LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI LAKI USIA 59 TAHUN DENGAN KOLIK RENAL

BILATERAL EC MULTIPLE NEFROLITHIASIS BILATERAL DAN
HEPAR CYST SEGMEN 6

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Ika Silviadewi Inzaghi 22010118220019

Mentor Residen
dr. Muchamad Wisuda Riswanto

Mentor Senior
dr. Robin Novriansyah, M.Si.Med, SpB, SpOT(K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019

1
 LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn K
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Langon RT/RW 009/004, Tahunan, Jepara
No. CM : C775576
Tanggal masuk : 20 September 2019

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1 Nyeri perut 20/9/2019
bagian bawah
kanan kiri

III. DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Anamnesis dengan pasien di label kuning IGD RSUP Dr. Kariadi
Semarang tanggal 20 September 2019 pukul 08.05 WIB.
Keluhan Utama : Nyeri Perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri perut bagian
kiri bawah hingga ke bagian punggung. Nyeri digambarkan ‘kemranyas’
dan panas oleh pasien dirasakan hilang timbul (VAS 4). Nyeri berkurang
dengan pasien meminum obat antipegal yang dibeli di apotek. Nyeri

2
 lebih terasa saat pasien sedang buang air kecil. BAK berdarah disangkal.
BAK berpasir disangkal. Kurang lebih 6 bulan yang lalu, nyeri perut
bertambah ke sebelah perut bawah kanan. Bentuk nyeri yang dirasakan
pasien sama. BAK berpasir dan berdarah disangkal. BAK sering
berwarna kuning pekat. Demam disangkal. Pasien kemudian
memeriksakan diri ke rumah sakit daerah di Jepara dan didiagnosis batu
ginjal.
Saat pasien mendaftar ke poli urologi bedah RSUP Kariadi, pasien
merasakan nyeri perut tidak dapat ditahan (VAS 8) sehingga pasien
dibawa ke IGD.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat berobat ke RSUD Jepara kurang lebih dua bulan dan
diberikan obat anti nyeri, tetapi pasien lupa namanya.
 Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal
 Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
 Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan buruh bangunan, tinggal bersama anak dan istri
pasien. Pasien memiliki kebiasaaan mengonsumsi obat dan jamu
antipegal dan lebih dari 30 tahun sering mengonsumsi minuman
berenergi terutama saat bekerja. Pembiayaan kesehatan pasien dengan
JKN PBI. Kesan ekonomi cukup.

B. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK

3
 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 September 2019
pukul 08.10 di label kuning IGD RSUP Kariadi.

Kondisi umum : Tampak kesakitan

Tanda-tanda Vital : Frekuensi napas : 22x/menit, reguler,
kedalaman napas cukup
Frekuensi nadi : 82x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Suhu : 36,8 oC (aksiler)
SpO2 : 99%
Kesadaran : GCS E4M6V5
VAS :5-6
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva tidak tampak pucat, sklera ikterik (-),
pupil isokor diameter 2mm, refleks cahaya (+/+).
Telinga : Tidak tampak adanya discharge, tidak tampak
adanya jejas
Hidung : Tidak tampak adanya discharge.
Tidak tampak jejas
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak tampak adanya
sianosis perifer. Tidak tampak adanya jejas di
sekitar mulut.
Leher : Warna kulit sama dengan sekitar. Tidak tampak
adanya deviasi trakea.
Tidak tampak adanya jejas di leher.
Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis Tidak ada Tidak ada
Akral dingin Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

4
Paru :
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, gerak dada
kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis.
Tidak ada kelainan bentuk dada, tidak terdapat
jejas pada dinding dada.
Palpasi : Stem fremitus dinding hemithorax sinistra = dextra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler pada lapang paru kanan dan
kiri, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak tampak adanya
jejas
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclaviculais
sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-), heaves(-)
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada suara
tambahan

Abdomen :
Inspeksi : Permukaan rata, warna kulit sama dengan sekitar,
tidak ditemukan jejas atau perlukaan pada
abdomen, tidak ditemukan tonjolan abnormal.
Auskultasi : Bising usus normal, tidak meningkat pada semua
kuadran
Perkusi : Timpani pada semua kuadran, tidak ditemukan
pekak alih, tidak ditemukan hepatomegali atau
splenomegaly. Nyeri ketok sudut costovertebra (+/
+)

5
 Palpasi : Nyeri tekan (+) pada seluruh lapangan perut
terutama kuadran kanan dan kiri bawah, defans
muscular (-)

C. STATUS LOKALIS
Regio Costovertebralis:
I : warna kulit sama dengan sekitarnya, radang tidak ada, hematom
(-), alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak tampak
massa tumor
Pal : tidak teraba massa tumor, ballotement ginjal (+/+)
Per : nyeri ketok CVA (+/+)
Regio Suprapubic:
I : kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa
tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada.
Pal : Nyeri tekan tidak ada, buli tidak teraba penuh, massa tumor tidak
teraba
Regio Genitalia Eksterna:
- Penis
I : tidak tampak massa tumor, tidak ada hematom, terpasang DC,
produksi (+), warna kuning keruh kecoklatan, tersirkumsisi, OUE
diujung
Pal : tidak teraba massa tumor, nyeri tekan (-)
- Scrotum
I : tidak tampak massa, hiperemis (-), oedem (-)
Pal : testis (+/+), nyeri (-)
- Perineum
I : warna sama dengan sekitar, tidak tampak masaa tumor, hematom
tidak ada, edema tidak ada
Pal : tidak teraba massa tumor, tidak ada nyeri tekan
- Rectal toucher

6
TSA (+) baik, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, prostat tidak
teraba membesar
Handscoen : feses (+), darah (-), lendir (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan MSCT Abdomen tanpa Kontras
(RSUP Dr. Kariadi 17/09/2019)

Kesan :
 Multiple nefrolithiasis kanan pada interlower pole ginjal kanan
(ukuran terbesar ±1.52 x 1.98 cm pada interpole ginjal), non
obstruktif

7
  Multiple nefrolithiasis kiri pada uuper-inter- lower pole ginjal kiri
(ukuran terbesar ±2.1 x 2.23 cm pada low pole ginjal), non obstruktif
 Tak tampak bendungan pada traktus urinarius
 Nodul kistik pada segmen 6 hepar (ukuran ±0.93 x 0.96 cm)

Laboratorium Darah (11/09/2019 di RSUP Dr. Kariadi Semarang)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.5 g/dL 13.00 – 16.00 L
IV. Hematokrit 39.7 % 40 – 54 L
Eritrosit 5.11 10^6/ μL 4.4 – 5.9
MCH 24.5 pg 27.00 – 32.00 L
MCV 77.7 fL 76 – 96
MCHC 31.5 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 7.1 10^3/ μL 3.8– 10.6
Trombosit 245 10^3/ μL 150 – 400
RDW 21.9 % 11.60 – 14.80 H
MPV 10.1 fL 4.00 – 11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 133 mg/dL 80 – 160
Ureum 88 mg/dL 15 – 39 H
Kreatinin 2.34 mg/dL 0.60 – 1.30 H
SGOT 287 U/L 15-34 H
SGPT 473 U/L 15-60 H
Koagulasi
Plasma Prothrombin Time
(PPT)
Waktu Prothrombin 13.0 Detik 11.0 – 14.5
PPT Kontrol 10.3 detik
Partial Thromboplastin 39.1 H
Detik 24.0 – 36.0
Time (PTTK)
Waktu Tromboplastin 32.9
detik
APPT Kontrol
DIAGNOSIS KERJA
Kolik renal bilateral ec multiple nefrolitihiasis bilateral
Hepar Cyst Segmen 6
V. INITIAL PLAN
 IpDx
S :-

8
 O :-
 IpTx
o Oksigen 3 lpm nasal kanul
o Infus RL 20 tpm
o Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam I.V
o Inj. Ranitidin 25 mg/ 8 jam I.V
o Pro litotripsy atau operasi
 IpMx
o Keadaan Umum, keluhan pasien, skala nyeri
 IpEx
o Menjelaskan kepada keluarga mengenai sumber nyeri perut akibat
adanya batu pada ginjal
o Menjelaskan kepada keluarga mengenai perawatan konservatf saat
ini berupa pemberian obat antinyeri
o Menjelaskan kepada keluarga mengenai rencana tindakan operatif
yang akan dilakukan, resiko, dan komplikasi yang dapat terjadi