MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY “K” G1P0A0 DI RUANG BERSALIN

RUMAH SAKIT UMUM DEWI SARTIKA
TANGGAL 5 JUNI 2018

OLEH
NUR HAMIDA SISLIYADA
P00324016084

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI D III
2018
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY “K” GIP0 A0DI RUANG BERSALIN
RUMAH SAKIT UMUM DEWI SARTIKA
TANGGAL 5 JUNI 2018

No. Register : 00-98-50

Tgl masuk : 4-6-2018, jam 23.00 wita
Tgl. Pengkajian : 5-6-2018, jam 11.20 wita
Nama Pengkaji : Nur Hamida Sisliyada
Diagnosa : GI P0 A0, Inpartu kala I
Fase aktif

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “K” / Tn. “R”
Umur : 25 Thn / 27 Thn
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT/ wiraswasta
Alamat : Konsel / cialam jaya
Lama menikah : ± 1 tahun

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama : Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut
tembus belakang disertai pengeluaran lendir campur darah sejak pukul
20.00 wita tanggal 4-6-2018.
2. Riwayat keluhan utama :
 - Mulai timbulnya : Sejak tanggal 4-6-2018 pukul
20.00 wita.
- Sifat keluhan : hilang timbul
- Lokasi keluhan : Pinggang
- Faktor pencetus : adanya his ( kontraksi uterus )
- Usaha klien untuk mengatasi keluhan : dengan mengelus – elus
dan memijat daerah pinggang.
- Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh sangat menggannggu
3. Riwayat kesehatan yang lalu :
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius.
b. Tidak ada riwayat opname, operasi, trauma, dan
transfusi darah.
c. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-
obatan maupun yang lainnya.
d. Imunisasi yang diperoleh selama hamil yaitu TT1 pada
umur
e. kehamilan 20 minggu dan TT2 pada umur kehamilan
24 minggu.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan dalam
keluarga.
5. Riwayat Reproduksi:
a. Riwayat haid :
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28 – 30 hari
- Lamanya haid : 6 – 7 hari
- Perlangungan : Normal
- Dismenorrhea : Tidak
 b. Riwayat obstetric
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Penyulit Anak
Nifas
Usia kehamila
Ham Tgl Jenis Penolo
kehami n&
il Ke Partus Partus ng J B P Penyuli
lan Persalina ASI
K B B t
n
2018
I Kehamilan Sekarang

2. Kehamilan sekarang :
a. G1P0A0
b. HPHT : 1-9-2017, TP: 8-6-2018
c. Pergerakan janin : dirasakan sejak umur kehamilan
20 minggu sampai sekarang.
d. Sejak amenorhoe :
- Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat
- Tidak ada spoting / blooding
- Ibu mual muntah pada umur kehamilan 20 minggu
- Kunjungan ANC selama hamil sebanyak 4x dan selama
hamil ibumendapatkan imunisasi TT 2x ( lengkap ).
6. Riwayat Ginekologi
- Infertilitas : Tidak ada
- Massa : Tidak ada
- Penyakit : Tidak ada
- Operasi : Tidak ada
7. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB.
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar :
a. Pola nutrisi
  Kebiasaan :
- Frekuensi makan : 3x sehari ( pagi,siang dan malam )
- Jenis makanan : Nasi, ikan, telur, tahu, tempe, sayur –
sayuran, buah – buahan, dan kadang – kadang susu.
- Kebutuhan cairan : ± 7 – 8 gelas sehari
 Perubahan selama inpartu :
- Nafsu makan ibu menjadi berkurang karena sakit yang
dirasakan
b. Kebutuhan eliminasi BAB / BAK
 Kebiasaan
- Frekwensi : 4 - 5 x sehari
- Warna : Kekuningan
- Bau khas : khas Amoniak
- Tidak ada gangguan pola BAK dan BAB
 Perubahan selama inpartu
- Dysurhia : Tidak
- Hemoroid : Tidak
- Obstipasi : Tidak
c. Kebutuhan Personal Hygiene
 Kebiasaan
- Kebersihan rambut : rambut dikeramas 3 x seminggu dengan
menggunakan shampo.
- Kebersihan gigi dan mulut : dibersihkan setiap kali mandi dan
sebelum tidur
- Kebersihan badan : mandi 2 – 3 x sehari dengan
menggunakan sabun
- Kebersihan genitalia dibersihan setiap kali selesai BAB, BAK
dan pada saat mandi
 - Pakaian diganti setiap kali selesai mandi dan setiap kali kotor
- Kuku tangan dan kaki dibersihkan jika panjang
 Perubahan Selama inpartu
Ibu tidak dapat membersihkan dirinya dengan baik karena
terdapat pengeluaran lendir campur darah.
d. Istirahat / Tidur
 Kebisaan
- Istirahat / tidur siang : ±2 jam ( pukul 14.00 -16. 00 wita)
- Istirahat / tidur malam : ± 8 jam ( pukul 21.00 - 05.00 wita).
 Perubahan selama inpartu
Ibu tidak dapat beristirahat karena sakit yang dirasakan.

9. Pemeriksaan fisik dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi

1. Kesadaran composmentis
2. Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80 ×/ menit
S : 36,5 º c
P : 20 ×/ menit
3. Kepala
- Rambut : Panjang, lurus dan tampak bersih
- Rontok : Tidak
- Ketombe : Tidak
- Benjolan : Tidak ada
4. Wajah
- Ekspresi : Wajah tampak meringis
- Cloasma : Tidak ada
- Oedema / pucat : Tidak
5. Mata
- Simetris : Kiri dan kanan
- Konjuntiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak ikterus
- Penglihatan :Baik
6. Hidung
- Simetris : Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Polip : Tidak ada
- Epitaksis : Tidak ada
- Pengeluaran sekret : Tidak ada
7. Mulut dan gigi
- Kelembaban bibir : ya
- Sariawan : Tidak ada
- Caries : Tidak Ada
- Masalah : Tidak ada
8. Telinga
- Simetris :Kiri dan kanan
- Daun telinga terbentuk sempurna : Ya
- Pengeluaran sekret : Tidak ada
- Pendengaran : Baik
9. Leher
- Pembesaran Vena jugularis : Tidak
- Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak
10. Payudara
- Simetris : Kiri dan kanan
- Puting susu : Menonjol
- Benjolan : Tidak ada
- Ekskresi : ASI belum keluar
11. Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Striae : Albicantes
- Bekas luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
- Tonus otot perut : Tegang
- Leopold I : TFU 2 jari bawah prosessus xyfoideus
- Leopold II : Punggung kanan
- Leopold III : Presentasi kepala
- Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP ( divergen ) 3/5
- Lingkar perut : 98 cm
- Kontraksi uterus : Kuat, 4x/10 menit durasi 40-45 detik.
c. Auskultasi
- DJJ :(+)
- Frekuensi : 130 x / menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Terdengar jelas dan kuat pada kuadran
kiri
bawah perut ibu.
d. Perkusi tungkai bawah : Refleks patella (+) kiri dan kanan.

12. Genitalia Luar

- Varices : Tidak ada
- Oedema : Tidak
- Massa / kista : Tidak ada
- Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
13. Pemeriksaan dalam
 a. Pukul 11.30 wita dengan indikasi untuk mengetahui kemajuan
persalinan
- Vulva / vagina : Elastis
- Portio : Tebal
- Pembukaan : 5 cm
- Ketuban : Masih utuh ( + )
- Presentasi : Kepala
- Posisi UUK : Ubun – ubun kecil kanan depan
- Penurunan kepala : Hodge II
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : lendir bercampur darah
- Penumbungan : tidak ada
b. Pukul 13.00 wita dengan indikasi ketuban pecah
- Vulva / vagina : Elastis
- Portio : Tipis
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : pecah ( - )
- Presentasi : Kepala
- Posisi UUK : Ubun – ubun kecil kanan depan
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : lendir bercampur darah
- Penumbungan : tidak ada

14. Anus
- Hemoroid : Tidak
- Oedema : Tidak
 15. Ekstremitas
- Simetris : Kiri dan kanan
- Warna kuku : Merah muda
- Oedema : Tidak
- Varices : Tidak ada
16. Observasi His
Jam Frekuensi Durasi Kekuatan
11.30-12.00 4 kali 42’ 45’ 43’ 42’ Kuat
12.00-12.30 5 kali 45’ 48’ 47’ 45’ 45’ Kuat
12.30-13.00 5 kali 45’ 47’ 47’ 46’ 46’ Kuat
13.00-13.30 5 kali 43’ 45 45’ 46’ 46’ kuat

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

G I P0 A0, Umur kehamilan 39 minggu , Intra Uterina, Janin Tunggal,

Janin Hidup, Punggung Kanan, Presentase Kepala, Kepala sudah masuk
PAP ( 3 / 5 ), Inpartu Kala I Fase Aktif, Keadaan Ibu dan Janin baik,
dengan masalah nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir
bercampur darah.

1. GI P0 A0
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu hamil untuk pertama kalinya
- Ibu tidak pernah mengalami keguguran
Data Objektif
- Tonus otot perut tegang
- Tampak striae albicantes
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan Interpretasi :
- Pada pemeriksaan fisik tonus otot perut tegang, hal ini disebabkan
karena bagian rahim antara serviks dan korpus isthmus atau segmen
bawah rahim belum pernah mengalami peregangan sebelumnya.
- Striae albicans timbul sebagai akibat meningkatnya hormon MSH
(Melanophosa Stimulating Hormone). Diklat kuliah : (Obstetri dan
Ginekologi, Fat Tesno The, 2006).

2. Umur kehamilan 39 minggu

Dasar :
Data Subjektif :
- HPHT : 1-9-2017
Data Objektif :
- Tanggal pengkajian : 5-6-2018
- TFU 3 jari bawah prosessus xyfoideus
Analisis dan Interpretasi
- Dari HPHT tanggal 1-9-2017 sampai dengan tanggal ibu datang ke
Rumah Sakit 4-6-2018 maka umur kehamilan 39 minggu.
( Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 2006 )
3. Kehamilan intra uterin.

Dasar :
Data Subjektif :
- Sejak amenorhe ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat
dan tidak pernah keluar darah ( spooting ).
Data Objektif :
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan Interpretasi
- Pada saat palapsi ibu tidak merasa nyeri perut yang hebat
menandakan ibu hamil intra uterina, hasil konsepsi berimplantasi di
endometrium dan selama hamil ibu tidak pernah merasa adanya
pengeluaran darah ( spooting ).
- Jika terjadi kehamilan ekstra uterina, maka umur kehamilan bisa
berlangsung terus sampai 16 – 20 minggu setelah itu akan terjadi
perdarahan.
( Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kandungan, 2006 )
4. Janin Tunggal
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan
20 minggu
Data Objektif :
- Pada pemeriksaan leopold hanya teraba 2 bagian besar dari
janin yaitu kepala dan bokong.
Analisis dan interpretasi :
Pada pemeriksaan Leopold hanya teraba 2 bagian besar dari janin
yaitu teraba bokong pada bagian fundus dan pada segmen bawah
uterus teraba kepala, serta pada auskultasi DJJ hanya terdengar
pada kuadran kiri bawah perut ibu, ini menandakan janin tungal.
Diktat kuliah : ( Obstetri dan Ginekologi, Fat Tesno The, 2006 )
5. Janin hidup
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20
minggu
Data Objektif.:
 - Saat auskultasi, denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat
pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekwensi 130
x/menit.
Analisis dan interpretasi :

Ibu telah merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan

20 minggu dan pada pemeriksaan auskultasi DJJ ( + ) terdengar
jelas dan kuat pada kuadran kanan bawah perut ibu, ini
menandakan janin tunggal.
( Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 2006 )

6. Punggung kanan
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20
minggu pada kuadran kanan bawah perut ibu.
Data Objektif :
- Pada palpasi leopold II teraba bagian – bagian terkecil janin
pada sebelah kiri.
Analisis dan interpretasi :
Pada palpasi leopold II teraba tahanan yang paling besar dan
teraba datar di sebelah kiri perut ibu dan pada sebelah kanan
teraba bagian – bagian terkecil janin serta bergerak pada daerah
kiri abdomen ibu, menandakan punggung kiri.
( Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, 2006 )
7. Presentasi Kepala
Dasar :
Data Subjektif :
 - Ibu sering merasakan bagian bawah perutnya terasa berat.
Data Objektif :
- Pada pemeriksaan leopold III teraba bagian yang bundar, keras
dan melenting di daerah bagian bawah abdomen ibu ( kepala ).
Analisis dan interpretasi :
Pada pemeriksaan palpasi leopold III bertujuan untuk mengetahui
bagian terendah dari janin, dan pada pemeriksaan ini teraba
bagian yang bundar, keras dan melenting menandakan bagian
terendah dari janin adalah kepala.
(Keterampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan, Musrifatul Uliyah,
2006).
8. Kepala sudah masuk PAP ( 3 / 5 )
Dasar :
Data Subjektif :
-
Data Objektif :
-Pada leopold IV kepala janin sudah masuk PAP
-Pada pemeriksaan dalam bagian terendah janin turun setinggi
SIAS kiri dan kanan.
Analisis dan interprestasi :
- Leopold IV digunakan untuk menentukan seberapa jauh
masuknya bagian terendah janin dalam rongga panggul.
- Pada leopold IV kedua tangan tidak bertemu, hal ini
menandakan bahwa kepala janin sudah masuk PAP ( Divergen
).
( Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, 2006 )
9. Inpartu kala I fase aktif
Dasar :
 Data Subjektif :
- Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus belakang disertai
pengeluaran lendir campur darah sejak pukul 01.00 wita.
Data Objektif :
- Kontraksi uterus yang adekuat (4 kali dalam 10 menit, durasi
40 – 45 detik)
- Adanya pelepasan lendir bercampur darah
- Adanya pembukaan serviks 5 cm
Analisis dan Interpretasi :
- Saat plasenta sudah tua, terjadi insufisiensi sehingga kadar
progesterone menurun dan estrogen meningkat menyebabkan
kekejangan terjadi pada pembuluh darah sehingga timbul his
- Selama kehamilan , terjadi peningkatan kadar lendir serviks lebih
kental dan saat serviks mulai tertarik dan menipis karena kontraksi
lendir serviks akan keluar melalui vagina bercampur darah dan
hormone prostaglandin memberi pengaruh terhadap matang dan
melembutnya serviks uteri.
( HanifaWinkjosastro, Ilmu Kebiadanan, 2006 ).

10. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan
20 minggu.
Data Objektif :
- Kesadaran ibu composmentis
- Tanda – tanda vital ibu dalam batas normal :
TD : 110/80 mmHg
 N : 80 ×/ menit
S : 36,5 º c
P : 20 ×/ menit
- Tidak ada oedema pada wajah dan ekstremitas.
- Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus.
- DJJ ( + ), terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 148x /
menit.
Analisis dan interpretasi :
- Kesadaran ibu composmentis, TTV dalam batas normal,
tidak ada oedema pada wajah dan ekstremitas, konjungtiva
tidak anemi, serta sklera tidak ikterus menunjukkan keadaan
ibu baik.
- Janin dalam keadaan baik dimana detak jantungnya
terdengar jelas dan kuat serta frekuensinya dalam batas
normal yaitu 120 – 160 x / menit.
( Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 2006 ).
11. Masalah nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir
bercampur darah
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang disetai pengeluaran
lendir bercampur darah pada tanggal 7-10-2015 pada pukul
02.00 WITA
Data Objektif :
- Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit, durasi 40 – 45 detik.
- Tampak pengeluaran lendir bercampur darah.
Analisis dan interpretasi
 - Nyeri his disebabkan oleh anoxia dari sel – sel otot – otot
waktu kontraksi, tekanan pada ganglion dalam serviks dan
segmen bawah rahim oleh serabut – serabut otot – otot yang
berkontraksi atau regangan dari serviks karena kontraksi atau
regangan dan tarikan peritoneum waktu kontraksi.
- Lendir yang bercampur darah ini berasal dari lendir kanalis
karena serviks mulai membuka atau mendatar sedangkan
darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang
berada disekitar kanalis servikalis pecah karena pergeseran-
pergeseran ketika serviks membuka.
( HanifaWinkjosastro, Ilmu Kebidanan, 2006 ).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /

KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya tindakan segera /
kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tanggal, 5-6-2018 pukul, 12.00 wita
Tujuan :
- Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat kontraksi uterus.
- Ibu mendapat dukungan psikologis dari keluarga dan petugas.
- Kala I dapat berlangsung normal.
- Keadaan ibu dan janin baik.
Kriteria keberhasilan :
- Ibu bisa menerima nyeri yang dirasakan, ditandai saat nyeri wajah
ibu tampak tidak terlalu meringis.
- Ibu dapat menerima dukungan dari keluarga dan petugas.
- Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal :
TD : 110/70 – 120/90 mmHg
N : 60 – 90 x / menit
S : 36,5oC – 37,5 ° C
P : 16 – 24 x / menit
DJJ : 120 – 160x / menit

Rencana asuhan :
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional :
Agar ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Beri informasi tentang nyeri kala I.
Rasional :
Agar ibu mengerti bahwa nyeri yang dirasakan disebabkan oleh kontraksi
uterus.
3. Beri dukungan pada ibu.
Rasional :
Dukungan yang baik dalam memberikan semangat dan sikap optimis
seorang ibu dalam menghadapi persalinan.
4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin
dengan tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian.
Rasional :
Tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian dapat meningkatkan
oksigenasi janin karena tidur miring di salah satu sisi mencegah
penekanan vena kava inferior oleh uterus yang berkontraksi.
5. Observasi kontraksi uterus ( his ).
Rasional :
Untuk mengetahui kontraksi yang adekuat pada saat ada his.
6. Observasi Tanda – tanda vital dan Detak Jantung Janin.
Rasional :
Dengan mengobservasi TTV ibu dan DJJ akan dapat membantu tindakan
selanjutnya.
7. Beri ibu makan dan minum sebagai sumber kalori.
Rasional :
Makan dan minum dapat mencegah dehidrasi dan kelelahan serta
memberi kekuatan saat mengedan dalam proses persalinan.
8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
Rasional :
Agar kontraksi uterus tidak terganggu dengan kandung kemih yang
penuh.
9. Ajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada his.
Rasional :
His dan proses mengedan yang baik dan benar berguna untuk proses
persalinan.
10. Persiapan alat pakai.
Rasional : Agar dalam melakukan suatu tindakan berjalan dengan lancar
karena semua alat telah disiapkan dengan baik dan ergonomis.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 5-6-2018 jam 12.05
Wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.

2. Memberikan informasi tentang nyeri pada kala I.
3. Memberikan dukungan pada ibu.
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin
dengan tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian.
5. Mengobservasi kontraksi uterus ( his ).
6. Mengobservasi Tanda – tanda vital dan Detak Jantung Janin.
7. Memberi ibu makan dan minum sebagai sumber kalori.
8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
9. Mengajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada
his.
10. Mempersiapkan alat pakai
a. Dalam bak partus
- 2 pasang handscone
- 2 buah klem koher
- 1 buah ½ koher
- 1 buah gunting tali pusat
- 2 buah pengikat tali pusat
- Kasa secukupnya
b. Di luar bak partus
- Nerbeken
- Timbangan bayi
- Tensi meter
- Stetoscope
- Lenek
- Betadine
- Celemek
- Larutan clorin
- Air DTT
 - Tempat sampah basah
- Tempat sampah kering
- Spoit 3 cc
c. Hecting set
- 1 buah gunting
- 1 buah nalfuder
- 1 buah jarum hecting
- Benang catgut
- 1 buah pingset
- Kapas secukupnya
- Kasa secukupnya
d. Persiapan obat – obatan
- Oxytocin 2 ampul
e. Persiapan pakaian ibu
- Baju
- Gurita
- Duk / softeks
- Pakaian dalam
- Alas bokong
- Waslap
f. Pakaian bayi
- Handuk
- Sarung
- Baju bayi
- Kaos tangan dan kaki
- Loyor
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 5-6-2018, jam 12.10 wita

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan bidan.

2. Ibu mengerti dengan informasi tentang nyeri kala I.
3. Ibu menyambut dukungan dari bidan.
4. Ibu memilih posisi yang menguntungkan bagi janin yaitu miring ke kiri.
5. Hasil pemantauan kontraksi 3x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
6. Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal.
7. Ibu diberi makan dan minum
8. Kandung kemih ibu kosong
9. Ibu mengerti dengan cara mengedan yang baik dan benar saat ada his.
10. Persiapan alat lengkap.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA I
(SOAP)
Tanggal 5-6-2018

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. “K” / Tn. “R”
Umur : 25 Thn / 27 Thn
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : IRT/ wiraswasta
Alamat : Konsel / Cialam Jaya
Lama menikah : ± 1 tahun

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu hamil untuk pertama kalinya.
2. Ibu tidak pernah mengalami keguguran.
3. HPHT : 1 – 09 – 2017
4. Ibu telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu.
5. Ibu sering merasakan pergerakan janinnya di daerah abdomen sebelah
kiri.
6. Sejak amenorrhea ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat
dan tidak pernah keluar darah ( spooting ).
7. Ibu merasakan sakit perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir
bercampur darah tanggal 4-6-2018 sejak pukul 20.00 wita.
8. Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius.
9. Imunisasi Tetanus Toxoid ( TT ) lengkap.
DATA OBJEKTIF ( O )
1. GI P0 A0
2. TP : 8-6-2018
3. Kesadaran composmentis
4. Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 ×/ menit
S : 36,5 º c
P : 20 ×/ menit
DJJ : 135 x / menit
5. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik.

ASSESMENT ( A )
G I P0 A0, Umur kehamilan 39 minggu, Intra Uterina, Janin Tunggal,
Janin Hidup, Punggung Kanan, Presentase Kepala, Kepala sudah masuk
PAP ( 3 / 5 ), Inpartu Kala I Fase Aktif, Keadaan Ibu dan Janin baik,
dengan masalah nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir
bercampur darah.
PLANNING ( P )
Tanggal 5-6-2018 jam 12.00 wita

1. Memberitau ibu hasil pemeriksaan.

Hasil: ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberikan informasi tentang nyeri pada kala I
Hasil: ibu mengerti dengan informasi tentang nyeri kala I.
3. Memberikan dukungan pada ibu
Hasil: Ibu menyambut dukungan dari bidan.
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi
janin dengan tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian
Hasil: Ibu mau memilih posisi yang menguntungkan bagi janinnya.
5. Mengobservasi kontraksi uterus ( his )
Hasil: kontraksi uterus kuat.
6. Mengobservasi Tanda – tanda vital dan Detak Jantung Janin
Hasil: Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal.
7. Memberi ibu makan dan minum sebagai sumber kalori
Hasil: ibu diberi makan dan minum saat his tidak ada.
8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Hasil: Kandung kemih ibu kosong.
9. Mengajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada
his
Hasil: Ibu mengedan dengan baik dan benar.
10. Mempersiapkan alat pakai
Hasil: Alat siap pakai telah tersedia.
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II PERSALINAN
Tanggal 5-6-2018

LANGKAH I. PENGUMPULAN DATA

A. Data Subjektif
- Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
- Ibu merasakan ingin BAB
- Ibu mengatakan ada tekanan pada anus
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah
B. Data Objektif
a. Tanda – tanda vital :
- TD : 110 / 80 mmHg
- N : 80x / menit
- S : 36,50 C
- P : 20x / menit
b. Tanda dan gejala kala II
- Adanya dorongan untuk meneran
- Adanya tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan
vagina
 - Perineum tampak menonjol
- Vulva dan sfingter ani membuka
c. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik
d. Jam 11.00 wita dilakukan pemeriksaan dalam :
Dinding vagina elastis, Pembukaan serviks 10 cm, Portio tidak
teraba, Ketuban ( - ), Presentasi Kepala, Posisi UUK kanan
depan, tidak ada moulage,Penurunan kepala Hodge IV,tidak ada
penumbungan tali pusat, tidak teraba bagian – bagian kecil janin
seperti kaki dan tangan, Kesan panggul normal, dan DJJ 135x /
menit.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Inpartu kala II fase aktif
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu ingin meneran
- Ibu ingin BAB
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan dirasakan tembus
belakang
Data Objektif :
- Tanda – tanda vital :
TD : 110 / 80 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,50 C
P : 20x / menit
- Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 – 50
detik
- DJJ (+) : Irama teratur, kuat, jelas dan terdengar pada sisi kanan
dengan frekuensi 135x / menit.
 - Pemeriksaan dalam :
Dinding vagina elastis, Pembukaan serviks 10 cm, Portio tidak teraba,
Ketuban (-), Presentasi Kepala, Posisi UUK kanan depan, tidak ada
moulage,Penurunan kepala Hodge IV,tidak ada penumbungan tali
pusat, tidak teraba bagian – bagian kecil janin seperti kaki dan tangan,
Kesan panggul normal.
Analisis dan Interpretasi :
- Adanya his yang kuat mengakibatkan segmen bawah rahim
berkontraksi untuk mendorong janin turun ke SBR yang merupakan
gerakan pasif janin
- Adanya penurunan bagian terendah janin menekan otot – otot dasar
panggul secara reflektoris menimbulkan rasa ingin mengedan
- Adanya penurunan bagian terendah janin menyebabkan fleksus
frankenhauser tertekan hingga timbul rasa nyeri. ( Winkjosastro,
2005)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /

KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya dilakukan tindakan segera /
kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
- Keadaan umum ibu baik.
 - Kala II berlangsung Normal.
- Bayi lahir dengan sehat dan selamat.

Kriteria Keberhasilan :
- Tanda-tanda vital dalam batas normal :
TD : 110/70 – 120/90 mmHg
N : 60 – 80 x / menit
P : 16 – 24 x / menit
S : 36,50C– 37,5 ° C
- Kala II tidak lebih dari 30 menit
- Bayi lahir spontan dengan LBK tanpa trauma
- Kontraksi uterus baik ( Tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit
dan berlangsung selama 40 detik / lebih ).

Rencana Tindakan :
1. Pastikan adanya tanda gejala kala II
Rasional :
Dengan memastikan adanya tanda gejala kala II, pada saat ada his Ibu
sudah dapat dianjurkan mengedan.
2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan dan obat-obatan.
Rasional :
Kelengkapan alat dan bahan serta obat –obatan dalam proses persalinan
akan memperlancar proses persalinan.
3. Siapkan ibu dan diri untuk menolong, pakai celemek
Rasional :
Dengan menggunakan celemek dapat melindungi tubuh penolong dari
kontaminasi cairan, lendir,dan darah dari pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong
 Rasional :
Mencegah penyebaran infeksi dari penolong ke pasien
5. Pakai sarung tangan DTT
Rasional :
Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah terjadinya infeksi
6. Siapkan oxytocin dalam spoit
Rasional :
Kesiapan oxytocin untuk memudahkan penolong penolong saat
melakukan manajemen aktif kala III
7. Gunakan sarung tangan dan bersihkan vulva dan perineum dengan
kkapas DTT
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang
berasal dari vulva dan perineum
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional :
Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap,sehingga bisa
dilakukan amniotomi jika ketuban masih ada dan memastikan tidak teraba
bagian-bagian kecil dari janin dan penumbungan tali pusat
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang
10. Periksa DJJ
Rasional :
Untuk memastikan DJJ dalam batas normal. Pastikan DJJ tidak seirama
dengan denyut nadi ibu.
11. Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
Rasional :
Agar ibu mempersiapkan diri untuk meneran pada saat ada his
12. Anjurkan ibu untuk mengedan pada saat ada his dengan posisi
setengah duduk dan kedua tangan menarik paha, dagu menempel ke
dada dan mata melihat ke perut.
Rasional :
Mengedan dengan posisi setengah duduk pada saat his akan
mempercepat persalinan.
13. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istirahat diantara
kontraksi
Rasional :
Kekuatan ibu dengan mengedan yang baik dapat mempercepat kelahiran
dan istirahat diantara his agar ibu tidak kelelahan sehingga pada saat ada
his,ibu masih mempunyai kekuatan yang adekuat.
14. Letakan handuk bersih dan kering di atas perut ibu.
Rasional :
Memudahkan perawatan bayi dan langsung dikeringkan serta mencegah
hipotermi pada bayi.
15. Pasang kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dan diletakkandi bawah
bokong ibu.
Rasional :
Kain bersih mencegah infeksi silang dari tempat bayi atau tempat
persalinan dan kain yang dilipat 1/3 bagian digunakan untuk menyokong
kepala bayi.
16. Buka partus set
Rasional :
Untuk memudahkan mengambil peralatan persalinan yang tersimpan
dalam partus set.
17. Pasang sarung tangan pada kedua tangan.
Rasional :
 Sarung tangan untuk mencegah terjadinya infeksi silang antara ibu, bayi
dan penolong.
18. Pimpin persalinan dengan menyokong perineum dan tahan puncak
kepala.
Rasional :
Menahan / menyokong perineum untuk mencegah terjadinya ruptur pada
perineum dan menahan puncak kepala agar mencegah terjadinya defleksi
kepala yang terlalu cepat saat kepala lahir sehingga tidak menyebabkan
ruptur.
19. Periksa lilitan tali pusat pada bayi.
Rasional :
Lilitan tali pusat pada bayi yang erat dapat menyebabkan asfiksia pada
bayi baru lahir.
20. Tunggu sampai kepala melakukan putaran paksi luar.
Rasional :
Dengan putaran paksi luar yang sempurna kepala akan searah dengan
panggul dan memudahkan bahu anterior dan posterior lahir.
21. Lahirkan kepala dan bahu dengan kedua tangan secara biparietal.
Rasional :
Melahirkan bahu dengan kedua tangan secara biparietal, tarik ke bawah
untuk melahirkan bahu anterior dan tarik ke atas untuk melahirkan bahu
posterior dan mengurangi ruptur.
22. Lahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga
kepala,leher,dan bahu sedangkan tangan kiri menyusuri badan sampai
ke tungkai bayi,jari tengah berada di antara kedua tungkai
Rasional :
Badan bayi dilahirkan dengan menyanggah dan menyusuri badan bayi
sampai ketungkai bawah janin untuk mencegah terjadinya ruptur dan
trauma lahir.
23. Nilai bayi dengan cepat tangis,gerak,dan warna kulit
Rasional :
Menilai bayi dengan cepat untuk mengetahui apakah ada kegawatan
pada bayi atau tidak.
24. Keringkan dan hangatkan seluruh badan bayi.
Rasional :
Setelah bayi lahir, kemudian dikeringkan dan dibungkus dengan
menggunakan handuk yang bersih dan kering karena bayi basah dan
pada suhu ruangan kurang dari 350 C dapat menyebabkan hipotermi.
25. Jepit dan potong tali pusat.
Rasional :
Pemotongan tali pusat akan segera memudahkan melakukan perawatan
bayi dan tindakan resusitasi serta penanganan bayi baru lahir.
26. Ganti pembungkus bayi yang basah dengan kain yang kering.
Rasional :
Kain kering yang dibingkuskan pada bayi dapat menghangatkan tubuh
bayi sehingga hipotermi tidak terjadi.
27. Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui.
Rasional :
Isapan bayi dapat memberikan rangsangan hipofisis posterior untuk
mengeluarkan oksitosin yang dapat memperbaiki kontraksi uterus.
28. Periksa / cek fundus uteri.
Rasional :
Fundus uteri diperiksa untuk memastikan apakah ada bayi kedua atau
tidak.

LANGKAH IV. IMPLEMENTASI

Tanggal 5-6-2018 jam 13.05 wita
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II :
 - Adanya dorongan ibu untuk meneran
- Adanya tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
- Perineum tampak menonjol
- Vulva dan sfingter ani membuka.
2. Persiapkan alat dan bahan serta obat-obatan :
- Partus set
- Air DTT
- Larutan clorin 0,5 %
- Tempat placenta
- Tempat sampah basah dan kering
- Tempat pakaian ibu
- Pakaian ibu dan bayi
- Persiapan diri penolong, memakai celemek, mencuci tangan dan
dikeringkan dengan handuk yang bersih dan kering, tangan kanan
memakai sarung tangan kemudian mengisi spoit dengan oksitosin 10
unit.
3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong, pakai
celemek.
4. Mencuci tangan sebelum menolong
5. Memakai sarunh tangan DTT
6. Menyiapkan oxytocin dalam spoit
7. Menggunakan sarung tangan dan membersihkan
vulva dan perineum dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah
dipakai
10. Mendengarkan DJJ
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin baik
12. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar
dengan posisi setengah duduk saat ada his dan kedua tangan menarik
paha, dagu dirapatkan ke dada dan mata melihat ke perut.
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan
ibu istirahat diantara kontraksi
14. Memasang handuk bersih dan kering di atas
perut ibu.
15. Memasang kain bersih yang dilipat 1/3 bagian
dan diletakkan di bawah bokong ibu.
16. Membuka partus set
17. Memakai handscone pada kedua tangan.
18. Memimpin persalinan dengan menyokong
perineum dan tahan puncak kepala.
19. Memeriksa lilitan tali pusat pada bayi.
20. Menunggu sampai kepala melakukan putaran
paksi luar
21. Melahirkan kepala dan bahu dengan kedua
tangan secara biparietal.
22. Melahirkan seluruh badan bayi kemudian sanggah
dan susur sampai tungkai.
23. Menilai bayi dengan cepat: tangis,gerak, dan
warna kulit
24. Mengeringkan dan menghangatkan seluruh badan
bayi.
25. Menjepit dan memotong tali pusat.
26. Mengganti pembungkus bayi yang basah dengan
kain yang kering.
27. Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui.
28. Memeriksa / cek fundus uteri

LANGKAH V. EVALUASI
Tanggal 5-6-2018 Pukul 13.15 wita

1. Keadaan Ibu dan Bayi baik

2. Kala II berlangsung normal tidak lebih dari 1 jam
3. Bayi lahir spontan, LBK langsung menangis kuat pada tanggal 5-6-
2018 pukul 13.15 wita, Apgar score 8/ 9, jenis kelamin laki-laki.
4. Tidak ada kelainan congenital.
5. Kontraksi uterus baik.
6. Tinggi Fundus Uteri : setinggi pusat.
7. Perdarahan dalam batas normal kurang lebih 150 cc

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II

(SOAP)
 Tanggal 5 - 6 - 2018
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
2. Ibu merasakan ingin BAB

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Tanda – tanda vital :
TD : 110 / 80 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,50 C
P : 20x / menit
2. Tanda dan gejala kala II
- Adanya dorongan untuk meneran
- Adanya tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan
vagina
- Perineum tampak menonjol
- Vulva dan sfingter ani membuka
3. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik
4. Dilakukan pemeriksaan dalam :
Dinding vagina elastis, Pembukaan serviks 10 cm, Portio tidak teraba,
Ketuban (-), Presentasi Kepala, Posisi UUK kanan depan, tidak ada
moulage,Penurunan kepala Hodge IV,tidak ada penumbungan tali
pusat, tidak teraba bagian – bagian kecil janin seperti kaki dan tangan,
Kesan panggul normal, dan DJJ 135x / menit.

ASSESMENT ( A )
GI P0 A0, Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING ( P )
Tanggal 5-6-2018 jam 13.05 wita
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II ; Adanya dorongan ibu untuk
meneran, adanya tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan
vagina, perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
2. Menyiapkan alat partus yang lengkap dan steril ; Persiapan alat sudah
lengkap.
3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar dengan posisi setengah
duduk saat ada his dan kedua tangan menarik paha, dagu dirapatkan ke
dada dan mata melihat ke perut ; Ibu mengerti dengan cara mengedan
yang benar.
4. Memberitahu keluarga untuk memberi makan dan minum pada ibu saat
tidak ada his ; Keluarga mengerti dengan anjuran yang diberikan
5. Memasang handuk bersih dan kering di atas perut ibu ; Handuk sudah
terpasang.
6. Memasang kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dan diletakkan di bawah
bokong ibu ; Kain sudah terpasang.
7. Memakai handscone pada kedua tangan ; Handscone sudah terpasang.
8. Memimpin persalinan dengan menyokong perineum dan tahan puncak
kepala ; Perineum disokong dan tangan yang satu menahan puncak
kepala.
9. Membersihkan mulut, hidung dan muka dengan kain kasa steril ; Mulut,
hidung dan muka telah dibersihkan dengan kasa steril.
10. Memeriksa lilitan tali pusat pada bayi ; Tidak ada lilitan tali pusat.
11. Menunggu sampai kepala melakukan putaran paksi luar ; Kepala sudah
melakukan putaran paksi luar.
12. Melahirkan kepala dan bahu dengan kedua tangan secara biparietal ;
Kepala dan bahu sudah lahir.
13. Melahirkan seluruh badan bayi kemudian sanggah dan susur sampai
tungkai ; Seluruh badan telah lahir.
14. Mengeringkan dan menghangatkan seluruh badan bayi ; Bayi telah
merasa hangat.
15. Menjepit dan memotong tali pusat ; Tali pusat telah dipotong.
16. Mengganti pembungkus bayi yang basah dengan kain yang kering ;
Pembungkus bayi telah diganti.
17. Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui ; Bayi telah berada di
samping ibu.
18. Memeriksa / cek fundus uteri ; TFU setinggi pusat.
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III KALA URI
Tanggal 5-6-2018

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subjektif :
 Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
Data Objektif.:
 Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
 TFU setinggi pusat.
 Adanya pelepasan darah
 Perineum tidak rupture

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala III Persalinan ( Kala Uri )
Dasar :
Data Subjektif :
 Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
Data Objektif :
 Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
 TFU setinggi pusat.
 Adanya pelepasan darah
Analisis dan Interpretasi :
Setelah bayi lahir uterus teraba keras dan bundar, dan fundus uteri setinggi
pusat, beberapa menit kemudian uterus berkontraksi yang mengakibatkan
penciutan permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta, akibatnya
akan terlepas dari tempatnya, biasanya plasenta lepas 6 – 15 menit setelah
bayi lahir.
( Hanifa Winkjosastro ,Ilmu kebidanan, 2006 )
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH PONTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/

KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera atau
kolaborasi

LANGKAH V . RENCANA TINDAKAN

Tanggal 5-6-2018 pukul 13.20 wita
Tujuan :
 Keadaan umum Ibu baik
 Kala III berlangsung normal.
 Plasenta lahir lengkap tidak lebih dari 30 menit
 Kontraksi uterus baik.
 Perdarahan < 300 cc ( Tidak lebih dari 500 cc )
Kriteria Keberhasilan :
 Tanda-tanda vital Ibu dalam batas normal :
TD : 110/70 – 120/90 mmHg
N : 60 – 80 x / menit
P : 16 – 24 x / menit
S : 36,50C– 37,5 ° C
 Perlangsungan kala III tidak lebih dari 30 menit ( jam 15.50 )
 Placenta lahir lengkap
 Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar dan kandung kemih
kosong
 Perdarahan dalam batas normal ( Tidak lebih dari 500 cc ).
Rencana Tindakan :
 Tanggal 5-6-2018 pukul 13.20 wita
1. Periksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal
Rasional :
Memeriksa janin tunggal atau ganda sehingga memudahkan tindakan
selanjutnya.
2. Beritahu ibu bahwa akan dilakukan penyuntikan oksitosin.
Rasional :
Pemberian oksitosin dapat memperkuat kontraksi uterus sehingga
placenta terlepas dan terjadi kontraksi pada pembuluh darah yang dapat
mencegah terjadinya perdarahan.
3. Beri suntikan oxitocin 10 unit secara IM
Rasional ;
Pemberian oxytocin dapat merangsang kontraksi uterus, sehingga
plasenta terlepas dan terjadi vasokontriksi pada pembuluh darah yang
dapat mencegah terjadinya perdarahan.
4. Pindahkan klem 5 – 10 cm di depan vulva.
Rasional :
Memudahkan penolong untuk melakukan PTT.
5. Lakukan peregangan tali pusat terkendali ( PTT )
Rasional :
Peregangan tali pusat terkendali dan dibantu oleh kontraksi yang baik dan
dorongan uterus ke arah dorso kranial maka dengan sendirinya placenta
akan terlepas dan bergerak keluar ke introitus vagina.
6. Lahirkan plasenta dengan memutar searah dengan jarum jam.
Rasional :
Melahirkan plasenta sesegera mungkin setelah bayi lahir mempercepat
proses kala III dan mencegah perdarahan yang banyak dan dapat
terlepas seluruhnya.
7. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.
 Rasional :
Fundus uteri akan menimbulkan kontraksi dan hal ini dapat mengurangi
pengeluaran darah dan mencegah terjadinya perdarahan postpartum, bila
teraba lembek merupakan tanda bahwa uterus belum berkontraksi
dengan baik.
8. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
Rasional :
Untuk memastikan tidak ada kotiledon dan selaput ketuban yang
tertinggal , karena sisa selaput ketuban dan kotiledon yang tertinggal bisa
menghalangi kontraksi uterus sehingga dapat menyebabkan perdarahan.
9. Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
Rasional :
Untuk mengetahui robekan jalan lahir dan perdarahan aktif.
10. Observasi kontraksi uterus.
Rasional :
Untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik / tidak, kontraksi
uterus yang baik dapat mencegah terjadinya perdarahan postpartum.
11. Periksa kandung kemih.
Rasional :
Kandung kemih yang kosong memudahkan pengeluaran placenta dan
menghindari terjadinya perdarahan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 5-6-2018 Pukul 13.20 wita

1. Memastikan apakah janin tunggal atau ganda.

2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin pada paha kanan
bagian luar.
3. Memberikan suntikan oxytocin 10 unit secara IM
4. Memindahkan klem
5. Melakukan PTT :
 Memindahkan klem pada talipusat 5 – 10 cm dari
vulva
 Meletakan tangan kiri diatas perut ibu dan tangan
kanan memegang klem pada talipusat.
 Pada saat uterus berkontraksi tangan kanan
menarik talipusat dengan hati-hati kearah bawah
dan tangan kiri menekan korpus uteri kearah dorso-
kranial.
6. Melahirkan plasenta dengan hati-hati.
Setelah plasenta lahir talipusat ditarik kebawah dengan hati-hati sampai
plasnta tampak didepan vulva , lalu ditarik secara hati-hati sampai
sebagian besar plasenta lahir dan tangan kiri tetap menekan uterus kearah
dorso-kranial.
7. Melakukan masase fundus uteri setelah segera setelah plasenta lahir.
8. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
9. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
10.Mengobservasi kontraksi uterus.
11.Memeriksa kandung kemih.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 5-6-2018 pukul 13.30 wita

1. Kala III berlangsung normal

2. Placenta lahir spontan dan lengkap jam 13.30 wita
- Kotiledon : Utuh
- Selaput amnion : Utuh
- Insersio tali pusat : Sentralis
 - Berat placenta : ± 500 gram
- Bentuk placenta : Berbentuk cakram
- Panjang tali pusat : ± 50 cm
- Bentuk / warna tali pusat : Berpilin / Putih segar
3. Jumlah perdarahan ± 150 cc
4. TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
5. Tanda – tanda vital :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,50 C
P : 20x / menit
6. Kandung kemih kosong
7. Keadaan umum ibu baik.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA III
(SOAP)
Tanggal 5-6-2018

DATA SUBJEKTIF ( S )
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
2. TFU setinggi pusat.
3. Adanya pelepasan darah
ASSESMENT ( A )
Kala III ( Pelepasan placenta ), keadaan ibu dan bayi baik.

PLANNING ( P )
Tanggal 5-6-2018 pukul 13.20 wita

1. Memastikan apakah janin tunggal atau ganda ; Janin tunggal.

2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin pada paha
kanan bagian luar ; Ibu bersedia untuk disuntik.
3. Memindahkan klem 5 – 10 cm di depan vulva ; Klem telah
dipindahkan 5 – 10 cm di depan vulva.
4. Melakukan PTT ; Peregangan tali pusat terkendali telah dilakukan.
5. Melahirkan plasenta dengan hati-hati ; Placenta telah lahir.
6. Melakukan masase fundus uteri setelah segera setelah plasenta
lahir ; Masase fundus telah dilakukan.
7. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban ; Plasenta
lengkap / komplit.
8. Mengobservasi kontraksi uterus ; Baik, teraba keras dan bundar.
 9. Memeriksa kandung kemih ; Kandung kemih ibu kosong.
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
Tanggal 5 – 6 - 2018

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subjektif :
Ibu mengeluh masih nyeri pada perut bagian bawah dan perineum
Data Objektif :
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
2. Tanda – tanda vital Ibu
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,5° C
P : 20 x / menit
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
4. Tinggi Fundus Uteri 2 jari di bawah pusat
5. Perdarahan ± 100 cc
6. Kandung kemih kosong

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala IV ( Pengawasan )
Dasar :
Data Subjektif :
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah dan pada perineum
Data Objektif :
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
2. Tanda – tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
 N : 80 x / menit
S : 36,5° C
P : 20 x / menit
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
4. TFU 2 jari di bawah pusat
5. Perdarahan ± 100 cc
6. Kandung kemih kosong
Analisis dan Interpretasi
2 jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi
ibu dan bayi, keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar
biasa. Petugas / bidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk
memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan
mengalami tindakan yang tepat untuk melakukan stabilitasi.
( Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,
YBSP ).

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASAALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masaalah pontensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/

KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera/kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
1. Kala IV berlangsung normal.
2. Keadaan umum ibu dan bayi baik.
3. Tidak terjadi perdarahan.
Kriteria Keberhasilan :
1. Tanda-tanda Vital dalam batas normal :
TD : 110/70 – 120/90 mmHg
N : 60 – 80 x / menit
S : 36 – 37,5 ° C
P : 16 – 24 x / menit
2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. Perdarahan dalam batas normal < 500 cc
4. Kandung kemih kosong

Rencana Tindakan :
1. Observasi tanda-tanda vital.
Rasional :
Untuk mengetahui keadaan umum ibu baik / tidak.
2. Observasi kontraksi uterus.
Rasional :
Kontraksi uterus yang baik apabila teraba keras dan bundar.
3. Observasi perdarahan.
Rasional :
Untuk mengetahui jumlah perdarahan banyak atau sedikit.
4. Ajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase
uterus dan cara memeriksa kontraksi uterus.
Rasional :
Agar mereka dapat menjaga sehingga kontraksi uterus tetap baik dan
dapat dengan segera melapor kepada penolong jika kontraksi uterus
tidak baik.
5. Bersihkan ibu dari darah, lenidr dan sisa air ketuban.
Rasional :
 Membersihkan ibu dari darah, lenidr dan sisa air ketuban bertujuan
agar ibu merasa nyaman.
6. Dekontaminasi tempat persalinan.
Rasional :
Dekontaminasi tempat persalinan untuk mencegah terjadinya infeksi
silang.
7. Rendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 % selama 15
menit.
Rasional :
Rendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 % untuk
membunuh kuman guna mencegah terjadinya infeksi silang.

8. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum pada

ibu.
Rasional :
Agar tenaga ibu yang hilang pada saat bersalin dapat pulih kembali
dan ibu merasa nyaman.
9. Ikat tali pusat bayi dan rawat tali pusat kemudian timbang berat badan
dan ukur panjang bayi.
Rasional :
Mengikat tali pusat dilakukan untuk mencegah terjadinya perdarahan
tali pusat dan agar tidak terjadi infeksi, lalu menimbang dan mengukur
panjang bayi apakah normal atau tidak.
10. Berikan bayi pada ibunya untuk disusui.
Rasional :
Menyusui bayi sesegera mungkin akan merangsang hormon oksitosin
yang akan merangsang kontraksi uterus sehingga perdarahan yang
berlebihan tidak terjadi.
11. Cuci alat dan sterilkan kemudian simpan kembali di dalam bak partus.
 Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang dan untuk membunuh kuman.
12. Pasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum serta membantu ibu
memakai pakaiannya.
Rasional :
Agar ibu merasa nyaman dan dapat beristirahat.
13. Buang sampah basah dan sampah kering.
Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang.
14. Lengkapi Partograf
Rasional :
Pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari semua
tindakan dan temuan yang kita lakukan serta memiliki kekuatan
Hukum.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 5-6-2018 pukul 13.45 WITA
1. Mengobservasi tanda-tanda vital :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80x/menit,
- S : 36,5˚C
- P : 20x/menit.
2. Mengobservasi kontraksi uterus.
3. Mengevaluasi jumlah perdarahan.
4. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan
massase uterus dan cara memeriksa kontraksi uterus.
5. Membersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban.
6. Mendekontaminasi tempat persalinan.
 7. Merendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 %
selama 15 menit.
8. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan
minum pada ibu.
9. Mengikat dan merawat tali pusat kemudian timbang berat
badan ukur panjang bayi.
10. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui.
11. Mencuci alat dan sterilkan kemudian simpan kembali di dalam
bak partus.
12. Memasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum serta
membantu ibu memakai pakaiannya.
13. Membuang sampah basah dan sampah kering ke dalam
tempatnya.
14. Melengkapi Partograf.

LANGKAH VII . EVALUASI

Tanggal 5-6-2018 jam 15.30 wita
1. Keadaan umum ibu baik, tanda – tanda vital dalam batas normal :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5˚C
P : 20x/menit.
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
3. Perdarahan dalam batas normal ± 100 cc, kandung kemih
kosong.
4. Ibu merasa nyaman.
5. Ibu dan keluarga telah mengetahui cara melakukan masase
uterus.
6. Tali pusat terikat dengan baik.
 7. Ibu bersedia menyusui bayinya, tetapi belum dapat menyusui
dengan baik karena pengeluaran ASI belum ada.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
(SOAP)
Tanggal 5-6-2018

DATA SUBJEKTIF ( S )
Ibu mengeluh masih nyeri pada perut bagian bawah dan perineum
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
2. Tanda – tanda vital Ibu
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,5° C
P : 20 x / menit
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
4. Tinggi Fundus Uteri 2 jari di bawah pusat
5. Perdarahan ± 100 cc
6. Kandung kemih kosong
ASSESMENT ( A )
Kala IV ( Pengawasan )
PLANNING ( P )
Tanggal 5-6-2018 pukul 13.45 WITA
1. Mengobservasi tanda-tanda vital ; Tanda – tanda vital ibu dalam
batas yang normal :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5˚C
P : 20x/menit.
2. Mengobservasi kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan bundar.
3. Mengevaluasi jumlah perdarahan ; Perdarahan dalam batas normal
yaitu ± 100 cc
4. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan
masase uterus dan cara memeriksa kontraksi uterus ; Ibu dan
keluarga telah mengerti.
5. Membersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban ;
Membersihkan dengan menggunakan air DTT.
6. Mendekontaminasi tempat persalinan ; Didekontaminasi
menggunakan larutan clorin 0,5 %.
7. Merendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 % selama 15
menit ; Semua alat sudah direndam.
8. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum
pada ibu ; Ibu telah diberi makan dan minum.
9. Mengikat dan merawat tali pusat kemudian timbang berat badan dan
ukur panjang bayi ; Tali pusat telah diikat dan dibungkus dengan kasa
steril, bayi juga telah ditimbang dan diukur panjang badannya.
10. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui ; Bayi telah diberikan
pada ibu tapi ASI belum keluar.
11. Mencuci alat dan sterilkan kemudian simpan kembali di dalam bak
partus ; Semua alat telah disterilkan dan diletakkan kembali ke dalam
bak partus.
12. Memasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum serta membantu
ibu memakai pakaiannya ; Gurita dan duk akan terpasang setelah 2
jam post partum.
13. Membuang sampah basah dan sampah kering ke dalam tempatnya ;
Sampah basah dan kering telah dibuang.
14. Melengkapi Partograf ; Partograf telah lengkap.