FORMULIR PENDAF"IARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH: SMA/ SMK -)
JAIUR PRESTASI KEJUARAAN

FORMAT:3
1. Nama calon
2. Tempat dan tanggal lahir
.). Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun
4. Agama:
5. Nama orang tua: ................
6. Alamat orang tua:
KplJt
RT.........RW........Kelurahan
Kecamatan......
Kabupaten/Kota
Terletak padaT,ona: ................(SMA)
7. Jamk t€mpat tinggal ke sekolah tujuan:......................(diisi oleh panitia)
8. Nomor Telphone/ Hand Phone: ............
9. Pekerjaan orang tua:
10. Agama
1 1. Jumlah nilai rapor semester I sd 5
Prestasi yang diperoleh:

a. Bidang Prestasi:..,
b- Peringkat Kejuaraan:
c. Tingkat Wilayah Penyelenggaraan:
12. Satuan Pendidikan yang dituju: SMA/SMK .)
Pilihan 1

Catatan: untuk SMK, disertai bidang/ program/ kompetensi keakhlian

yang dipilih

Demikian data di atas adalah data sebenarnya yang dapat dipertanggung

jawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
.-...'20'20

Mengetahui,

Orang tua Calon Siswa,

Catatan: Dbuat rangkap 3 (tiga),

') C.oret gang tidak perlu

78