ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILATOR

I. Defenisi

Ventilasi mekanis adalah alat pernapasan bertekanan negatif atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dengan jangka waktu yang lama

II. Tujuan

1. Memberikan kekuatan mekanis paru untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 yang
fisiologis

2. Mengambil alih (manipulasi) tekanan jalan napas dan pola pernapasan untuk memperbaiki
pertukaran O2 dan CO2 secara efisien dan oksigenasi yang kuat

3. Mengurangi kerja otot jantung dengan jalan mengurangi kerja paru

III. Indikasi

1. Gangguan ventilasi

- Disfungsi otot-otot pernapasan, kelelahan otot napas

- Kelainan dinding thorax

- Penyakit neuromuskuler yang menyebabkan kelumpuhan otot napas

- Kekuatan ventilasi yang menurun atau tidal volume rendah

- Peningkatan resistensi atau obstruksi jalan napas

2. Gangguan Oksigenasi

- Hipoksemia yang sukar diatasi, misalnya : edema paru atau penyakit paru yang lain

- Kerja napas yang berlebihan (frek. Nafas lebih dari 35 x / menit)

3. Lain-lain

- Keadaan yang memerlukan sedasi dan pelumpuh otot

- Untuk menurunkan konsumsi oksigen otot jantung dan sistemik

1
- Untuk stabilisasi hemodinamik pasca operasi besar

- Untuk mengontrol tekanan supracranial

- Untuk mencegah otelektasis

- Keadaan lain yang menyebabkan Pa O2 < 60 dan Pa CO2 > 60

IV. Jenis Respirator

1. Respirator Time Cycled

Pernapasan yang diberikan diatur oleh waktu. Jumlah udara yang dipompakan mesin akan
berhenti sesudah waktu yang ditentukan, sehingga akan terjadi proses ekspirasi

2. Respirator Pressure Cycled

Inspirasi berhenti sesudah tekanan yang ditentukan tercapai, udara yang diberikan akan
dihentikan sehingga timbul ekspirasi. Besarnya tidal volume yang tercapai tergantung komplians
paru

Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat :

- penderita dengan tahanan jalan napas dapat timbul ekspirasi premature. Kebocoran dapat
membuat inspirasi berkepanjangan tanpa menghasilkan tidal volume yang diinginkan

- Karena besarnya tidak volume tergantung dari komplian paru, maka pengembangan paru harus
diperhatikan dengan teliti dan besarnya tidak volume yang dihasilkan ventilator harus selalu
dilihat monitor ventilator

- Perlu pemantauan ketat keadaan umum penderita karena berpotensi terjadinya “low tidal
volume”.

3. Ventilator Volume Cycled

Inspirasi berhenti setelah volme gas yang ditentukan tercapai. Ventilator tipe ini yang banyak
dipakai di ICU saat ini. Volume yang diberikan hampir selalu konstan walaupun terjadi perubahan
komplians paru. Dengan demikian ventilator tipe ini lebih berpotensi terjadi kerusakan struktur
paru seperti barotrauma atau volutrauma

2
V. Modus Ventilasi Mekanik

1. “Ventilasi Kontrol” (Controlled Mechanical Ventilation = CMV)

CMV memberikan ventilasi tekanan positif dengan frekwensi dan volume atau pressure yang telah
ditentukan sehingga usaha napas pasien sepenuhnya diambil alih oleh mesin ventilator. Mode ini
biasanya dipilih penderita yang diberi sedasi dan pelumpuh otot atau penderita tidak mampu
bernapas spontan. Kadang-kadang juga dipakai penderita yang memerlukan control hemodinamik
yang ketat.

Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat :

- Bila penderita mulai ada usaha napas akan terjadi “tabrakan” pernapasan penderita dengan
ventilator sehingga menimbulkan ketidaknyamanan atau komplikasi berupa trauma udara
struktur paru

- Kontrol yang terlalu lama atau dengan tidal volume yang tinggi dapat menimbulkan penurunan
curah jantung dan ketidakstabilan hemodinamik sehingga observasi hemodinamik harus ketat

- Kontrol yang berkepanjangan dapat menimbulkan ketergantungan penderita respirator, atropi

otot napas sehingga proses penyapihan sangat sulit

2. “Ventilasi Assist Kontrol” (Assisted-control Ventilation = AC)

Ventilasi AC memberikan ventilasi “volume cucled” dengan jumlah udara dan frekwensi yang
telah ditentukan. Apabila pasien mulai bernapas tekanan inspirasi negative yang ditimbulkan akan
menyebabkan ventilator memberikan volume tambahan, tetapi apabila ventilasi mesin tidak
sinkron dengan upaya napas pasien atau aliran gas ventilator tidak cukup untuk memenuhi
kebutuan pasien maka cara ini akan menyebabkan kerja napas tambahan pasien.

Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat :

- Berpotensi menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik

3
- Komplikasi hiperventilasi dapat menurunkan rangsang pernapasan sehingga perlu diperhatikan
jumlah pernapasan.

- Bila setting tidak tepat dapat menyebabkan kelelahan bagi pasien.

3. “Syncronized Intermitten Mandatory Ventilator” (IMV/SIMV)

Respirator akan memberikan sejumlah udara (Tidal Volume) dan frekwensi saat tertentu sesuai
dengan napas spontan pasien. mode ini penderita dapat napas spontan sesuai dengan frekwensi
dan tidal volume yang dikehendaki sedang ventilator akan menyesuaikan saat yang tepat untuk
memompa udara sehingga dapat sinkron dengan napas spontan pasien.

Mode ini baik digunakan untuk penyapihan sebab dengan penurunan secara bertahap jumlah
pernapasan yang diberikan oleh mesin akan merangsang penderita secara perlahan akan
memperbanyak usaha napas spontannya sehingga ketergantungan ventilator dapat dikurangi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat :

- Harus diobservasi keadaan umum pasien saat penyapihan sebab frekwensi dan tidal volume
rendah yang diberikan akan menyebabkan kerja napas dan frekwensi pernapasan bertambah
sehingga dapat menimbulkan kelelahan.

- Frekwensi dan tidal volume yang dicapai secara spontan oleh penderita harus selalu dipantau
monitor ventilator agar mode dan kebutuhannya selalu disesuaikan.

- Modus ini dapat dikombinasikan dengan mode lain seperti “Pressure support ventilation”.

4. “Pressure Control Ventilation” (PCV) 

PCV dibatasi oleh tekanan inspirasi tertinggi yang ditentukan sehingga ventilasi semenit akan
dapat berubah sesuai perubahan komplians paru atau tekanan jalan napas. Dapat terjadi volume
tidal yang diberikan rendah. Bisa digunakan untuk penderita dengan “Acute Lung injury” 

Hal-hal yang perlu diperhatikan oleh perawat:

- Observasi ketat keadaan umum pasien terutama pengembangan paru sebab bisa terjadi
hipo/hiperventilasi bila terjadi perubahan komplians paru.

4
5. “Pressure Support Ventilation” (PSV)

PSV merupakan tekanan positif yang diberikan oleh ventilator untuk membantu inspirasi dengan
tujuan mengatasi tambahan kerja napas yang diakibatkan oleh proses dalam paru, pipa ETT,
sirkuit ventilator atau hambatan lain yang ada dalam mesin. Dengan PSV pasien dapat mengatur
frekwensi, lama inspirasi aliran dan volume tidal. Dengan SIMV,PSV membantu inspirasi spontan
tanpa mempengaruhi ventilasi mesin.

Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat:

- Observasi keadaan umum pasien dan selalu memonitor besar tidal volume dan frekwensi napas
yang dihasilkan oleh pasien monitor ventilator. Bila perlu besarnya pressure dapat ditambah atau
dikurangi.

6. “Continuus Positive Air Way Pressure” (CIPAP) 

mode ini penderita napas spontan tetapi diberikan tekanan positif awal yang lebih tinggi dari
udara. Meskipun cara ini memberikan tekanan jalan napas sebetulnya bukan merupakan bantuan
ventilasi mekanik, tetapi bisa bermanfaat dalam pengobatan penyakit tertentu.

7. Positive End Expiratory Pressure (PEEP) 

Suatu cara memanipulasi pernapasan untuk memperbaiki oksigenasi dengan memberikan

tekanan positif akhir ekspirasi sehingga paru tetap mengembang meskipun saat ekspirasi.
Pertimbangan untuk memberikan PEEP yaitu untuk memperbaiki oksigenisasi untuk mencapai
PaO2 yang tinggi atau untuk mencegah kolaps paru selama ekspirasi, memperbesar kapasitas
residu fungsional paru dan volume paru.

Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat:

- PEEP yang tinggi dapat menyebabkan hipotensi karena venous return yang turun 

- Perlu memantau hemodinamik, perfusi perifer terutama produksi urine. 

VI. Komplikasi Ventilasi Mekanik

1. Komplikasi saluran nafas

- Aspirasi

5
- Trauma jalan nafas, kerusakan pipa suara

- Dislokasi pipa ETT

- Infeksi

2. Komplikasi paru

- Barotrauma, volutrauma, biotrauma

- Keracunan Oksigen

3. Komplikasi system hemodinamik

- Penurunan curah jantung

- Perfusi jaringan terganggu

- Balance cairan positif

4. Komplikasi saluran cerna

- Distensi abdomen

- Hipomutilitas usus

5. Gangguan fungsi ginjal

6. Sedasi dan kelumpuhan otot nafas

7. Gangguan psikososial

VII. Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat penggunaan ventilasi mekanik

1. Pemasangan awal respirator

Sterilisasi alat, kelengkapan alat (sambungan oksigen, udara, setting)

2. Sistem alarm

Perawat harus berespon terhadap setiap alarm. Alarm tidak boleh dimatikan, ditinggikan atau
diturunkan

6
3. Humidifikasi dan temperature

Setiap penderita yang dilakukan ventilasi mekanik harus ditambahkan humidifikasi dengan
temperature yang terkontrol sehingga udara dapat dihangatkan karena system pelembab alamiah
dari hidung tidak berfungsi.

4. Selang sirkuit ventilator

Harus sealu dijaga dari kemungkinan terlepas, tertekuk, bocor atau tersumbat. Kadang dalam
waktu lama selang dapat berisi cairan yang akan mengganggu aliran udara.

5. Endotrakeal tube

Selalu evaluasi tekanan balon ETT dari kebocoran. Perhatikan plester agar ETT tidak tergeser atau
terlepas karena pasien yang berkeringat, plester basah atau penderita yang selalu bergerak
mengakibatkan ETT mudah bermigrasi. Hindari tergigitnya ETT dengan memasang pipa orofaring
(guedel). Ganti ETT tiap 1-2 minggu. Pembilasan ETT dapat dilakukan dengan memasukkan NaCl
0.9 % di dalam ETT untuk mengencerkan lender sehingga lebih mudah untuk diaspirasi

Ganti sirkuit alat tiap 1 – 3 hari

Jaga kebersihan mulut penderita dengan membersihkan gigi dan rongga mulut tiap pagi dengan
cairan antiseptik

DASAR-DASAR VENTILASI MEKANIK 

I. Ventilasi Mekanik

Alat bantu napas yang bisa bertekanan negatif maupun positif yang dapat mempertahankan
Ventilasi dan pemberian oksigen secara Mekanis dan dalam waktu yang lama.

Ventilasi mekanik dapat dipergunakan di ICU, PICU, NICU dan Unit Perawatan intensive lainnya.

II. Langkah-Langkah Pemasangan Ventilator

1. Intubasi endotracheal

- Gagal ventilasi

7
- Gagal Oksigenasi

- Obstruksi jalan nafas (efek obat anestesi post operasi,retensi sputum, penerunan kesadaran)

2. Pemasangan ventilator.

III. Mode ventilasi mekanik bayi dan anak kecil :

Mode ventilasi mekanik anak yang lebih disukai adalah Pressure-Controled, time cycle Ventilation
(PCV) dibandingkan Volume Constant Ventilation (VCV). Keuntungan dari mode ini adalah flow
berjalan secara terus menerus dengan konstan, meskipun dalam fase ekspirasi, sehingga
memungkinkan napas spontan pasien.

berat badan diatas 10 kg, dapat digunakan volume constan, time cycle, pressure-limited, Diatas
usia dua tahun maka pengelolaan umum hampir menyamai orang dewasa. 

volume constant. Time-controled ventilator, maka VT ( Volume Tidal ) di set langsung, sedangkan
pressure-limited, time-cycle, constant flow ventilator, Tidal Volume yang diterima pasien
tergantung dari compliance dan resistance dari pasien dan juga dari parameter ventilasi seperti
inspirasi time (Ti),

Flow (V), P.Insp dan PEEP 

IV. Control Mandatory Ventilation (CMV)

Sejumlah udara yang diinspirasikan oleh mesin ke pasien yang dibatasi oleh volume control (VC)
atau Pressure control (PC)

> Parameter VCV > Parameter PCV 

a. TV a. RR 

b. RR b. T insp

c. FiO2 c. P insp

d. T insp. d. PEEP 

e. Flow e. FiO2

f. P E E P 

8
V. Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

Mode ini menekankan mandat yang telah ditentukan sehingga pasien bernafas waktu-waktu
tertentu

Terkadang mode ini diberikan bersamaan dengan pressure support (PS) dengan SIMV Rate
ditiadakan

> Parameter

a. TV

b. SIMV Rate

c. Inspirasi Time

d. Pressure Support

e. FiO2

f. P E E P 

VI. Continous Positive Airway Pressure (CPAP)

Dalam mode ini tiap inspirasi disuppor dengan preset constan pressure ( 15 – 35 cmH2O ), pasien
harus melakukan trigger ventilator dan biasanya dikombinasi dengan SIMV.

>Parameter :

a. PEEP

b. FiO2

1. Respirasi Rate ( RR )

a. Jumlah napas yang diberikan ke pasien setiap menit

b. Diset diatas dan dibawah nilai normal

c. 30 – 40 x/menit (bayi), 20 – 25 x/menit (anak kecil),dan 10 – 14 x/menit (dewasa) 

2. Tidal Volume ( TV ) 

a. Volume gas yang dihantarkan oleh Ventilator setiap siklus napas Diset 6 – 8 ml/Kg.BB
9
b. ARDS, gunakan volume lebih kecil 4 – 6 ml/Kg.BB untuk meminimalkan tekanan berlebihan
didalam alveoli

3. Inspirasi : Ekspirasi Ratio ( I:E Ratio )

a. 1:2 / 1:1, merupakan nilai normal fisiologis inspirasi ekspirasi

b. Terkadang diperlukan fase inspirasi yang sama / lebih lama dibanding ekspirasi untuk
meningkatkan PaO2

4. Inspirasi Pressure ( IP )

a. Mengatur/ membatasi jumlah pressure/volume cycled ventilator.

b. Pressure berlebih, dapat menyebabkan Barotrauma. sedangkan

c. Volume berlebih dapat menyebabkan Valutrauma

d. Jika inspirasi pressure/valume tercapai maka ventilator menghentikan hantarannya dan alarm
berbunyi.

e. Peningkatan pressure bila terjadi obstruksi, batuk, retensi sputum, ETT tergigit, fighting atau
kingking.

f. Tidak melebihi 35 cm H2O.

5. FiO2 ( Fraksi Oksigen )

a. Konsentrasi (%) oksigen yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien

b. Konsentrasi 21 – 100 %

c. Awal 100 % tidak boleh terlalu lama

d. Dapat diweaning bertahap

e. Setting 100 % bila ada tindakan tertentu yang menginterupsi pemberian ventilasi, berikan
oksigen 100 % selama 15 menit.

6. Flow rate (f)

a. Merupakan jumlah udara inspirasi yang dialirkan dalam 1 menit.

10
b. Rumus : Flow Rate = (TV x 60) : T.insp

INTERVENSI 

A. Suctioning

Suctioning atau penghisapan lendir merupakan prosedur yang rutin dilakukan untuk
membebaskan jalan nafas. Frekuensi yang terlalu sering dapat mengakibatkan produksi lendir
menjadi bertambah atau resiko infeksi menjadi tinggi. Tindakan ini dilakukan jika memang
dianggap perlu sekali karena pertimbangan jalan nafas yang buruk atau jika saturasi oksigen
monitor mengalami penurunan atau jika lendir mengakibatkan penumpukan CO2 dalam darah
yang ditunjukkan dengan AGD. Untuk menghindari hipoksemia saat tindakan, dapat diberikan
FiO2 dengan konsentrasi tinggi (100%) dalam 3-5 siklus pernafasan atau sampai nilai saturasi
oksigen diatas 95%. Untuk menghindari atelektasis akibat penghisapan lendir, perawat harus
menggunakan teknik yang tepat misalnya diameter suction tidak kurang dari 0,5 diameter ETT.
Menarik ujung suction 1-2 cm dari karina (setelah ada rangsangan batuk) dan tekanan suction
tidak melebihi 100 cmH2O. untuk menghindari infeksi nosokomial kanula suction digunakan tipe
system tertutup atau prosedur 1 kali pakai buang kanula suction tipe terbuka. Aspirasi tidak
melebihi 10 detik dan berikan FiO2 konsentrasi tinggi selama 5-6 siklus nafas untuk menghindari
hipoksemia paska penghisapan lendir. pasien ARDS, resiko kolaps tidak saja akibat suctioning
namun lepasnya tubing saat akan melakukan tindakan suctioning mengakibatkan PEEP yang
sudah diset menjadi nol dan seketika itu paru-paru menjadi kolaps.

B. Hemodinamik

11
Pemilihan PEEP dan TV yang terlalu tinggi pasien hipotensi akan mengakibatkan penekanan
berlebih oleh kedua paru terhadap ventrikel sehingga akan menurunkan isi sekuncup (stroke
volume) dan penurunan terhadap curah jantung.

C. Pembatasan Anggota Gerak

pasien-pasien yang terpasang ventilator jangka panjang, disorientasi atau keadaan yang tidak
kooperatif sering dijumpai. Ekstubasi yang dilakukan oleh pasien sendiri bukan suatu hal yang
tidak mungkin terjadi. Pemasangan restrain kedua tangan diperlukan pasien-pasien seperti ini
karena resiko ekstubasi dengan keadaan balon ETT masih mengembang sangat beresiko terhadap
rupture trakhea.

D. Komunikasi

Komunikasi pasien dilakukan dengan membuat catatan-catatan yang sederhana dan pasien
dipantau terhadap kemungkinan pemakaian energi yang terlalu berlebih sehingga berdampak
peningkatan komsumsi 

oksigen (VO2) dan hemodinamik yang merugikan. Penyampaian komunikasi dilakukan pasien
dengan menulis sendiri dan perawat membantu membimbing tentang apa yang ingin disampaikan
pasien.

E. Perubahan Posisi Tidur

Merubah posisi tidur miring ke kiri-kanan, terlentang dan atau tengkurap (jika tidak terdapat
kontra indikasi) secara periodik setiap 2 jam selain memiliki keuntungan terhadap penurunan
resiko dekubitus juga akan membantu memperbaiki komplain paru dan sirkulasi kapiler pulmonal
terhadap efek gravitasi (west zone) terutama posisi semi rekumben.

F. Humidifier

Humudifer atau pelembab udara inspirasi dari ventilator menuju pasien harus diisi air akuades
dengan ukuran yang sesuai dengan anjuran pabrik. Keuntungan lain dari humudifer adalah untuk
mematikan bakteri yang masuk ke dalam paru melalui tubing inspirasi. Kelebihan mengisi air akan
mengakibatkan naiknya air dari humudifer ke dalam paru. Dan jika air yang masuk paru dalam

12
jumlah berlebihan akan mengakibatkan pneumotoraks. beberapa merk ventilator, suhu
humudifer perlu dipantau juga keakuraratannya dengan meraba tubing inspirasi karena beberapa
masalah bisa terjadi seperti suhu yang tertera dihumudifer tidak sesuai dengan suhu yang
sebenarnya (bisa saja lebih panas dari nilai yang tertera) sehinga akan menyebabkan luka baker
disekitar jalur trakheo-bronkhial.

G. Water trapping

Water trapping adalah penampung air diantara dua pipa (tubing). Keuntungannya adalah untuk
mencegah masuknya air ke dalam paru-paru pasien. Water trapping yang penuh harus segerah
dibuang sebelum air naik ke bagian tubing dan masuk kedalam paru. Akumulasi air akuades tubing
inspirasi akan mengakibatkan hambatan udara inspirasi dari ventilator ke dalam paru pasien
sehingga akan mengakibatkan Tidal Volume (TV) menurun.

H. Mechanical Malfunction

Yakinkan alarm setting aktif, mesin ventilator bisa saja tiba-tiba tidak berfungsi dengan baik,
olehnya itu siapkan resusitation bag disetiap pasien yang terventilator. Segera lepas ventilator
dari pasien dan lakukan manual resuscitation, kemudian cari penyebab kerusakan bila perlu ganti
ventilator.

I. Observasi

Observasi yang dilakukan selama penggunaan ventilator adalah :

a. Penurunan tekanan darah

b. Penurunan central Venus Pressure

c. Penurunan Pulmonary Artery Pressure

d. Penurunan tingkat kesadaran

e. Penurunan urine output

f. Pulsasi peripheral melemah

g. Capilari refill lambat

h. Gelisah
13
i. Pasien tampak lemah

j. Nyeri dada.

Intervensi keperawatan secara umum pada klien dengan ventilasi mekanik:

1. Pertahankan kepatenan jalan nafas

2. Persiapkan untuk kegawat daruratan, ambubag tersambung dengan sumber O2

3. Kaji ventilator setiap 1-2 jam, mengenai jenis, pola, tidal volume, frekuensi nafas, Fi02, dan
airway pressure.

4. Evaluasi sistem alarm, temperatur, dan sistem humidifikasi.

5. Monitor seiang dari lepas, tertekuk, bocor, atau tersumbat.

6. Lakukan oral higiene, inspeksi mulut dan membran mukosa sekitar ETT.

7. Bantu mengatasi kecemasan, jika perlu dengan medikasi

8. Pemberian neuromuskular bloker, guakan seclasi

9. Cegah ekstubasi akibat kecelakaan

10. Berikan alat komunikasi dengan klien

11. Pertahankan nutrisi yang adekuat, cegah aspirasi 

12. Monitor kemungkinan komplikasi.

PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian

Pengkajian Klien:

Dalam mengkaji klien yang menggunakan ventilator, perawat mengevaluasi hal-hal berikut:

1. Tanda-tanda vital

2. Bukti adanya hipoksia (gelisah, ansietas, takikardi, peningkatan frekuensi pernafasan, dan
sianosis)

14
3. Frekuensi dan pola nafas

4. Bunyi nafas

5. Status neurologic

6. Volume tidal, minnute volume, kapasitas vital kuat.

7. Kebutuhan pengisapan/suctoning

8. Upaya ventilasi spontan klien

9. Status nutrisi

10. Status psikologis

Pengkajian Peralatan

1. Jenis ventilator

2. Mode ventilator

3. Pengesetan volume tidal dan frekuensi

4. Pengesetan Fi02

5. Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan

6. Adanya air dalam selang, terlepasnya sambungan, atau terlipatnya selang

7. Humidifikasi

8. Alarm (fungsi yang sesuai)

9. PEEP

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Ketidakmampuan untuk mempertahankan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan

otot-otot pernafasan, faktor metabolik.

• Hasil yang diharapkan:

Mempertahankan AGD dalam batas normal.

15
- Mempertahankan airway, mobilisasi sekret, tetap bebas dari dyspnea dan gelisah.

• Intervensi keperawatan dan rasional:

- Monitor perubahan oksigenasi dan ventilasi, perubahan AGD, pulse oxymetri, dan end tidaICO2-

R : menjaga oksigenasi adekuat dan keseimbangan asam bass.

- Pertahankan ETT atau trakheostomy; amankan tube dengan plester atau perlengkapan lain.

R: mempertahankan jalan nafas yang adekuat untuk memfasilitasi ventilasi mekanik.

- Lakukan suctioning sesuai kebutuhan.

R: mengeluarkan sekret dan menjaga jalan nafas tetap terbuka.

- Kolaborasi dengan dokter untuk meningkatkan sedasi jika agitasi mengganggu ventilasi.

R: menunjang efektivitas ventilasi mekanik.

- Cegah ekstubasi tak terencana.

R: Menjaga jalan nafas dan keamanan klien.

- Reposisi F- I I dari sisi satu ke sisi yang lain setiap 4 jam, kaji dan dokumentasikan kondisi kulit.
Catatan: tempatkan tube pada batas garis di bibir, lakukan prosedur oleh 2 prang staff, lakukan
suction di atas cuff ETT sebelum mereposisi ETT.

R: mencegah kerusakan kulit, mengurangi aspirasi dari sekret oral dan pneumonia akibat
pemasangan ventilator, menjaga tube dalam posisi yang benar setelah manipulasi.

Lakukan auskultasi dada setelah mereposisi tube.

R: memastikan posisi tube tidak berubah.

Kaji status respirasi setiap 4 jam; segera merespon adanya perubahan: suara nafas di anterior,
posterior, chest excursion, kemampuan klien untuk melakukan nafas spontan, tanda dan gejala
hipoxemia.

R: mengisyaratkan kondisi membaik atau memuruk, mungkin mengindikasikan kebutuhan untuk

suctioning.

16
Monitor RR dan bantuan nafas dan inisiatif klien untuk bernafas. R: Mengkaji efektivitas ventilasi
mekanik.

- Kaji toleransi terhadap bantuan nafas dan monitor adanya pergerakan nafas yang asinkron,
melaporkan adanya sesak nafas, atau pressure alarm yang tinggi. Jika simptomatik, lepaskan klien
dari ventilator dan berikan ventilasi manual dan siapkan untuk pemasangan chest tube.

R: mengkaji efektivitas ventilasi mekanik dan berjaga-jaga terhadap komplikasi; volutrauma, untuk
secepatnya merespon dan menangani volutrauma.

- Sediakan ambu bag dan perlengkapan suction yang siap digunakan. R: menjaga jalan nafas dan
ventilasi klien apabila terjadi keadaan emergency.

Pertahankan integritas sirkuit ventilator; monitor seting ventilator, responsif terhadap alarm
ventilator, jags tubing bebas dari uap lembab/embun dan gunakan perlengkapan seperti water
trap untuk memfasilitasi pembuangan uap lembab.

R: memaksimalkan efektivitas ventilasi mekanik dan menjaga keamanan klien.

- Monitor cuff pressure dari ETT atau trakheostomy tube: Penggembungan cuff dengan jumlah
minimal udara diperlukan untuk mencegah kebocoran udara sekitar cuff dan menjaga tidal
volume. Laporkan ke dokter jika cuff pressure melebihi 30 cmH20 atau jika cuff tidak bisa menjaga
tekanan yang adekuat.

R: memaksimalkan ventilasi dan mencegah aspirasi dari sekresi oral.

- Lakukan suction oral setiap 4 jam atau jika diperlukan.

R: mencegah aspirasi dari sekresi oral dan meningkatkan kenyamanan klien.

- Monitor serial chest x-ray.

R: Mengkaji posisi ETT dan perbaikan/perburukan kondisi paru-paru.

- Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk meningkatkan strategi memaksimalkan efektivitas

penggunaan ventilator: perubahan seting, sedasi, analgetik, teknik relaksasi, neuromuscular
blockade.

17
R: Terapi mungkin diperlukan untuk memfasilitasi ventilasi mekanik untuk mengoptimalkan
ventilasi dan pertukaran gas.

- Kolaborsi dengan tim kesehatan untuk merawat dan merespon hal-hal yng mendasari gagal
pernafasan.

R: Merawat penyebab yang mendasari akan memajukan weaning ventilator.

- Monitor kesiapan klien untuk diweaning dari ventilator.

R: Identifikasi terhadap inclikator klien siap untuk diweaning dari ventilator.

- Support klien dan keluarga untuk terlibat dalam perencanaan perawatan dan pencapaian tujuan.

R: Membantu perkembangan klien.

- Implementasikan rencana perawatan untuk menjaga kenyamanan, mobilitas, nutrisi dan

integritas kulit klien.

R: mencegah kehilangan fungsi karena penggunaan ventilator dan bed rest.

2. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan jalan nafas buatan; penurunan kemampuan
untuk batuk, sekret yang kental.

• Hasil yang diharapkan:

3alan nafas klien terjaga tetap terbuka, sekret muclah diambil.

• Intervensi keperawatan dan rasional:

- Kaji kebutuhan klien untuk suction pada ETT, adanya pressure alarm ventilator, terdengar suara
sekret, suara nafas yang kasar.

R: mengindikasikan kebutuhan untuk suction.

- Suctoning sesuai dengan protokol rumah sakit.

R: mencegah kmplikasi karena suctionin.

- Kaji bunyi nafas setelah suctioning.

R: membandingkan efektivitas: bunyi nafas seharusnya menunjukkan perbaikan.

18
- 3ika sekresi trakea kental kaji hidrasi klien dan humidifikasi ventilator, hindari memasukkan
normal saline.

R: Mengencerkan sekret yang kental dan memudahkan untuk clikeluarkan. Pemberian NS tidak
menunjukkan keefektifan dan mengakibatkan hipoksemia.

- Rubah posisi secara periodik.

R: meingkatkan drainase sekret dan ventilasi untuk semua bagian paru sehingga menurunkan
resiko atelektasis

- Kolaborasi untuk melakukan fisioterapi dada.

R: meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan membantu drainase sekret.

- Ajarkan teknik batuk efektif.

R: meningkatkan keefektifan usaha batuk.

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasang jalan nafas buatan dan ventilator.

• Hasil yang diharapkan:

Klien dapat mempertahankan metode komunikasi yang diinginkan sesuai dengan kebutuhan.

• Intervensi keperawatan:

- Kaji kemampuan komunikasi klien untuk pola komunikasi pengganti. R: membantu menentukan
pola komunikasi yang memungkinkan untuk klien.

- Kembangkan metode komunikasi yang cocok untuk klien; pertanyaan

tertutup, clipboard dengan kertas dan pensil, gambar-gambar untuk

komunikasi, daftar alfabet, kontak mats, dan validasi arti dari komunikasi

yang diinginkan.

R: membantu menginterpretasikan kebutuhan klien

- Usahakan untuk membaca bibir.

R: membantu klien untuk menyampaikan kebutuhannya.

19
- Bicara pelan dan jelas ke klien.

R: memudahkan klien untuk mengerti.

- Jelaskan setiap prosedur yang dilakukan.

R: mengurangi kekhawatiran klien.

- Hindarkan klien dari frustrasi.

R: meningkatkan rasa nyaman dan motivasi klien untuk menyampaikan kebutuhannya.

4. Perubahan membran mukosa berhubungan dengan pemasangan jalan nafas buatan.

• Hasil yang diharapkan:

Kelembaban membran mukosa oral klien terjaga; tidak terjadi ulserasi atau lesi yang lain.

• Intervensi keperawatan:

- Kaji membran mukosa oral terhadap ulserasi atau lesi yang lain.

- Inspeksi mulut dengan hati-hati, di sekitar dan di bawah plester atau alat¬alat yang digunakan
untuk mengamankan ETT.

- Jaga kebersihan mulut, oral hygiene paling sedikit I kali per shift dengan

menggunakan oral swab, sikat gigi dengan bulu yang halus. Lumasi bibir

dengan air atau pelembab bibir. Gunakan disposible oral suction.

R: semua intervensi meningkatkan kenyamanan klien; mengeluarkan bakteri dari orofaring, dan
mengurangi kemungkinan terjadinya pneumonia karena penggunaan ventilator.

5. Resiko terjadi infeksi pulmonal berhubungan dengan pemasangan jalan nafas buatan.

Hasil yang diharapkan: Klien bebas dari infeksi.

• Intervensi keperawatan:

- Pertahankan posisi kepala tempat tidur 30°.

R: mencegah aspirasi dari sekresi gastrik

20
- Monitor temperatur setiap 4 jam. Monitor jumlah, warns, konsistensi, dan bau lendir. Lapor
dokter jika terjadi peru ba han lendir.

R: mengidentifikasi tanda-tanda infeksi.

- Gunakan teknik mencuci tangan yang balk, gunakan gloves untuk prosedur, gunakan teknik
aseptik untuk suctioning.

R: Mencegah transmisi bakteri ke pasien.

- Suction rongga oral paling sedikit setiap 4 jam. Lakukan perawatan mulut dan pertahankan
integritas cuff ETT.

R: mengeluarkan bakteri dari orofaring dan mencegah aspirasi dari bakteri yang dapat
menyebabkan pneumonia karena penggunaan ventilator.

6. Ansietas berhubungan dengan kebutuhan akan ventilasi mekanik, ketidakmampuan untuk

mengkomunikasikan kebutuhan, ketergatungan secara psikologis terhadap ventilator.

7. Penurunan cardiac output berhubungan dengan positif pressure ventilation.

8. Perubahan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk makan per oral, meningkatnya
kebutuhan nutrisi, kerusakan fungsi gastrointestinal.

9. Kelebihan volume cairan, resiko, berhubungan dengan hidrasi, mekanisme stimulasi RAA.

10.Resiko terjadi injury, perdarahan gastrointestinal berhubungan dengan positif pressure

ventilation, stress yang disebabkan keaclaan sakit kritis.

11.Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan inefektif bersihan jalan nafas,
gangguan pola tidur, nutrisi inadekuat, nyeri, faktor psikologis.

Masalah Kola boratif/ kompi ikasi potensial:

• Melawan kerja ventilator.

• Masalah-masalah ventilator, peningkatan dalam tekanan jalan nafas puncak, penurunan

tekanan, kehilangan volume.

• Gangguan kardiovaskuler.

21
• Barotrauma dan pneumothorax.

• Infeksi paru.

Evaluasi

• Menunjukkan pertukaran gas, kadar gas darah arteri, tekanan arteri pulmonal dan tanda-tanda
vital yang adekuat.

• Menunjukkan ventilasi yang adekuat dengan akumulasi lendir yang minimal.

• Bebas dari ceders atau infeksi yang dibuktikan dengan suhu tubuh dan jumlah sel darah putih
yang normal.

• Berkomunikasi secara efektif melalui pecan tertulis dan gerak tubuh, atau slat komunikasi
lainnya.

• Terbebas dari rasa takut.

Klien dapat diweaning dari ventilator dengan AGD yang adekuat, bebas dari dyspnea dan sesak
nafas, jalan nafas efektif.[--)

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn (1999). Nursing Care Plans, Guidelines for Planning and Documenting Patient
Care. (3 1h ed). (Kariasa, dkk, Penerjemah). Philadelphia: F.A. Davis Company. (Sumber asli
diterbitkan 1993)

Smeltzer, Suzanne (2001). Brunner & Suddarths textbook of medical surgical nursing. (8th ed).
(Waluyo, dkk, Penerjemah). Philadelphia: Lippincott. (Sumber asli diterbitkan 1996)

Sole. Klein. Moseley (2005). Introduction to Critical Care Nursing. (4th ed). St. Louis: Elsevier
Saunders

22
23