FORMULIR PENELUSURAN CALON PENDAFTAR

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SATUAN PENDIDIKAN : SMA DAN SMK

*Formulir ini hanya untuk penelusuran (pendataan) lulusan siswa SMPN 11, BUKAN sebagai bukti pendaftaran
PPDB.
1. Nama Siswa Calon PPDB : ...................................................................
2. Kelas : ...................................................................
3. Jenis Kelamin : ...................................................................
4. Nama orang tua : ...................................................................
5. Alamat (Sesuai KK) : Kp/Jl ……….............................................
RT ......... RW......... Kelurahan ...........................................................
Kecamatan ...........................................................................................
Kabupaten/Kota ............................................ Kode Pos ……….........
6. Titik Koordinat Rumah (sesuai KK) : Latitude : - ………………… Longitude : ...............................
7. No. Telphone/Hand Phone : ......................................
8. Sekolah Pilihan yang dituju : SMA / SMK (pilih satu)
1. Pilihan 1 : ...................................................
2. Pilihan 2 : ...................................................
9. Jalur Pendaftaran (CEKLIS salah satu, sesuai pilihan sekolah yang dituju) :

SMA Ceklis SMK Ceklis

Disini Disini
PERIODE/ TAHAP 1 PERIODE/ TAHAP 1
A Jalur Afirmasi/KETM A Jalur Afirmasi/KETM
B Jalur Perpindahan Orangtua/Anak B Jalur Perpindahan Orangtua/Anak
Guru Guru
C Jalur Prestasi Nilai Raport C Jalur Prestasi Nilai Raport
Unggulan/ Kelas Industri
D Jalur Prestasi Nilai Kejuaraan D Jalur Prestasi Nilai Kejuaraan

PERIODE/ TAHAP 2 PERIODE/ TAHAP 2

A Zonasi A Prestasi Nilai Raport (Umum)

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

......................, …………................. 2020

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

________________ ______________

Catatan :
A. Bagi yang sudah memilih Sekolah Swasta, tetap mengisi pada poin 8
B. Batas Pengumpulan formulir, pada hari Rabu, 20 Mei 2020 pukul 15.00 WIB, dalam bentuk file MS. Word ke
Wali Kelas