RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Jl. Sepinggan Baru RT 27 No.104 Balikpapan 76115

Telp. (0542) 8521666 – 085350220022
Email : asihrsia@gmail.com

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

PERAWAT RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASIH

Nama Peserta : …………………………… Tempat Uji : ……………………..

No. Ujian : …………………………… Asesor : ……………………..
Tanggal Penilaian : ……………………………

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien :

2. Analisa data ( di tulis lengkap )

Masalah
No Data focus ( DS dan DO ) Eiologi
Keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan ( di tulis lengkap Minimal 3 diagnosa keperawatan )

1.
2.
3.
D. Rencana Keperawatan (ditulis lengkap 1 diagnosa keperawatan prioritas saja)
1. Diagnosa keperawatan :
Tujuan :

Kriteria hasil :

Rencana Intervensi :

E. Tindakan Keperawatan dan Evaluasi (1 Diagnosa Keperawatan saja):

No. Dx/
No Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD
Tanggal

Catatan : Dokumentasi lengkap pasien tetap di tulis dalam format catatan

perawat di ruangan

Balikpapan, ………………………….

Peserta

( ………………………………… )
Nama Asesi : Hari / Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Umpan balik kepada peserta :

Umpan balik terhadap Identifikasi kesenjangan Saran tindak lanjut
pencapaian unjuk kerja pencapaian unjuk kerja hasil penilaian :
: :

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Sangat
Sangat Tidak
KOMPONEN Setuju Tidak
Setuju Setuju
Setuju
Saya lebih banyak memerlukan informasi sebelum
penilaian dilaksanakan
Saya siap untuk dinilai
Asesor menjawab seluruh pertanyaan saya sebelum
penilaian dilaksanakan
Saya sepenuhnya mampu mendemonstrasikan kompetensi
yang saya miliki selama penilaian
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung selama
penilaian
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
penilaian
Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen serta
menandatanganinya
Penilaian berlangsung adil dan tidak merugikan saya
Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang
efektif selama penilaian
Saya mengetahui dimana dokumen penilaian akan
ditempatkan dan siapa saja yang dapat mengaksesnya

Catatan / komentar :

Cara Penilaian:
Aspek negative dan positif
selama penilaian:
Saran perbaikan
Catatan penolakan
terhadap pelaksanaan
hasil hasil penilaian:
assessment (asesor, dll)
 FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE
ASSESSMENT WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )
UJI KOMPETENSI DASAR

NAMA PESERTA : …………………………………………………………………..

NOMOR UJIAN : …………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………..
HARI/TANGGAL
: …………………………………………………………………..
TEMPAT
: …………………………………………………………………..
ASESOR

Isi Berkas :
1. Biodata Peserta
2. Form 003 : Format Perencanaan dan Pelaksanaan WPA
3. Form 004 : Instrumen Penilaian Check List Observasi
4. Form 005 : Instrumen Penilaian Lisan
5. Hasil Rekap Penilaian
2.4.1.
2.1.1.
1.6. Kebutuhan
Kondisi
Tujuan
Data
Mampu
Mampu
riwayat
pengkajian
dan
alat
menyadiakan
menjelaskan
mengidentifikasi
mengidentifikasi
alat
prosedur
dan
keperawatan
danbahan
fisik
bahan
yang
tindakan
yang
tujuan
alat
masalah
data
alat
dan
dandan
Data pemeriksaan
dari
Masalah hasil
pemeriksaan anamnesa
keperawatan penunjang dan
pemeriksaan
yang
fisikdiidentifikasi
diitentifikasi
diidentifikasi
tersedia
diidentifikasi
disampaiakan
bahan
prosedur
riwayat
pemeriksaan
keperawatan
bahandan
abnormal sesuai
pengkajian
pemeriksaan
abnormal
penunjang sesuai
keperawatan
tindakan
sesuai
siap
sesuai
fisik
dengan
dengan
untuk
standar
diidentifikasi
fisik standar
yang
diidentifikasi pengkajian
digunakan
standar
kebutuhan
diklasifikasi
abnormal

FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )

Nama Peserta : …………………………. Tanggal/Waktu : …………………………. No. Ujian : ………………..

Nama Asesor : …………………………. Tempat : ………………………….
Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
1.1. 1.1.1.
1 Pengkajian Demonstrasi
(Melakukan Asesmen)
1.2. 1.2.1.
Demonstrasi

1.3. 1.3.1.
Demonstrasi

1.4. 1.4.1.
Demonstrasi

1.5.1.
1.5. Demonstrasi

Data pemeriksaan penunjang

1.6.1.
termasuk laboratorium dan Demonstrasi
diagnostik diidentifikasi
Mampu mengklasifikasikan data
2.1.
2 Diagnosa Keperawatan dari hasil anamnesa dan Demonstrasi
(Analisa, Interpretasi pemeriksaan fisik
data secara akurat) 2.2.1.
2.2. Demonstrasi

2.3. 2.3.1.
Lisan

Mampu mengidentifikasi
2.4.
hasil pemeriksaan Lisan
penunjang yang abnormal
3.3.1.
3.4.1.
3.3.
3.1.
3.4.
Mampu merumuskan
menilai masalah
tujuan
yang
Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan
didapat darihasil
dan kriteria hasil analisis data
berdasarkan kebutuhan maslow
dan urgensinya

Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
Masalah yang didapat dari hasil
3.1.1.
3 Perencanaan analisis data dinilai berdasarkan
Demonstrasi
teori kebutuhan dasar manusia
dan urgensinya
3.2.1.
3.2. Demonstrasi

Tindakan keperawatan diidentifikasi Mampu mengidentifikasi

untuk mengatasi masalah
keperawatan
Tindakan keperawatan ditetapkan
berdasarkan tindakan mandiri
dan kolaboratif
4.1.1. Kondisi yang mempermudah
4 Implementasi
penyebaran infeksi
4.1. Menetapkan prinsip
diidentifikasi
infeksi nosokomial 4.1.2. Tujuan dan tehnik pencegahan
infeksi nosokomial dijelaskan
4.1.3. Ketertiban pasien terhadap
pencegahan infeksi nosokomial
dijelaskan
tindakan keperawatan untuk Demonstrasi
mengatasi masaah
Mampu menetapkan tindakan
keperawatan berdasarkan Demonstrasi
tindakan mandiri dan kolaboratif
4.1.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisi yang
Lisan
mempermudah penyebaran infeksi
4.1.2.1. Mampu menjelaskan tujuan dan
Lisan
tehnik pencegahan infeksi
4.1.3.1. Mampu menjelaskan ketertiban
pasien terhadap pencegahan Lisan
infeksi nosokomial

4.1.4. Cuci tangan dilakukan 4.1.4.1. Mampu melakukan cuci tangan Demonstrasi

4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik 4.1.5.1. Mampu menggunakan prinsip aseptik
digunakan selama menggunakan dan antiseptik selama menggunakan Demonstrasi
alat-alat steril dan tindakan steril alat-alat steril
4.1.6. Proteksi dengan standar precaution 4.1.6.1. Mampu melakukan proteksi seusai
Demonstrasi
dilakukan sesuai dengan SPO dengan standar universal
precaution
4.1.7. Penanganan sampah medis dan
4.1.7.1. Mampu penanganan sampah
nonmedis dilakukan sesuai Demonstrasi
medis dan nonmedis sesuai
dengan SPO
dengan SPO
4.1.8. Sistem pencatatan 4.1.8.1. Mampu menjelaskan system
Lisan
infeksi nosokomial pencatatan infeksi
dijelaskan
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.2.1. Tujuan dan prosedur pemberian 4.2.1.1. Mampu menjelaskan tujuan dan
Demonstrasi
4.2. Memfasilitasi oksigen dijelaskan prosedur pemberian oksigen
pemenuhan kebutuhan 4.2.2.1. Mampu menjelaskan indickator
4.2.2. Indikator keberhasilan dijelaskan
oksigen keberhasilan yang dapa Lisan
kepada klien
dijelaskan kepada klien
4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa untuk 4.2.3.1. Mampu memeriksa kondisi dan
Demonstrasi
siap pakai periksa untuk disiapkan
4.2.4.1. Mampu menjelaskan cara
4.2.4. Jalan napas yang bersih
mempertahankan jalan napas
dipertahankan
yang bersih
4.2.5.1. Mampu melakukan posisi semi fowler
4.2.5. Posisi semi fowler / fowler dilakukan Demonstrasi
/ fowler
4.2.6. Pembersihan jalan napas 4.2.6.1. Mampu melakukan pembersihan jalan
Demonstrasi
dilakukan sesuai dengan SPO napas sesuai SPO
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen dipilih
4.2.7.1. Mampu memilih tehnik pemberian
sesuai dengan tingkat Demonstrasi
oksigen sesuai dengan
kebutuhan oksigen
kebutuhan
4.2.8.1. Ketepatan dalam melakukan
4.2.8. Respon fisik diobservasi meliputi
observasi pasca pemberian oksigen
sesak berkurang, klien atau Demonstrasi
: RR pasien diukur, pola napas, ada
pasien tenang
tidaknya sianosis dilihat
4.2.9.1. Ketepatan dalam melakukan
4.2.9. Respon psikologis diobservasi,
observasi pasca pemberian oksigen
keluhan berkurang klien / Demonstrasi
: menanyakan masih adakah
pasien dapat istirahat
keluhan sesak napas
4.3.1. Posisi pasien diatur secara 4.3.1.1. Mampu menjelaskan cara mengatur
Lisan
4.3. Memfasilitasi pemenuhan dependen / bebas posisi pasien secara bebas
Cairan dan Elektrolit 4.3.2. Macam dan jenis cairan 4.3.2.1. Mampu menyiapkan macam dan jenis
Demonstrasi
elektrolit disiapkan cairan dan elektrolit
4.3.3. Peralatan dan cairan elektrolit 4.3.3.1. Mampu menentukan peralatan dan Demonstrasi
ditentukan cairan elektrolit *)
4.3.4. Jenis dan tehnik pemberian 4.3.4.1. Mampu melaksanakan Jenis dan Demonstrasi
diidentifikasi tehnik pemberian
4.3.5. Tehnik dan pemberian cairan 4.3.5.1. Mampu melaksanakan tehnik dan
elektrolit dilaksanakan berdasarkan pemberian cairan elektrolit Demonstrasi
SPO dilaksanakan berdasarkan SPO
4.3.6.1. Mampu mengatur tetesan dan Lisan &
4.3.6. Tetesan dan aliran cairan diatur
aliran cairan Demonstrasi
4.3.7.1. Mampu mengobservasi kondisi serta
4.3.7. Kondisi dan keluhan serta
respon pasien selama pemberian Demonstrasi
respon pasien diobservasi
cairan dan elektrolit
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak

4.4. Melakukan perawatan luka 4.4.1. Kondisi luka dikaji 4.4.1.1. Mampu mengkaji kondisi luka Demonstrasi

4.4.2. Proses penyembuhan luka 4.4.2.1. Mampu mengidentifikasi proses

diidentifikasi
4.4.3. Jenis perawatan yang diperlukan
diidentifikasi
4.4.4. Tujuan dan prosedur dijelaskan
4.4.5. Cara-cara untuk menurunkan rasa
nyeri disaat penggantian balutan
diidentifikasi
4.4.6. Daftar alat kebutuhan perawatan
diidentifikasi sesuai standar
4.4.7. Jenis bahan dan obat atau order
antiseptik sesuai order
ditentukan balutan luka secara
4.4.8. Penggantian
steril dilakukan sesuai dengan
SPOalat pengukuran tanda-tanda
4.5.1. Set
4.5. Mengukur tanda-tanda
vital diperiksa
vital
4.5.2. Pengukuran tekanan darah
dilakukan
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh dilakukan
4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan
4.5.5. Pengukuran pernapasan dilakukan
4.5.6. Jika terdapat hasil yang
menyimpang dilaporkan
kepada perawat senior
4.5.7. Set alat pengukuran tanda-tanda
vital dibersihan dan diletakkan
kembali ketempatnya
Lisan & tulis
penyembuhan luka
4.4.3.1. Mampu mengidentifikasi jenis
Demonstrasi
perawatan yang diperlukan
4.4.4.1. Mampu menjelaskan tujuan dan
prosedur perawatan luka
4.4.5.1. Mampu mengidentifikasi cara-cara
untuk menurunkan rasa nyeri Demonstrasi
disaat penggantian
4.4.6.1. Daftar alat kebutuhan perawatan
Demonstrasi
diidentifikasi sesuai standar
4.4.7.1. Mampu menentukan jenis dan
Demonstrasi
obat atau order antiseptik sesuai
order melakukan penggantian
4.4.8.1. Mampu
Demonstrasi
balutan secara steril
4.5.1.1. Mampu menyiapkan set alat
Demonstrasi
pengukuran tanda-tanda
vital
4.5.2.1. Mampu melakukan pengukuran
Demonstrasi
tekanan darah sesuai prosedur
4.5.3.1. Mampu melakukan pengukuran suhu
Demonstrasi
klien
4.5.4.1. Mampu melakukan pengukuran nadi
Demonstrasi
klien
4.5.5.1. Mampu melakukan pengukuran
Demonstrasi
pernapasan
4.5.6.1. Mampu melaporkan hasil yang
Lisan
menyimpang
4.5.7.1. Mampu membersihkan set alat
Demonstrasi
pengukur tanda-tanda vital
 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
4.6.1. Instruksi tertulis dan tida tertulis 4.6.1.1. Mampu memverifikasi instruksi tertulis
4.6. Memberikan obat dari dokter serta hasil persiapan dan tidak tertulis dari dokter dan hasil Demonstrasi
secara aman dan tepat dari farmasi diveifikasi persiapan dari farmasi
4.6.2.1. Mampu menggunakan rasio / formula
4.6.2. Rasio / formula obat digunakan Lisan
kalkulasi obat
4.6.3. Obat—obatan yang diperoleh klien 4.6.3.1. Mampu menyiapkan obat-obat yang
Demonstrasi
dipersiapkan diperoleh klien
4.6.4. Alat dan obat-obatan disiapkan 4.6.4.1. Mampu menyiapkan alat dan obat-
Demonstrasi
sesuai tehnik pemberian obatan sesuai tehnik pemberian
4.6.5.1. Mampu melaksanakan pemberian
4.6.5. Pemberian obat-obat dilaksanakan Demonstrasi
obat-obatan
4.6.6. Berbagai kategori efek dan 4.6.6.1. Mampu mendeteksi bebagai kategori Lisan &
reaksi obat yang utama efek dan reaksi utama obat Demonstrasi
4.7.1. Kebutuhan akan produk darah 4.7.1.1. Mampu mengidentifikasi kebutuhan
Lisan
4.7. Mengelola pemberian diidentifikasi akan produk darah
darah dan produk 4.7.2. Order dokter akan produk darah 4.7.2.1. Mampu memastikan order dokter
darah secara aman
Lisan
dipastikan akan produk darah
4.7.3. Kebutuhan dan tujuan akan 4.7.3.1. Mampu menyimpan kebutuhan dan Demonstrasi /
produk darah disampaikan tujuan akan produk darah Simulasi
4.7.4.1. Mampu menyampaikan cara-cara Demonstrasi /
4.7.4. Cara-cara pemberian disampaikan
pemberian produk darah Simulasi
4.7.5.1. Mampu menyampaikan hal-hal yang
4.7.5. Hal-hal yang mungkin terjadi dan
mungkin terjadi dan tindakan Demonstrasi /
tindakan pengamanan atas kejadian
pengmanan kejadian pemberian Simulasi
itu disampaikan
produk darah
4.7.6. Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai 4.7.6.1. Mampu mengidentifikasi kebutuhan Demonstrasi /
dengan SPO alat sesuai dengan SPO Simulasi
4.7.7. Produk darah yang akan 4.7.7.1. Mampu memeriksa kembali produk Demonstrasi/Si
diberikan diperiksa kembali darah yang akan diberi mulasi/ Lisan
4.7.8.1. Mampu memastikan jumlah Demonstrasi /
4.7.8. Jumlah pemberian order dipastikan
pemberian Simulasi
4.7.9. Produk darah yang masih dingin 4.7.9.1. Mamp menormalkan produk darah Demonstrasi /
dari alat penyimpanan dinormalkan yang masih dingin Simulasi
4.7.10. Intervena Line (IV) dipasang 4.7.10.1.Mampu memasang intervena line Demonstrasi /
sesuai SPO sesuai SPO Simulasi
4.7.11. Respon setelah pemberian 4.7.11.1.Mampu mengidentifikasi respon Demonstrasi /
transfusi diidentifikasi setelah pemberian transfusi Simulasi /

No Elemen Kriteria Unjuk Kerja
5.1. Hasil tindakan dicatat pada catatan
5 Evaluasi / mengevaluasi
perkembangan
efektif tindakan
5.2. Hasil evaluasi ditelaah
denganmembandingkan antara
pencapaian dengan tujuan dan
Indikator yang ditetapkan ada
di perencanaan
5.3. Keputusan diambil berdasarkan hasil
telaah mencakup tujuan tercapai
sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum tercapai,
dilakukan kaji ulang terhadap tahap-
tahap pencegahan dan perencanaan
dimodifikasi
6.1. Prinsip-prinsip moral (universal)
6 Menerapkan prinsip etika diterapkan selama berhubungan
dalam keperawatan dengan klien
Pencapaian
Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
5.1.1. Mampu mencatat hasil tindakan pada
Demonstrasi
catatan perkembangan
5.2.1. Mampu menelaah hasil evaluasi
dengan membandingkan antara Lisan
pencapaian dengan tujuan dan
indikator
5.3.1. Mampu menjelaskan cara mengambil
keputusan berdasarkan hasil telaah Demonstrasi
mencakup tujuan tercapai, tidak
tercapai atau tercapai sebagian
5.4.1. Mampu melakukan kaji ulang terhadap
tujuan yang belum tercapai dan Demonstrasi
memodifikasi tahap-tahap pencegahan
dan perencanaan
6.1.1. Mampu menerapkan prinsip-prinsip
moral elama berhubungan dengan Demonstrasi
klien

6.2. Sikap empati diperlihatkan 6.2.1. Mampu memperlihatkan sikap empati Demonstrasi

6.3. Sikap sabar, respek, dan SPOan 6.3.1. Mampu perlihatkan sikap sabar,
Demonstrasi
diperlihatkan respek dan SPOan
7.1.1. Mampu melakukan pra interaksi
7.1. Melakukan pra interaksi (salam, menyampaikan identitas, Demonstrasi
menanyakan klien dan keluarga)
7.2. Tujuan melakukan interaksi 7.2.1. Mampu menyampaikan tujuan
Demonstrasi
disampaikan melakukan interaksi
7.3. Klien atau keluarga diberi kesempatan 7.3.1. Mampu memberikan kesempatan klien
Melakukan komunikasi Demonstrasi
bertanya, klarifikasi untuk bertanya, klarifikasi
interpersonal dalam
7 7.4. Komunikasi melalui telepon 7.4.1. Mampu melaksanakan komunikasi
melaksanakan tindakan Simulasi
keperawatan dilaksanakan melalui telepon
7.5. Komunikasi melalui tulisan 7.5.1. Mampu melaksanakan komunikasi
Simulasi
dilaksanakan melalui tulisan

7.6. Terminasi dilakukan 7.6.1. Mampu melakukan terminasi Demonstrasi

 Pencapaian
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Ya Tidak
8.1. Kondisi-kondisi risiko bahaya / 8.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisi-
8 Evaluasi / mengevaluasi Lisan
trauma diidentifikasi kondisi risiko bahaya / trauma
efektif tindakamenciptakan
dan memelihara 8.2. Indikator mutu asuhan 8.2.1. Mampu menetapkan Indikator mutu
lingkungan perawatan Lisan
keperawatan dipenuhi asuhan keperawatan
secara aman melalui
jaminan mutu dan
manajemen risiko 8.3. Lingkungan yang aman bagi 8.3.1. Mampu memfasilitasi lingkungan yang
Demonstrasi
klien difasilitasi untuk dipenuhi aman bagi klien

9 Mendokumentasikan data
secara akurat
9.1. Hasil pengkajian dicatat 9.1.1. Mampu mencatat hasil pengkajian Demonstrasi
9.2.1. Mampu mencatat hasil analisa dan
9.2. Hasil analisa dan interpretasi dicatat Demonstrasi
interpretasi
9.3. Rumusan masalah 9.3.1. Mampu menctat rumusan masalah
Demonstrasi
berdasarkan prioritas dicatat berdasarkan prioritas

9.4. Aktifitas tindakan dicatat 9.4.1. Mampu mencatat aktifitas tindakan Demonstrasi

9.5. Data hasil evaluasi dicatat 9.5.1. Mampu mencatat hasil evaluasi Demonstrasi

9.6. Modifikasi rencanan dicatat pada 9.6.1. Mampu mencatat modifikasi rencana
Demonstrasi
format perencanaan untuk tindak untuk tindak lanjut
lanjut
9.7. Dokumen ditandatangani 9.7.1. Mampu menandatangani dokumen Demonstrasi
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Rekomendasi Keputusan :
- Ketercapaian terhadap bukti yang dipersyaratkan Balikpapan,……………………………………
- Ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi ASESOR

( ……………………………………………. )
 FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA
) DAFTAR CHECK LIST OBSERVASI (Demostrasi dan Simulasi)

Nama Peserta : …………………………. No. Ujian : ………………….

Hari/Tanggal : …………………………. Tempat : ………………….
Asesor : ………………………….

Pencapaian
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point yang Diamati
Ya Tidak

1 Pengkajian
(Melakukan Asesmen)
1.1. Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi
sesuai standar
1.2. Kondisi alat dan bahan yang tersedia dan
siap untuk digunakan
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan disampaiakan
1.4. Data riwayat keperawatan diidentifikasi sesuai
standar
1.5. Data pemeriksaan fisik diitentifikasi
Alat yang disiapkan minimal :
- Stetoskop
- Tensimeter
- Thermometer, kapas alkohol dan tissue
- Jam tangan dengan detik
- Sarung tangan bersih (jika diperlukan)
Alat-alat disiapkan dalam media yang
tepat
Menyampaikan tujuan dan prosedur kepada pasien
dan atau keluarga (terintegrasi dengan unit
komunikasi)
Melkukan anamnesa kepada pasien dan atau
keluarga, menggunakan format pengkajian
keperawatan
Melakukan pemeriksaan fisik dengan metode yang
tepat sesuai dengan kondisi klien dan ketepatan cara
penggunaan alat dan pengukurannya

1.6. Data pemeriksaan penunjang termasuk Memeriksa dokumen status pasien terkait
laboratorium dan diagnostik pemeriksaan penunjang terkini
diidentifikasi
Diagnosa Keperawatan
2 (Analisa, Interpretasi 2.1. Data dari hasil anamnesa dan pemeriksaan
Data focus (subjektif dan objektis) diklasifikasi
data secara akurat) fisik diklasifikasi

Menegakkan masalah keperawatan sesuai data

2.2. Masalah keperawatan diidentifikasi
focus dan kondisi klien

No Unit Kriteria Unjuk Kerja
3.1. Masalah yang didapat dari hasil analisis
3 Perencanaan data dinilai berdasarkan teori kebutuhan
dasar manusia dan urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan
3.3. Tindakan keperawatan diidentifikasi
untuk mengatasi masalah keperawatan
3.4. Tindakan keperawatan ditetapkan
berdasarkan tindakan mandiri dan kolaboratif
Implementasi
4 4.1. Menetapkan prinsip 4.1.4. Cuci tangan dilakukan
infeksi nosokomial
4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan
selama menggunakan alat-alat steril dan
tindakan steril
4.1.6. Proteksi dengan standar precaution
dilakukan sesuai dengan SPO
4.1.7. Penanganan sampah medis dan
nonmedis dilakukan sesuai dengan SPO
4.2.1. Tujuan dan prosedur pemberian oksigen
4.2. Memfasilitasi
dijelaskan
pemenuhan kebutuhan
4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai
4.2.5. Posisi semi fowler / fowler dilakukan
4.2.6. Pembersihan jalan napas dilakukan
sesuai dengan SPO
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen dipilih sesuai
dengan tingkat kebutuhan oksigen
4.2.8. Respon fisik diobservasi meliputi
sesak berkurang, klien atau pasien
tenang
4.2.9. Respon psikologis diobservasi, keluhan
berkurang klien / pasien dapat istirahat
Pencapaian
Point yang Diamati
Ya Tidak
Ketepatan memprioritaskan masalah keperawatan
berdasarkan kebutuhan maslow dan urgensinya
Ketepatan menetapkan Indikator keberhasilan
Ketepatan menetapkan tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan terdiri atas tindakan mandiri
dan kolaboratif
Melakukan cuci tangan dengan langkah sesuai standar
Ketepatan mematuhi prinsip-prinsip steril
Menggunakan proteksi dan standar precaution sesuai
SPO
Membuang limbah dengan tepat
Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian
oksigen kepada pasien dan atau keluarga
Memeriksa dan menyiapkan alat untuk siap digunakan
Memberikan posisi (sesuai kondisi pasien)
sebelum memberikan oksigen
Melakukan pengecekan bersihan jalan napas. Jika
jalan napas tidak besih maka dilakukan pembersihan
jalan napas sesuai dengan SPO
Ketepatan pemberian dosis oksigen. Ketepatan route
/ tehnik pemberian oksigen
Ketepatan dalam melakukan observasi pasca pemberian
oksigen : RR pasien diukur, pola napas, ada tidaknya
sianosis dilihat
Ketepatan dalam melakukan observasi pasca pemberian
oksigen : menanyakan masih adakah keluhan sesak
napas

No Unit Kriteria Unjuk Kerja
4.3. Memfasilitasi pemenuhan
4.3.1. Order dokter diteliti
Cairan dan Elektrolit
4.3.2. Macam dan jenis cairan elektrolit disiapkan
4.3.3. Peralatan dan cairan elektrolit ditentukan
4.3.4. Jenis dan tehnik pemberian diidentifikasi
4.3.5. Tehnik dan pemberian cairan elektrolit
dilaksanakan berdasarkan SPO
4.3.6. Tetesan dan aliran cairan diatur
4.3.7. Kondisi dan keluhan serta respon
pasien diobservasi
4.4. Melakukan 4.4.1. Kondisi luka dikaji
perawatan luka
4.4.3. Jenis perawatan yang diperlukan diidentifikasi
4.4.4. Tujuan dan prosedur dijelaskan
4.4.5. Cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri
disaat penggantian balutan
diidentifikasi
4.4.6. Daftar alat kebutuhan perawatan
diidentifikasi sesuai standar
4.4.7. Jenis bahan dan obat atau order
antiseptik sesuai order ditentukan
4.4.8. Penggantian balutan luka secara
steril dilakukan sesuai dengan SPO
Pencapaian
Point yang Diamati
Ya Tidak
Mengecek order/program pada lembar
instruksi observasi harian
Menyiapkan macam dan jenis cairan dan
elektrolit sesuai order/program
Alat-alat disiapkan sesuai dengan standar/SPO
Menentukan jenis dan tehnik pemberian cairan elektrolit
Melakukan tehnik dan pemberian cairan elektrolit
sesuai standar (SO)
Melakukan perhitungan tetesan cairan
dan mengalirkannya dengan tepat
Melakukan observasi kondisi dan keluhan serta
respon pasien selama pemberian cairan
Mengidentifikasi kondisi luka
Menentukan jenis perawatan (berkolaborasi
dengan perawat ruangan)
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
kepada pasien dan atau keluarga
Melakukan penjelasan dan memperagakan cara
menurunkan rasa nyeri jika terjadi saat
penggantian balutan
Menyiapkan alat penggantian balutan sesuai
standar (persiapan alat steril dan non steril)
Kesesuaian jenis bahan dan obat dengan order
dan tahap penyembuhan luka
Tehnik kerja steril dalam penggantian balutan

No Unit Kriteria Unjuk Kerja
4.5. Mengukur tanda-tanda 4.5.1. Set alat pengukuran tanda-tanda vital
vital diperiksa
4.5.2. Pengukuran tekanan darah dilakukan
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh dilakukan
4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan
4.5.5. Pengukuran pernapasan dilakukan
4.5.7. Set alat pengukuran tanda-tanda vital
dibersihan dan diletakkan kembali
ketempatnya
4.6. Memberikan obat 4.6.1. Program terapi tertulis serta hasil
secara aman dan tepat persiapan dari farmasi diverifikasi
4.6.3. Obat—obatan yang diperoleh klien
dipersiapkan
4.6.4. Alat dan obat-obatan disiapkan sesuai tehnik
pemberian
4.6.5. Pemberian obat-obat dilaksanakan
4.6.6. Berbagai kategori efek dan reaksi obat
yang utama dideteksi
Pencapaian
Point yang Diamati
Ya Tidak
Alat-alat pengukur TTV dipersiapkan sesuai
dengan SPO
Menentukan nadi, branchialis, menentukan
pengembangan cuff sesuai kondisi klien,
menempatkan stetoskop dangan tepat, membaca
hasil dengan tepat
Melakukan pengukuran suhu tubuh sesuai standard
an alat yang digunakan
Pengukuran nadi klien dilakukan dalam 1 menit
(sesuai kondisi klien)
Pengukuran pernafasan dilakukan dalam 1 menit
(sesuai kondisi klien)
Membersihkan dan meletakkan alat set tanda-tanda
vital ke tempatnya semula
Mengecek program pengobatan pada lembar instruksi
atau program, mengecek ketersediaan obat dari
farmasi
Mempersiapkan obat dan engecek dengan 7 benar
Menyiapkaan alat dan obat sesuai dengan
tehnik pemberian
Melakukan pemberian obat dengan tehnik yang
tepat sesuai SPO
Menanyakan dan mengobservasi pasien efek dan
reaksi obat yang diberikan (terutama obat injeksi

No Unit Kriteria Unjuk Kerja
4.7.3. Kebutuhan dan tujuan akan produk
4.7. Mengelola pemberian
darah disampaikan
darah dan produk
darah secara aman
4.7.4. Cara-cara pemberian disampaikan
4.7.5. Hal-hal yang mungkin terjadi dan tindakan
pengamanan atas kejadian itu
disampaikan
4.7.6. Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai
dengan SPO
4.7.7. Produk darah yang akan diberikan
diperiksa kembali
4.7.8. Jumlah pemberian order dipastikan
4.7.9. Produk darah yang masih dingin dari
alat penyimpanan dinormalkan
4.7.10. Intervena Line (IV) dipasang sesuai SPO
4.7.11. Respon setelah pemberian transfuse
diidentifikasi
5.1. Hasil tindakan dicatat pada
5 Evaluasi /
catatan perkembangan
mengevaluasi efektif
tindakan 5.3. Keputusan diambil berdasarkan hasil telaah,
mencakup tujuan tercapai, tidak tercapai
atau tercapai sebagian
5.4. Untuk tujuan yang belum tercapai, dilakukan
kaji ulang terhadap tahap-tahap
pencegahan dan perencanaan dimodifikasi
Pencapaian
Point yang Diamati
Ya Tidak
Menyampaikan kepada pasien dan atau
keluarga kebutuhan dan tujuan pemberian
produk darah
Menyampaikan kepada pasien cara pemberian
produk darah
Menyampaikan kepada pasien tentang hal-hal yang
mungkin terjadi selama pemberian dan
menyarankan pasien untuk segera melaporkannya
Menyiapkan alat-alat sesuai standar
Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah
Melakukan pengecekan pemberian jumlah produk darah
Menyesuaikan suhu produk darah
Memasang IV line sesuai standar (penggunaan blood
set dan NaCl 0,9 %)
Melakukan identifikasi respon dengan menanyakan
kepada klien terkait reaksi yang terjadi dan
melakukan pengukuran TTV pada 5 menit pertama
dan setiap menitnya
Mencatat seluruh tindakan keperawatan pada
catatan keperawatan sesuai dengan standar
Mengambil keputusan ketercapaian tujuan setelah
membandingkan dengan criteria hasil yang
dituliskan pada catatan perkembangan
Melakukan kaji ulang terhadap tujuan yang
belum tercapai dan melakukan modifikasi
perencanaan

No Unit Kriteria Unjuk Kerja
6 Menerapkan prinsip etika 6.1. Prinsip-prinsip moral (universal)
dalam keperawatan diterapkan selama berhubungan dengan
klien
6.2. Sikap empati diperlihatkan
6.3. Sikap sabar, respek, dan SPOan diperlihatkan
7 Melakukan komunikasi
7.1. Melakukan pra interaksi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
7.2. Tujuan melakukan interaksi disampaikan
7.3. Klien atau keluarga diberi
kesempatan bertanya, klarifikasi
7.4. Komunikasi melalui telepon dilaksanakan
7.5. Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan
7.6. Terminasi dilakukan
Pencapaian
Point yang Diamati
Ya Tidak
Menerapkan prinsip-prinsip moral selama
berhubungan dengan klien (privacy, otonomy, justice,
dll) dan sesuai prinsip moral pelayanan keperawatan
(komitmen, autonomi dan keyakinan)
Memperlihatkan sikap empati ketika
berhadapan danmendengarkan klien
Memperlihatkan sikap sabar, respek (tanggap) dan
SPO selama berhubungan dengan pasien dan atau
keluarganya
Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi identitas
klilen sebelum melakukan kontak
Menyampaikan tujuan interaksi pada setiap awal
dan melakukan tindakan keperawatan
Member kesempatan kepada klien dan atau keluarga
utnuk bertanya/klarifikasi selama tindakan
keperawatan
Melakukan simulasi berkomunikasi melalui telpon:
memastikan tujuan, mengangkat telpon,
menyebutkan nama dan asal ruangan,
mengklarifikasi no tujuan dan menyampaikan tujuan
Melakukan simulasi penulisan pesan keppada
rekan sejawat terkait penugasan tertentu
Melakukan terminasi pada setiap akhir tindakan
dan akhir dari pertemuan dengan pasien dan atau
keluarganya

No Unit
8 Menciptakan dan memelihara
lingkungan perawatan secara
aman melalui jaminan mutu
dan manajemen risiko
9 Mendokumentasikan data
secara akurat
Pencapaian
Kriteria Unjuk Kerja Point yang Diamati
Ya Tidak
Menunjukkan patien safety, self care, kepuasan
8.1. Indikator mutu asuhan keperawatan dipenuhi
pasien dan pasien bebas dari kecemasan dan nyeri
Melakukan pengamanan pasien (patien safety):
8.3. Lingkungan yang aman bagi klien
memasang Side Rail, lingkungan tidak licin, linen
difasilitasi untuk dipenuhi
kering dan tidak kusut
Menunjukkan hasil pengkajian yang terisi
9.1. Hasil pengkajian dicatat lengkap meliputi riwayat, hasil pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang
9.2. Hasil analisa dan interpretasi dicatat Menunjukkan catatan data focus subjektif dan objektif
Menunjukkan catatan rumusan masalah
9.3. Rumusan masalah berdasarkan prioritas dicatat
berdasarkan prioritas dan sesuai dengan kondisi
klien
Menunjukkan catatan tindakan keperawatan
9.4. Aktifitas tindakan dicatat
sesuai dengan standar
Menunjukkan catatan hasil evaluasi yang dicatat
9.5. Data hasil evaluasi dicatat
pada catatan perkembangan
9.6. Modifikasi rencanan dicatat pada
Menunjukkan pencatatan modifikasi rencana (jika ada)
format perencanaan untuk tindak
lanjut Menunjukkan adanya tanda tangan pada
9.7. Dokumen ditandatangani
setiap pencatatan
Balikpapan…………………………………………
ASESOR
( ……………………………………………. )
 INSTRUMEN PENILAIAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA
) DAFTAR PERTANYAAN LISAN

UJI KOMPETENSI DASAR

Nama Peserta : …………………………. No. Ujian : ………………….
Hari/Tanggal : …………………………. Tempat : ………………….
Asesor : ………………………….

No Pencapaian
No Pertanyaan Jawaban Jawaban Asesi
KUK Ya Tidak
Dalam pengkajian saat saudara
1 2.3. melakukan pemeriksaan fisik, kondisi Sesuai dengan kondisi klien
abnormal apa yang ditemukan pada
pasien saudara ?
Dalam pengkajian saat saudara
mengidentifikasi hasil pemeriksaan
2 2.4. Sesuai dengan kondisi klien
penunjang, hasil abnormal apa saja
yang saudara temukan ?

Kondisi apa saja yang akan

3 4.1.1. Sesuai dengan kondisi klien
mempermudah penyebaran infeksi pada
pasien saudara ?
Tujuan : menghindari lama hari rawat
Jelaskan tujuan & tehnik mencegah
4 4.1.2. Tehnik : melaksanakan standar
infeksi nosokomial terhadap klien
saudara ? precaution
Menaati peraturan rumah sakit, menjaga
Hal-hal apa saja yang harus dijelaskan
kebersihan lingkungan psien, cuci
5 4.1.3. kepada pasien dan atau keluarganya
tangan, pengaturan jumlah pengunjung
dalam pencegahan infeksi nosokomial ?
dan jam besuk
Pencatatan sesuai standar, pengendalian
Terkait pengendalian infeksi nosokomial
infeksi nosokomial rumah sakit
6 4.1.8. maka jika terjadi infeksi pada pasien
(menggunakkan catatan khusus)
saudara bagaimana pencatatan dan
ICN LINK PPIRS
pelaporannya ?
Dalam memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
Sesak berkurang, pusing hilang, tidak
oksigen, Indikator keberhasilan apa yang
7 4.2.2. mudah lelah, sianosis tidak ada, RR normal
akan saudara jelaskan kepada pasien
(16-24 x/mnt)
terkait penggunaan oksigen ?
 No
No Pertanyaan
KUK
Bagaimana mempertahankan jalan napas
8 4.2.4.
yang baik pada pasien ?
Terkait memfasilitasi pemenuhan cairan
9 4.3.1. dan elektrolit. Bagaimana saudara
mengatur posisi pasien ?
Berapa tetes cairan infuse yang diberikan
pada pasien saudara ? Bagaimana
10 4.3.7.
saudara menentukannya ?
(pakai faktor tetes : 20 tetes/menit)
Sebutkan tahapan dan waktu
11 4.4.2. penyembuhan luka secara teori !
Factor apa saja yang mempengaruhi
penyembuhan luka ?
Jika pada saat melakukan pengukuran
tanda-tanda vital tadi saudara
12 4.5.6.
mendapatkan hasil yang melebihi dari
batas normal, maka tindakan apa yang
Jika pasien mendapatkan instruksi PP 1x750
mg, sedangkan 1 plakon PP terdapat 1 gr
13 4.6.2. diencerkan dalam aquadest 4 cc. berapa cc
sediaan yang diambil 1 kali penyuntikan ?
(dapat diberikan contoh formulasi lainnya)
Efek dan reaksi apa saja yang dapat
14 4.6.6. terjadi setelah pemberian obat.
(berikan contohnya)
Pencapaian
Jawaban Jawaban Asesi
Ya Tidak
Menjaga posisi pasien, observasi
adanya hambatan jalan napas oleh
secret atau lainnya
Posisi pasien independen, bebas dan
terhindar dari gangguan kelancaran
pemberian cairan (tertekuk /
persendian)
Sesuai program. Faktor yang digunakan
volume cairan dikali faktor tetesan dan
dibagi lama pemberian (dalam menit)
Fase iflamasi (0-3 hari), fase
granulasi/proliferasi (3-14 hari) &
maturasi (14 hari keatas)
Factor-faktor yang memperngaruhi
penyembuhan luka :
Malnutrisi, diabetic, infeksi, usia, dll
- Melapor kepada perawat senior
atau dokter yang merawat
- Pasien di istirahatkan / rileksasi
dengan posisi senyaman mungkin
Sesuaikan dengan formulasi / rasio dari
soal yang diberikan
1 gram = 100 mg = 4 cc
1 cc = 250 mg
750 mg = 3 cc
Reaksi alergi atau shock
anfilaktik (contoh diberikan oleh
asesi)
 No Pencapaian
No Pertanyaan Jawaban Jawaban Asesi
KUK Ya Tidak

Kondisi pasien yang bagaimanakah Anemia, Hb ≤ 7 mg/dl,

15 4.7.1. perdarahan, persiapan operasi
yang memiliki kebutuhan transfuse
darah ? besar
Mengecek lembar instruksi / program
Bagaimana saudara memastikan adanya
observasi harian, memastikan dokter
16 4.7.2 order dokter akan keutuhan produk
telah mengisi / menandatangani lembar
darah bagi pasien ?
permintaan darah
Respon apa saja yang harus
Adanya reaksi alergi, pirogenik,
17 4.7.11. diobservasi selama san setelah
flebitis, demam
pemberian prosuk darah ?

Apa yang menjadi acuan / tolak ukur Membandingkan antara pencapaian dengan
18 5.2.
dalam melakukan evaluasi asuhan criteria hasil pada tujuan
keperawatan ?
Risiko apa saja yang mungkin terjadi pada
19 8.1. pasien saudara sesuai dengan Sesuaikan dengan kondisi pasien
keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien
2. Komunikasi Efektif
Terkait dengan mutu asuhan pelayanan 3. High Allert (obat-obatan yang
20 8.2. termasuk keperawatan, sebutkan minimal butuh penanganan khusus)
4. Penandaan area operasi
4 dari 6 sasaran patien safety di RS
5. Infeksi nosokomial
6. Pencegahan dan penanganan pasien
risiko jatuh

Balikpapan,…............................
ASESOR

( ……………………………………………. )
 LAPORAN HASIL UJI KOMPETENSI SELURUH ASESI
ASSESSMENT KOMPETENSI PERAWAT

REKOMENDASI (isi : K = √/ BK = X) KETERANGAN

ASAL
NO PESERTA LEVEL
RUANGA 12 UNIT KOMPETENSI
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

4
:
KETERANGAN

1b. Analisa dan interpretasi data

1c. Perencanaan
2. Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial
3. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
4. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
5. Melakukan perawatan luka
6. Mengukur tanda-tanda vital
7. Memberikan obat secara anam dan tepat
8. Pengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
9. Mengevaluasi efektifitas tindakan
10. Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
11. Melakukan kemampuan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
12. Menciptakan & memelihara lingkungan perawatan secara aman melalui jaminan mutu & manajemen
risiko 1d. mendokumentasikan data secara akurat