Ulasan yang diperbarui: pencitraan penyakit pembuluh

darah perifer (PVD) dengan computed tomography (DECT)

energi ganda

Poster No: ​C-1593

Kongres: ​ECR 2016

Jenis: ​Pameran Pendidikan

Penulis: ​C. Zhang, S. Nicolaou; VANCOUVER, BC / CA

Kata kunci: ​Graft, Embolism / Thrombosis, Penilaian teknologi,

CAD, Arthrography, manipulasi / Rekonstruksi gambar,
CT-Angiografi, Ekstremitas

DOI: ​10.1594 / ecr2016 / C-1593

Setiap informasi yang terkandung dalam file pdf ini secara otomatis dihasilkan dari materi
digital dikirimkan ke EPOS oleh pihak ketiga dalam bentuk presentasi ilmiah. Referensi ke
nama, tanda, produk, atau layanan dari pihak ketiga atau tautan hypertext ke situs pihak ketiga
atau informasi disediakan semata-mata untuk kenyamanan Anda dan tidak dengan cara apa pun
merupakan atau menyiratkan dukungan ECR, sponsor atau rekomendasi dari pihak ketiga pihak,
informasi, produk atau layanan. ECR tidak bertanggung jawab atas konten halaman-halaman ini
dan tidak membuat pernyataan apa pun mengenai konten atau keakuratan materi dalam file ini.
Sesuai peraturan hak cipta, segala penggunaan materi atau bagiannya yang tidak sah serta
reproduksi komersial atau distribusi berganda dengan metode reproduksi / publikasi tradisional
atau berbasis elektronik apa pun sangat dilarang. Anda setuju untuk membela, mengganti rugi,
dan menjaga agar ECR tidak berbahaya dari dan terhadap setiap dan semua klaim, kerusakan,
biaya, dan pengeluaran, termasuk biaya pengacara, yang timbul dari atau terkait dengan
penggunaan Anda terhadap halaman-halaman ini. Harap dicatat: Tautan ke film, tayangan slide
ppt dan file multimedia lainnya tidak tersedia dalam versi presentasi pdf. www.myESR.org
 Halaman 1
dari 12
Tujuan pembelajaran

• Meninjau program klinis (epidemiologi, diagnosis, manajemen) penyakit pembuluh

darah perifer (PVD).
• Diskusikan tujuan dan opsi pencitraan yang tersedia (DSA, CTA sumber tunggal, CTA
dual-energi, pasca-pemrosesan).
• Diskusikan keuntungan dan keterbatasan opsi pencitraan ini untuk diagnosis,
manajemen dan pengobatan PVD.

Latar
Belakang

Penyakit pembuluh darah perifer (PVD) meningkat dalam prevalensi, karena penyakit kronis
menjadi lebih umum: 15-20% dari mereka yang lebih tua dari 70 tahun gejala penyakit nyata di
mana persentase yang jauh lebih besar tanpa gejala. Mengelola kasus simtomatik melibatkan
revaskularisasi, yang bergantung pada penilaian tepat lokasi, luas dan tingkat keparahan
keterlibatan vaskular, karena data ini sangat penting untuk merancang rencana manajemen yang
optimal [1].

Rincian temuan dan prosedur

APA ITU PVD?

Penyakit pembuluh darah perifer (PVD) atau penyakit arteri perifer (PAD) adalah varian perifer
dari penyakit arteri koroner (CAD): itu adalah penyakit sistemik dan progresif. Berbagai tempat
tidur vaskular mungkin terlibat, seperti mesenterika, ginjal, namun yang utama adalah
ekstremitas bawah, yang karenanya akan menjadi fokus tinjauan ini.

PATOLOGI
Degradasi

berbagai tingkat dinding pembuluh terlihat pada PVD:

• Intimo-medial, menghasilkan pembentukan plak

• Medio-adventitial, mengakibatkan pelemahan dan pelebaran dinding

PRESENTASI KLINIS

Faktor risiko terbesar PVD adalah usia dan ditemukan terutama pada pasien jenis kelamin
laki-laki. PVD juga sangat terkait dengan penyakit metabolik kronis, seperti diabetes, hipertensi,
dislipidemia, dan perubahan gaya hidup yang buruk, seperti merokok.

Halaman 2
dari 12
PVD juga berfungsi sebagai faktor prognostik penting di mana pasien PVD memiliki tingkat
kejadian kardiovaskular 5-7% per tahun [3, 4].

ETIOLOGI
Secara

alami bersifat aterosklerotik, trombotik atau emboli (stenooklusif atau aneurisma).

GEJALA DAN PENINGKATAN PROGRESIF: SISTEM KLASIFIKASI Ada

beberapa sistem klasifikasi untuk menilai tingkat keparahan dan manajemen panduan, di
antaranya adalah klasifikasi Fontaine dan Rutherford (​Tabel 1 ​di halaman 7) [5]. Sejalan dengan
itu, ada juga pedoman praktis berikut (versi yang disintesis) oleh American College of
Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) [6]:

Asimptomatik:
 • Tidak adanya gejala klaudikasio tungkai.

Klaudikasio:

• Aliran darah yang tidak memadai selama latihan, menyebabkan kelelahan,

ketidaknyamanan, atau rasa sakit.

Iskemia tungkai kritis:

• Kompromi aliran darah ke ekstremitas, menyebabkan nyeri tungkai saat

istirahat.
• Pasien sering menderita bisul atau gangren.

Iskemia ekstremitas
akut:

• Penurunan perfusi ekstremitas yang tiba-tiba yang mengancam viabilitas

anggota gerak.
• Berhubungan dengan "5 Ps": nyeri, kelumpuhan, parestesia, denyut nadi, pucat.

MANAJEMEN

Asimptomatik

• F / U klinis rutin, modifikasi gaya hidup

Klaudikasio

• Ringan: modifikasi gaya hidup

Halaman 3
dari 12
• Moderat-parah: revaskularisasi

Iskemia ekstremitas
kritis
 • Revaskularisasi
• Amputasi (10-40% tidak diobati)

OPSI REVASKULARIZASI

Bedah (daya tahan lebih baik, tetapi lebih tinggi, lebih tinggi)
mortalitas / morbiditas)

• Bypass

Endovascular (tingkat patensi yang lebih rendah, mortalitas / morbiditas yang lebih rendah,
tidak membakar jembatan)

• Rekanalisasi
• Angioplasti
• +/- stent

EVALUASI DIAGNOSTIK

1. Riwayat & Pemeriksaan

Fisik

2. Indeks Ankle-Brachial Index

(ABI) [ 4]

3. Rekaman volume nadi (PVR)

4.
Pencitraan:

• Digital subtraction angiography (DSA): standar emas teoretis

• CTA (CT angiografi): standar umum emas dalam praktiknya
• MRA (angiografi MR)
•USG

TUJUAN
GAMBARGAMBAR ​[7 ]
1. Membuat diagnosis: penilaian lokasi, luas dan keparahan keterlibatan vaskular sangat penting
untuk merancang rencana manajemen yang optimal [1].

2. Karakteristik lesi:

• Jumlah segmen yang terlibat

• Panjang
• Keparahan
• Kalsifikasi

Halaman 4
dari 12
3. Status limpasan:

Patensi intervensi bedah / endovaskular tergantung pada jumlah pembuluh limpasan

NILAI CTA OVER DSA ​[8]

- CTA adalah apa secara teratur digunakan dalam pengaturan klinis meskipun DSA menjadi
standar emas [9]. Meskipun resolusi spasial CT 0,5-0,625 mm (dibandingkan dengan 0,3 mm
DSA), telah ditunjukkan bahwa ​CTA sangat akurat untuk mendiagnosis stenosis dan oklusi
yang secara hemodinamik bermakna (sensitivitas 95-97%, spesifisitas 91-98%) ​[4, 10].

- Ini juga telah terbukti paling hemat biaya ketika digunakan sebagai modalitas pencitraan awal
[9, 11].

- Dengan segmentasi anggota tubuh, akurasi diagnostik di bawah lutut tetap baik, meskipun
lebih rendah dari arteri proksimal [4].

- Berbeda dengan DSA, angiografi limpasan CT:

• cepat, non-invasif, dan tersedia secara luas

 • menggunakan lebih sedikit
media kontras
• memiliki paparan dosis radiasi yang lebih
rendah
• memiliki waktu pemeriksaan lebih
pendek
• memiliki visualisasi yang lebih baik dari pembuluh perifer (melalui
memungkinkan untuk memformat ulang multiplanar 3D) [8]
• menyediakan anatomi terperinci yang memungkinkan untuk
perencanaan prosedur

- Indikasi untuk CTA

• rencana intervensi
• pengawasan graft
• tindak lanjut pasca-intervensi

BATASAN DAN TANTANGAN CTA

• Resolusi temporal: menyelesaikan penyakit dengan kontras berdiameter kecil

-kapasitas pembuluh darah, di mana pengangkatan tulang berpotensi sulit [12].
• Resolusi spasial 0,5 mm, yang bisa menjadi tantangan saat memvisualisasikan
arteri distal.
• Dinamika aliran Kontras: Waktu bolus kontras dalam kaitannya dengan kecepatan
akuisisi citra dapat menyebabkan kekurangan kapal kekeruhan (dari "kehabisan
bolus" ketika akuisisi citra terjadi lebih cepat dari

Halaman 5
dari 12
boluskontras mencapai kapal untuk sebaliknya, vena peningkatan atau
"kontaminasi") [13].
• Artefak mekar dari kalsifikasi (bahan atenuasi tinggi, seperti kalsium, yang
tumpah ke voxel intensitas rendah di sekitarnya), terutama pembuluh tibialis dan
distal kecil.
• Kalsifikasi dinding pembuluh telah menjadi kendala utama, di mana sebuah
penelitian telah menunjukkan bahwa jumlah segmen yang dikalsifikasi adalah
 prediktor signifikan dari kebutuhan untuk pencitraan lebih lanjut [4, 14].
• Paparan radiasi dan kontras.
• Sejumlah besar data di mana pasca-pemrosesan memakan waktu.

NILAI DECT OVER SINGLE-SUMBER CTA (​Gbr. 1 ​di halaman 7- ​Gbr. 2 ​di halaman

8)​Salah satu batasan utama CTA adalah adanya kalsifikasi vaskular, yangDECT ditangani
​
teknik[4].

• Pengurangan plak otomatis memberikan CTA-luminogram yang benar untuk pertama

kali, mudah diinterpretasikan dan mengurangi kebutuhan untuk pemrosesan
pasca-lanjut [9].
• Pengurangan tulang DECT telah terbukti lebih cepat dan secara teknis lebih baik
daripada teknik pengurangan tulang berbasis ambang (misalnya Hounsfield) yang
digunakan dalam CTA, meskipun tidak selalu lengkap baik [8, 9, 15, 16].
• Pengurangan tulang berbasis ambang batas didasarkan pada ambang batas unit
Hounsfield (berbasis kepadatan) dan algoritma pertumbuhan wilayah. Dengan demikian,
arteri yang dekat dengan tulang (misalnya tibialis anterior, peroneal, atau dorsalis pedis)
cenderung terkikis dengan metode ini di mana plak yang terkalsifikasi berat mungkin
salah diklasifikasikan sebagai tulang. DECT mengurangi insiden dan tingkat keparahan
artefak ini [8, 9, 15, 16].
• Sensitivitas dan spesifisitas 94-97% telah terbukti mungkin dengan DECT
rekonstruksi arteriografi ekstremitas bawah, dibandingkan dengan 75% stenosis yang
didiagnosis DSA [8, 17]. Tren serupa ditunjukkan pada pembuluh yang sangat
terkalsifikasi, di mana akurasi pengurangan tulang DE 91-96% jauh lebih unggul
daripada 57-74% yang ditunjukkan untuk pengurangan tulang berbasis ambang batas [8,
17].
• DECTA mengkuantifikasi dengan peningkatan presisi stenosis arteri sekunder akibat
plak terkalsifikasi parah dan secara drastis dapat mengurangi volume kontras yodium
menjadi lebih dari setengah [4].
• Terlepas dari perbaikan DECT ini, khususnya pembuluh darah panggul dan paha,
pengurangan plak masih tidak dapat diandalkan di arteri distal di bawah lutut [4, 8].

Meskipun ada perbaikan oleh DECT, khususnya pembuluh darah pelvis dan paha, pengurangan
plak masih tidak dapat diandalkan di arteri distal di bawah lutut [4, 8].
 Halaman 6
dari 12
Gambar untuk bagian
ini:

Tabel 1: ​Klasifikasi penyakit arteri perifer

© ​Choi SH. Manajemen Penyakit Arteri Perifer Saat Ini. Asosiasi Med Korea J. 2010; 53 (3):
228-35
Gambar. 1: ​59 tahun pasien laki-laki diabetik yang datang dengan jari kaki iskemik bilateral.
Limpasan distal DECT yang mendesak CTA dilakukan dengan memformat ulang standar.
Gambar A dan B adalah format ulang multiplanar, sedangkan C dan D adalah gambar yang
dirender volume. Pengurangan kalsium (B, D) menunjukkan oklusi arteri poplitea distal
proksimal ke trifurkasi di kaki kanan (panah), yang tidak dapat ditentukan secara andal pada
gambar dengan kehadiran kalsium (A, C).

Halaman 7
dari 12
© ​Departemen Radiologi, Rumah Sakit Umum Vancouver, Universitas British Columbia,
Vancouver, Kanada
Halaman 8
dari 12
Halaman 9
 dari 12
Gambar. 2: ​Limpasan DECT pada pasien pria berusia 69 tahun dengan cangkok bypass arteri
femoral-femoral untuk evaluasi kemungkinan avulsi anastomosis. Cangkok bypass
femoral-femoralis (panah oranye) tidak jelas dengan baik tanpa adanya striktur atau avulsi.
Aksial dengan adanya kalsium (A) dan dengan pengurangan kalsium (B) menunjukkan tidak
adanya arteri tibialis anterior kiri (panah biru). Gambar multiplanar reformatted (C) dan volume
rendering (D) menunjukkan cut-off tiba-tiba di arteri tibialis proksimal kiri, tepat di luar
trifurkasi poplitea (panah biru).

© ​Departemen Radiologi, Rumah Sakit Umum Vancouver, Universitas British Columbia,

Vancouver, Kanada
 Hal. 10 dari 12
Kesimpulan

Meskipun kemampuan DECT untuk memberikan luminogram CTA yang benar dan
memungkinkan pengurangan tulang, batasan untuk pembuluh di bawah lutut masih belum dapat
diandalkan. Oleh karena itu, kemajuan lebih lanjut dalam algoritma perangkat lunak yang
meminimalkan tingkat perubahan kapal di bidang plak terkalsifikasi diperlukan untuk aplikasi
klinis dalam semua aspek penilaian ekstremitas dan manajemen penyakit perifer pembuluh
darah (PVD).

Informasi pribadi

Referensi

1. Kau T, Eicher W, Reiterer C, Niedermayer M, Rabitsch E, Senft B, dkk. Angiografi CT

energi ganda dalam akurasi penyakit arteri oklusif perifer proyeksi intensitas maksimum dalam
analisis klinis rutin dan subkelompok. Radiologi Eropa. 2011; 21 (8): 1677-86.

2. Hernando FJS, Conejero AM. Penyakit arteri perifer: patofisiologi, diagnosis, dan
pengobatan. Revista Española de Cardiología. 2007; 60 (09): 969-82.

3. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. Pedoman
ACC / AHA untuk manajemen pasien dengan penyakit arteri perifer (ekstremitas bawah, ginjal,
mesenterika, dan aorta perut). Jurnal Vaskular dan Radiologi Intervensional. 2006; 17 (9):
1383-98.

4. Meyersohn NM, Walker TG, Oliveira GR. Kemajuan dalam Pencitraan Aksial Penyakit
Vaskular Perifer. Laporan kardiologi saat ini. 2015; 17 (10): 1-6.

5. Choi SH. Manajemen Penyakit Arteri Perifer Saat Ini. Jurnal Asosiasi Medis Korea. 2010; 53
(3): 228-35.

6. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, Sidawy AN, Beckman JA, Findeiss LK, et al. 2011 ACCF /
AHA memfokuskan pembaruan pedoman untuk manajemen pasien dengan penyakit arteri
perifer (memperbarui pedoman 2005): sebuah laporan dari American College of Cardiology
Foundation / American Heart Association Task Force on Guidelines Guidelines. Jurnal
American College of Cardiology. 2011; 58 (19): 2020-45.

7. Jaskolka J. Penyakit Arteri Periferal - Anatomi, Patofisiologi, dan Perawatan. 2014.

 Halaman 11
dari 12
8. Vlahos I, Chung R, Nair A, Morgan R. Energi ganda CT: aplikasi vaskular. American Journal
of Roentgenology. 2012; 199 (5_supplement): S87-S97.

9. Meyer B, Werncke T, Hopfenmüller W, Raatschen H, Wolf KJ, Albrecht T. CT energi ganda

dari arteri perifer: efek pengangkatan tulang dan plak otomatis pada kualitas gambar dan
penilaian stenosis. Jurnal radiologi Eropa. 2008; 68 (3): 414-22.

10. Bertemu R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJ. Performa diagnostik
angiografi tomografi terkomputasi pada penyakit arteri perifer: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. Jama. 2009; 301 (4): 415-24.

11. Ouwendijk R, de Vries M, Pattynama PM, van Sambeek MR, de Haan MW, Stijnen T, dkk.
Pencitraan Penyakit Arteri Periferal: Uji Coba Acak Terkendali Membandingkan MR
Angiografi yang Diperbaiki Kontras dan Multi-Detector Row Angiography 1. Radiologi. 2005;
236 (3): 1094-103.

12. Kumamaru KK, Hoppel BE, Mather RT, Rybicki FJ. CT angiografi: teknologi saat ini dan
penggunaan klinis. Klinik radiologis Amerika Utara. 2010; 48 (2): 213-35.

13. Owen A, Roditi G. Penyakit arteri perifer: peran yang berkembang dari pencitraan
non-invasif. Jurnal kedokteran pascasarjana. 2011: pgmj. 2009.082040.

14. Ouwendijk R, MC Kock, van Dijk LC, van Sambeek MR, Stijnen T, Hunink MM.
Kalsifikasi Dinding Kapal di Multi-Detector Row CT Angiography pada Pasien dengan
Penyakit Arteri Perifer: Efek pada Utilitas Klinis dan Prediktor Klinis 1. Radiologi. 2006; 241
(2): 603-8.

15. Sommer WH, TR Johnson, Becker CR, Arnoldi E, Kramer H, Reiser MF, et al. Nilai
pengangkatan tulang energi-ganda dalam proyeksi intensitas maksimum angiografi tomografi
ekstremitas bawah yang dihitung. Radiologi investigatif. 2009; 44 (5): 285-92.

16. Yamamoto S, McWilliams J, Arellano C, Marfori W, Cheng W, Mcnamara T, dkk.

Dual-energy CT angiografi arteri pelvis dan ekstremitas bawah: pengurangan tulang dengan
energi ganda versus pengurangan tulang secara manual. Radiologi klinis. 2009; 64 (11):
1088-96.

17. Brockmann C, Jochum S, Sadick M, Huck K, P Ziegler, Fink C, dkk. Angiografi CT energi
ganda pada penyakit oklusif arteri perifer. Radiologi kardiovaskular dan intervensi. 2009; 32
(4): 630-7.

Halaman 12
dari 12