Askep Gadar SH Adisty
Askep Gadar SH Adisty
Askep Gadar SH Adisty
DI RUANG IGD
LAPORAN KASUS
Oleh :
A. Latar Belakang
Kemajuan dalam bidang ilmu pengetahuan termasuk bidang kesehatan
mendorong peningkatan usia harapan hidup bagi seluruh penduduk di Indonesia.
Dengan bertambahnya usia harapan hidup akan meningkatkan jumlah penduduk
lansia. Diusia lanjut kecenderungan untuk terserang penyakit cukup besar disebabkan
karena penurunan sistem tubuh. Salah satu penyakit yang sering dijumpai adalah
Pasca Stroke.
Penyakit Pasca Stroke diartikan gangguan sistem peredaran darah karena adanya
peningkatan tekanan darah melebihi 160/95 mmHg yang terjadi pada usia lanjut.
(Soeparman dan Waspadji, 1990 : 205).Pasca Stroke disebabkan oleh faktor usia,
pola perilaku masyarakat sering mengkonsumsi makanan siap saji dengan kadarlemak
dan kolesterol yang tinggi, kurang belorah raga sehingga meningkatkan berat
badan.Bahaya Pasca Stroke apabila tidak ditangani dengan segera akan menimbulkan
terjadinya penyakit jantung, kegagalan ginjal, stroke, pendarahan pada retina, yang
akhirnya menimbulkan kematian.
Di IGD Rumah sakit Borromeus Bandung ditemukan Tn.L yang punya riwayat
penyakit hipertensi 10 tahun yang lalu, saat ke RS pasien mengeluh pingsan 10 jam
yang lalu, kaki kanan lemas, bicara pelo, sulit menelan dan sakit kepala, lemah kaki
dan tangan.Berdasarkan data diatas penulis tertarik untuk melakukan Asuhan
Keperawatan pada keluarga Tn. L dalam bentuk studi kasus dengan judul : “Asuhan
Keperawatan Pada Tn. L dengan stroke hemoragik di ruang IGD RS Borromeus
Bandung”.
B. Tujuan Penulisan
1) Tujuan Umum
Mampu mengerti konsep Stroke Hemoragik dan asuhan keperawatan
Stroke Hemoragik.
2) Tujuan Khusus
Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini, diharapkan penulis mampu
a. Mampu melakukan pengkajian selama memberikan asuhan keperawatan
pada klien dengan Stroke Hemoragik
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan selama memberikan asuhan
keperawatan
c. Mampu merumuskan rencana tindakan keperawatan selama memberikan
asuhan keperawatan
d. Mampu melakukan tindakan keperawatan selama memberikan asuhan
keperawatan
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan selama memberikan asuhan
keperawatan
C. Metode Penulisan
Metode penulisan laporan kasus Stroke Hemoragik pada orang dewasa dimulai
dari metode observasi klien memeriksa Rekam Medis dan pemeriksaan fisik untuk
mengumpulkan data kemudian mencari dasar materi/pustaka terkait Stroke
Hemoragik sebagai bahan pembuatan laporan mengenai kasus Stroke Hemoragik.
D. Sistematis Penulisan
Untuk memudahkan dalam penulisan Laporan Kasus (LK) Tn. L, penulis
membuat sistematika dalam 5 BAB, yaitu:
1. Pengertian
Menurut Batticaca (2008) Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena
terjadi gangguan perdarahan di otak yang menyebabkan terjadinya kematian
jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau
kematian.
Stroke hemoragik adalah stroke terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragik
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjasi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurut (Artiani, 2009).
e. Konsumsi alkohol.
f. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti
payudara, kulit, dan tiroid.
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah satu jenis
stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah
tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami
hipoksia dan beakhir dengan kelumpuhan.
a.Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih
100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak
besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi
yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini
bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai
setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk
sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini
memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan
sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya
memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan
temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular.
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena
interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan
kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan
mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis
lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke
jantung. (Harsono, 2000)
3. Etiologi
a. Hipertensi
4. Patofisiologi
f. Kehilangan koordinasi
g. Kehilangan keseimbangan
j. Kejang
6. Komplikasi
a. Infark serebri
c. Fistula caroticocavemosum
d. Epistaksis
\
7. Tes diagnostik yang menunjang
8. Penatalaksanaan medis
a. Penatalaksanaan Medis
3) Pengobatan
b. Penetalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepada dan bahan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah
dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
4) Bedrest
1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama,
alamt, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil) dan identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama,
suku, hubungan dengan klien , pekerjaan, alamat).
b. Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara tidak jelas, tidak dapat
berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
f. Pemeriksaan fisik
1) Keluhan utama
Mengalami penurunan kesadaran, suara bicara, kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia, TTV
meningkat, nadi bervariasi.
a) B1 (Breathing)
Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan sputum, sesak
napas, penggunaan alat bantu napas, dan peningkatan frekuensi
napas. Pada klien dengan kesadaran CM, pada infeksi peningkatan
pernapasannya tidak ada kelainan, palpaso thoraks didapatkan taktil
fremitus seimbang, auskultasi tidak didapatkan bunyi napas
tambahan.
b) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kasdiovaskuler didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terdapat peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif
(tekanan darah >200 mmHg)
c) B3 (Brain)
Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis,
tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat),
ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan aliran farah kolateral
(sekunder atau aksesori). lesi otak yang rusaj dapat membaik
sepenuhnya.
d) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinesia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan dan ketidakmampuan mengendalikan kandung kemih
karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadan kontrol
sfingter urinr eksternal hilang atau berkurang salama peroide ini,
dilakukan karerisasiintermiten dengan teknik steril. Inkontinesia urin
yang berlanjut menunjukkan kerusakan meurologi luas.
e) B5 (Bone)
Pada kulit, jika kekurangan Oksigen kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgo kulit akan buruk. Selain itu, perlu
juga tanda-tanda dekubitus terutama pda daerah yang menonjol
karena klien stroke mengalami mobilisasi fisik. Adanya kesulitan
untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralise/hemiplegi serta mudah lelah menyebabkan masalah pada
pola aktivitas dan istirahat.
6) Pengkajian reflek
Pada fase akur refleks fisiologis yang lumpuh akan menghilang
setelah beberapa hari reflek fisiologian muncul kembali didahului
refleks patologis.
b. Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral.
3. Intervensi
Kriteria hasil:
4) TTV normal
Intervensi:
4) Berikan posisi kepala klien lebih tinggi 15-30⁰ dengan letak jantung
(beri bantal tipis).
b. Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral.
Kriteria Hasil:
Kriteria hasil:
Kriteria Hasil
Intervensi:
Kriteria Hasil:
Intervensi:
Intervensi:
Kriteria Hasil:
3) Tidak muntah
Intervensi:
4. Implementasi
5. Evaluasi
DATA AWAL
Tanggal: 04 mei 2020√
TRIAGE
¨ATS 1 ¨ATS 2 ¨ATS 3 ¨ATS 4 ¨ATS 5
DATA MEDIS
ANAMNESA
1. Keluhan Utama: kaki tangan lemas
_____________________________________________________________________________________
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas/kuantitas keluhan tsb
dan faktor-faktor/gejala yang menyertainya): keluarga klien mengatakan klien klien pingsan 10 jam
yang lalu, kaki kanan lemas, bicara pelo, sulit menelan dan klien mengeluh sakit kepala dan klien
mengalami lemah kaki dan tangan. Klien tidak berespon saat diberikan rangsangan nyeri.
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya: Keluarga klien mengatakan klien menderita penyakit hipertensi
sejak 10 tahun lalu, klien tidak rutin berobat ke fasilitas kesehatan terdekat.
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
INFORMASI PREHOSPITAL
RIWAYAT AMPLE
¨ Alergi : klien tidak alergi makanan atau obat
¨ Medikasi : tidak ada
¨ Penyakit lain/penyerta :Riwayat hipertensi
¨ Makan terakhir, jam : Tidak terkaji, Pengaruh NAPZA : √¨ Tidak ¨ Ya, jenis....................................................
¨ Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak terkaji
Hamil : √¨ Tidak ¨ Ya: Umur kehamilan : ............. bulan √¨ Menstruasi
terakhir : ................................
¨ Kejadian-kejadian yang lain : Tn.R pingsan 10 jam yang lau
....................................................................................................................................
TINDAKAN PREHOSPITAL
¨ C-Spine Protection : ¨Tidak ¨Ya, ..............................
¨Airway device: ¨Tidak ¨Ya, ..............................
¨ IV Line : ¨Tidak ¨Ya..............................
¨Medications : ¨Tidak ¨Ya......................................
¨ Lain-lain : .....................................................................................................................................................................
PRIMARY SURVEY
A. Airway
√¨ Bebas ¨ Tersumbat
Trachea di tengah:¨Ya ¨ Tidak
Assesment : 10.02 mengkaji jalan napas pasien, tidak ada sumbatan, tidak ada suara nafas
tambahan.
Resusitasi : 10.10 melakukan pengkajian ulang jalan napas
Re-evaluasi : 10.15 jalan napas bersih, tidak ada sumbatan, tidak ada suara nafas tambah
B. Breathing
Dada simetris : √¨Ya ¨ Tidak Sesak nafas :√¨Ya ¨ Tidak
Respirasi : 42x/mnt Krepitasi :¨ Ya ¨ Tidak
Suara nafas :
Kanan : √¨ Ada : ¨ Jelas ¨ Menurun ¨ RonchiKiri :¨ Ada : ¨ Jelas ¨ Menurun¨Ronchi
¨ Wheezing, ¨ Tidak Ada ¨ Wheezing, ¨ Tidak Ada
Saturasi O2 : 94.%
Pada: ¨ Suhu ruangan √¨ Nasal canule (5l/m)¨ NRFM (.......l/m) ¨NFM (.......l/m)
¨Simple Mask (.......l/m)¨Jackson Rise ¨Lain-lain.................. (.......l/m)
Assesment : 10.mengkaji jalan napas, napas normal tidak ada sumbatan dan bunyi napas
tambahan
Resusitasi : 10.25 melakukan pengkajian ulang pernapasan
Re-evaluasi : 10.30 pernafasan cepat, tidak ada sumbatan dan bunyi napas tambahan
C. Circulation
Tensi :.230/120mmHg Nadi :90 x/mnt
MAP: 156mmHg¨ Kuat ¨ Lemah ¨ Regular ¨ Irregular
Suhu Axilla : 39,2 ºC Suhu Rectal : ............ºC
Temperatur kulit : ¨ Hangat √¨ Panas ¨ Dingin
Gambaran kulit : ¨ Normal √¨ Kering
¨ Lembab/basah
Assesment :10.35 melakukan TTV, tekanan darah 230/120 mmHg, Suhu Axilla : 39,2 ºC , Nadi
90x/menit, RR 42x/menit
Resusitasi : 10.40 memberikan injeksi, dan pemeberian sanmol 100mg
Re-evaluasi : 10.45 tekanan darah 230/120mmHg, Suhu Axilla : 38,5 ºC
D. Disability
¨ Alert ¨ Pain response
√¨ Verbal response ¨ Unresponsive
GCS :
Kuantitatif: E (3) V (apasia) M (5)
Kualitatif :Samnolen
Assesment : 10.20 mengkaji GCS, klien berbicara pelo
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Cepat ¨ 2mm ¨ 2mm
Konstriksi ¨ ......... ¨ .........
Lambat ¨ ......... ¨ .........
Dilatasi ¨ ......... ¨ .........
Tak bereaksi ¨ ......... ¨ .........
SECONDARY SURVEY
SISTEM RESPIRASI
Jalan Nafas : (√ ) Paten ( ) Tidak Paten
Obstruksi : ( ) Lidah ( ) Cairan ( ) Benda Asing ( √) Tidak Ada
Suara Nafas : ( ) Snoring ( ) Gurgling ( ) Stridor ( ) Tidak ada
Nafas : ( ) Spontan ( ) Tidak Spontan
Pola Nafas : ( ) Teratur (√ ) Tidak Teratur
Jenis : ( ) Dispnoe ( ) Kusmaul ( ) Cyene Stoke ( ) Lain:..............................
Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( ) Stidor ( ) Wheezing ( ) Ronchi
Sesak Nafas : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Cuping hidung : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak ada
Sputum : ( ) Ya ,Warna:.................., Konsistensi:.....................Volume:.................. Bau: ( ) Ya ( ) Tidak
Alat bantu nafas: ( ) ETT ( ) Trakeostomi
() Ventilator : Mode:................................................................................ (jelaskan mode ventilator yang digunakan, mulai dari RR,
PEEP dll)
Oksigenasi :5__ lt/mnt ( )Nasal kanul ( )Simpel mask ( )Non RBT mask ( )RBT Mask ( )Head box
( )Tidak ada
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
SISTEM KARDIOLOGI
Pucat : ( ) Ya ( ) Tidak
Sianosis : ( ) Ya ( ) Tidak
CRT : ( ) < 2 detik ( ) > 2 detik
Akral : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
Pendarahan : ( √) Ya, Lokasi: pada basal ganglia dan thalamus Jumlah:..........................cc ( ) Tidak
Turgor : ( ) Elastis ( ) Lambat
Diaphoresis : ( ) Ya ( ) Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: ( )Diare( )Muntah( )Luka bakar
Suara jantung: ( √) Normal( )Tidak normal
COR: tidak ada
Inspeksi:
ictus cordis tidak terlihat, edema tidak ada, clubbing of the finger tidak ada, cianosis tidak ada
Palpasi:
Ictus cordis teraba di ICS 5, capillary refill time < 2 detik thrill tidak ada edema tidak ada
Perkusi:
Terdengar: pekak.
Batas-batas jantung: tidak terkaji
Atas …………………………….. Kiri ……………………………...
Bawah ………………………….Kanan …………………………...
Auskultasi:
Bunyi jantung I terdengar ……. di…………….HR …………….…
Bunyi jantung II terdengar …… di ………………………………
Bunyi jantung tambahan: murmur tidak ada irama gallop tidak ada
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung
SISTEM NEUROLOGI
Kesadaran : ( ) Composmentis( ) Delirium ( √) Somnolen( ) Apatis( ) Koma
GCS : ( ) Eye.3. ( ) Verbal.Apasia ( ) Motorik 5
Pupil : (√ ) Isokor ( ) Unisokor ( ) Pinpoint( ) Medriasis
Refleks Cahaya : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Refleks fisiologis:( ) Patela (+) ( ) Lain-lain : .............
Refleks patologis : ( ) Babinzky (-) ( ) Kernig (+) ( ) Lain-lain.............
Refleks pada bayi: ( ) Refleks Rooting (+/-) ( ) Refleks Moro (+/-) ( ) Refleks Sucking (+/-)
Bicara : ( ) Lancar ( ) Cepat ( √ ) Lambat Ansietas : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : Penurunan kesadaran
SISTEM URINARY
Nyeri pinggang : ( ) Ada ( ) Tidak dapat dikaji
Nyeri BAK : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Inspeksi:
Distensi regio hipogastrika Tidak ada
BAK : ( ) Lancar ( ) Inkontinensia ( ) Anuri ( ) oliguri
Frekuensi BAK : Warna: ......................., Darah : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Kateter : ( ) Ada (√ ) Tidak ada, Urine output: tidak terkaji
Total Balance : tidak terkaji
Palpasi:
Nyeri tekan regio hipogastrika Tidak ada nyeri
Perkusi:
Regio hipogastrika terdengar timpani
Nyeri ketuk daerah costovertebral angle kanan Tidak terkaji dan kiri tidak terkaji
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan keluahan pasien yang lain baik objektif atau subjektif, jika ada)
Masalah Keperawatan : Inkontinensia
SISTEM PENCERNAAN
Nafsu makan : ( ) Baik ( √ ) Menurun ( ) Lain-lain: .............
Keluhan : ( ) Mual ( ) Muntah ( √) Sulit menelan
Makan : Frekuensi ......................... dengan Jumlah : .............
Minum : Frekuensi........................ Jumlah : ............. Perut kembung : ( ) Ya (√ ) Tidak
BAB : ( ) Teratur ( √ ) Tidak
Frekuensi BAB :.............. Konsistensi: ................... Warna: .................darah (√ ) lendir ( )
Mulut: bibir lembab, stomatitis tidak ada, lidah bersih dan merah, Gingivitis tidak ada, gusi berdarah tidak
ada, tonsi tidak ada, Gigi : caries tidak ada, gigi tanggal ada
Mengalami kekerasaan Fisik : ( ) Tidak Ada ( ) AdaMencederai diri/oranglain( ) Pernah ( ) Tidak Pernah
Trauma dalam kehidupan : ( ) Tidak Ada( ) Ada, Jelaskan............................................................................
Gangguan tidur : ( ) Tidak Ada ( ) Ada
Konsultasi dengan psikologis/psikiater : ( ) Tidak Ada ( ) Ada
Assesment: keluarga klien mengatakan klien tidak ada masalah dengan psikologisnya. :
DATA SOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL
Skor qSofa:1
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Radiologi
Hasil CT Scan : adanya pendarahan serebral pada basal ganglia dan thalamus.
TERAPI OBAT
Nama obat : Ondansentron 4mg/2ml
Golongan : antiemetik
Dosis untuk pasien :
Indikasi untuk pasien : Penanganan mual dan muntah karena kemoterapi dan radioterapi pasca
operasi
Kontra indikasi obat : Penderita yang hipersensitif terhadap Ondansetron.
Efek samping obat : Sakit kepala, konstipasi, rasa panas pada kepala dan epigastrium, sedasi dan
diare
Farmakokinetik : ondansteron bersirkulasi dengan ikatan terhadap protein dan plasma darah ,
Absorbsi
Ondansetron semakin meningkat dengan konsumsi makanan. Ondansetron
diserap
baik secara oral dengan bioavailabilitas sekitar 60%. Ondansetron mencapai
kadar
puncak plasma dalam 1,5 jam bila diberikan secara oral. Kemudian Kadar
ondansetron yang terikat dengan protein dalam plasma darah adalah 70-76%.
Obat
yang bersirkulasi dalam plasma darah akan terdistribusi ke dalam sel eritrosit.
Kemudian Ondansetron dimetabolisme secara luas dalam tubuh, hanya sekitar
5%
dosis yang terkandung urin, yaitu sebanyak 44-60% dalam bentuk metabolit
dan 5%
dalam bentuk tidak berubah. Eliminasi melalui feses sebanyak 25%.
LAIN – LAIN
Diit : lunak
Mobilisasi: : Bedrest
1. Pengelompokan Data
2. Analisa Data
Pendarahan
DO : kesadaran klien Arachnoid/ventrikal
samnolen, TTV TD:
230/120 S: 39°C N: 90x/m
RR:45x/m Peningkatan TIK/ Hemiaris
GCS E:3 M:5 V apasia
Serebral
Pendarahan arachnoid
Hematoma serebral
PTIK/Herniosis serebral
Penurunan kesadaran
Resti nutrisi < dari kebutuhan
Sistemik
DO : Kesadaran somnolent
TTV TD: 230/120 N:90x/m Vasokonstriksi
S:39,2°c RR:45x/m
Afterload meningkat
Ketidakseimbangan nutrisi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan NOC NIC Rasional
setelah diberikan asuhan 8) Berikan penjelasan pada keluarga 1) keluarga dapat
keperawatan selama 1x24 jam tentang sebab-sebab peningkatan berpatidipasi
Resikoperfusi diharapkan perfusi jaringan otak
jaringan serebral dapat tercapai secara optimal TIK dan akibatnya dalam proses
tidak efektif b.d Kriteria hasil: penyembuhan.
tekanan 9) Berikan klien bedrest total
1. Klien tidak gelisah 2) untuk mencegah
intracranial 2. Tidak ada keluhan nyeri kepala, 10) Observasi dan catat TTV dan pendarahan
mual, kejang kelainan intrakranial tiap 2 jam ulang
3. GCS E:4, M:6, V:5
4. TTV normal 11) Berikan posisi kepala klien lebih 3) mengetahui
tinggi 15-30⁰ dengan letak jantung setiap perubahan
(beri bantal tipis). yang terjadi pada
klien secara dini
12) Anjurkan klien untuk menghindari
untuk penetapan
batuk dan mengejan berlebihan
tindakan yang
13) Ciptakan lingkungan yang tenang tepat
dan batasi pengunjung
4) Mengurangi
14) Kolaborasi dengan tim dokter tekanan arteri
dalam pemberian obat dengan
neuroprotektor. meningkatkan
drainase vena
dan memperbaiki
sirkulasi serebral
5) batuk dan
mengejan dapat
meningkatkan
TIK dan potensial
terjadi
perdarahan ulang
6) rangsangan
aktivitas yang
meningkat
meningkatkan
K
7) memperbaiki sel
yang masih
viable
4) klien dan
keluarga
berpartisipasi
dalam mencegah
ketidakefektifan
pola napas
5) mempertahanka
n kepatenan pola
napas
3) Adanya kelainan
mencerminkan
vasokontriksi/pe
nurunan curah
jantung
4) Dapat
mengidentifikasi
gagal jantung,
kerusakan
ginjal/vaskuler
5) Membantu
menurunkan
rangsangan
simpatis dan
meningkatkan
relaksasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN
S:
O:
TD:280/160 mmHg
N: 47 x/menit
S: 36,7⁰C
Kesadaran koma, GCS 6 E:1, M:4, V:1
Terpasang cairan infuse RL 20tpm
Klien masih sulit menelan
A: masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Daftar Pustaka
Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung, dan
Stroke. Yogyakarta: Dianloka Pustaka
Sudoyi, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 4. Jakarta:
interna Publishing.
Wilkinson, Judith M dan Ahern, Nancy R. 2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Edisi 9. Jakarta: EGC.