FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN TERHADAP STANDAR MUTU DAN KESELAMATAN

PESERTA DIDIK APOTEKER DAN S2 FARMASI

Periode penilaian :
Nama peserta didik :
Nama evaluator :
Tanggal evaluasi :
Institusi Pendidikan :

Penilaian (skore 0 bila

tidak tepat dan 1 bila
Aspek yang dinilai benar)

1 IPSG 1: Identifikasi pasien dengan benar

Jika pasien sadar: peserta didik mampu menanyakan
pertanyaan terbuka yang mencakup nama lengkap dan
tanggal lahir.
Jika pasien tidak sadar: peserta didik mampu memeriksa
gelang identitas pasien dan mengkonfirmasi minimal 2
identitas pasien yang mencakup nama lengkap, nomor
rekam medik dan tanggal lahir
2 IPSG 5: Menurunkan risiko infeksi rumah sakit
Peserta didik mampu menyebutkan 5 momen saat cuci
tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum tindakan aseptic
3. Sesudah kontak dengan pasien
4. Sesudah risiko kontak dengan cairan tubuh
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
3 IPSG 5: Menurunkan risiko infeksi rumah sakit
Peserta didik mampu melakukan 6 tahap cuci tangan
dengan baik dan benar:
Peserta didik melakukan gerakan cuci tangan selama 20-30
detik jika menggunakan hand rub atau 40-60 detik
menggunakan air mengalir .
 Penilaian spesifik Prodi (pilih minimal 5 sesuai kompetensi
tahapan pendidikan), dibuktikan dengan peserta didik
diminta mendemonstrasikan atau penilaian rekam medik
1. IPSG: Peserta didik mampu melakukan proses
penyimpanan obat high alert dengan benar
2. COP: peserta didik mampu menunjukkan pengisian
CPPT yang tepat, lengkap dan konsisten
3. MMU: peserta didik menunjukkan pengisian formulir
rekonsiliasi obat secara tepat
4. MMU : peserta didik mampu melakukan pemilihan obat
sesuai Fornas dan formularium
5. MMU : peserta didik mampu melakukan proses
perencanaan dan pengadaan dengan baik dan benar
6. MMU : peserta didik mampu melakukan proses
penyimpanan dengan benar.
7. MMU : peserta didik mampu memeriksa aspek peresepan
secara administratif, farmasetik dan klinik.
8. MMU : peserta didik mampu menunjukkan cara penyiapan
dan penyerahan obat.
9. MMU : peserta didik mampu melakukan pemantauan dan
pelaporan efek samping obat

4
Total nilai

Rata-rata

(Ttd Peserta Didik) (Ttd Evaluator)

FORMULIR 2 – UNTUK DIKIRIMKAN KE KOMKORDIK SETIAP JUNI DAN DESEMBER

(komkordikrscm@gmail.com)

REKAPITULASI PENILAIAN KEPATUHAN MUTU DAN KESELAMATAN

PESERTA DIDIK APOTEKER dan S2 FARMASI
Prodi :
Periode penilaian :
Tahun :

Nama peserta didik Nilai Nama peserta didik Nilai

Tanggal

( Ttd Ketua Modul)