleksi (4) ekstensi (4) sedangkan kaki kanan hanya
abduksi (4) dan adduksi (4) pada pergelangan kaki)
- Segala aktifitas pasien di bantu seperti makan,minum, berpakaian
dll.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)

(D.0119)
S : Pasien mengatakan sedikit jelas,masih pelo
O : - Wajah sedikit perot terutama bagian bibir (Saraf ke-VII
fasialis)
- mulai bisa menyusun kalimat
-Verbalisasi sedikit tepat
 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1,2,4,5)

(D.0017)
S : -Pasien mengatakan tensi sedikit menurun
- Pasien mengatakan kepala terasa sedikit pusing
O : -KU : Cukup, composmentis
- Pasien tampak lemah
- TD = 170/100 mmHg
- Nadi = 70 x/menit
- Suhu = 36,5 ºC
- RR= 21 x/menit
- sedikit jelas, masih pelo
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (1,2,4,5)

EVALUASI
Nama Pasien : Tn.A
Umur : 51 Th.
No. Reg : 001465

TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TT

09 April (D.0077) Faulya
2020 S : -Paseien mengatakan sudah tidak sakit kepala
O : -Pasien tidak meringis
-P : Hipertensi
(TD : 155/90 mmHg)
Q:-
R:-
S : Skala 0 (tidak nyeri)
T:-
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi (5)

(D.0063)
S : Pasien mengatakan sudah bisa menelan dengan perlahan
O : -Pasien tampak sedikit lebih segar
-Sedikit bisa mengunyah
-Porsi makan habis ½ piring
-Makan di bantu oleh keluarganya (istri)
TD : 155/90 S : 36,3 ºC
N : 85 x/menit RR : 20 x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

(D.0054)
S : Pasien mengeluh kaki dan tangan kanannya tidak lemah namun
sedikit bisa untuk bergerak
O : -Kekuatan otot sedikit meningkat
4 5
4 5
> tangan kanan (4)
> kaki kanan (4)
- Rentang gerak ROM menurun (tangan kanan hanya bisa
melakukan fleksi (4) ekstensi (4) sedangkan kaki kanan hanya
abduksi (4) dan adduksi (4) pada pergelangan kaki)
- Segala aktifitas pasien di bantu seperti makan,minum, berpakaian
dll.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (3,5)

(D.0119)
S : Pasien mengatakan sudah jelas,tetapi ada dua hingga lima kata
yang masih pelo
O : - Wajah sedikit perot terutama bagian bibir (Saraf ke-VII
fasialis)
- mulai bisa menyusun kalimat
 -Verbalisasi sedikit tepat
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (2,4,5)

(D.0017)
S : -Pasien mengatakan tensi menurun
- Pasien mengatakan sudah tidak pusing
O : -KU : Cukup, composmentis
- Pasien tampak lemah
- TD = 155/90 mmHg
- Nadi = 85 x/menit
- Suhu = 36,3 ºC
- RR= 20 x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi