SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang

telah dilakukan kepada pasien :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Diberikan istirahat sakit selama ……… (…………………..….………….) hari,

terhitung mulai tanggal ……………………..……..… s.d tanggal ….
………………………………..
Demikian keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
seperlunya.

Gorontalo, ……………………..
2019

Dokter Penguji / Pemeriksa

Dr. Suryadi Dharmawan

NIP.19920919 201902 1 002