SKENARIO 2 Ruptur Tendo Achilles
SKENARIO 2 Ruptur Tendo Achilles
Seorang pasien laki-laki berumur 30 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan
nyeri hebat pada daerah belakang pergelangan kaki kirinya. Sekitar 3 jam yang lalu pasien
bermain bola, saat berebutan bola, tiba-tiba kaki kirinya berbunyi krek, pasien langsung
terjatuh dan merasakan sakit yang sangat sehingga meraung kesakitan. Pasien tidak mampu
berdiri kembali sehingga harus dibopong keluar lapangan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum baik, tanda vital baik. Pada pergelangan kaki bagian belakang didapatkan
udem, nyeri bila ditekan. Pada test Simmonds tidak didapatkan plantar fleksi kaki. Pada
pemeriksaan radiologi didapatkan ruptur total tendo Achilles kiri. Pasien disarankan
menjalani operasi penyambungan kembali tendo yang terputus.
1
SASARAN BELAJAR
2
LI 1. Memahami dan menjelaskan Tendo Achilles
Tendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Ia berfungsi untuk
melekatkan otot Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun
pergelangan kaki, yaitu Calcaneus.
Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot
terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon, sekitar 95% dari kolagen
tersebut merupakan kolagen tipe I, dengan jumlah elastin yang kecil. Serat elastin dapat
menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika serat elastin ada pada tendon dalam
proporsi yang besar maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke
tulang.
Fibril kolagen terikat ke fasikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh
limfatik serta saraf. Fasikula-fasikula tersebut secara bersamaan di kelilingi oleh epitenon
dan membentuk struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah
dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan
3
mengurangi pergesekan.
Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau ligamen itselt. Ligamentum
atau tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran).
Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel
biologis yang menghasilkan ligamen atau tendon. Ada karakterisitik struktural pada tingkat
ini yang memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari
fibril. Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan
kontribusi signifikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.
TENDON
4
2. Tendon mengandung matriks proteoglycan
3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara paralel
Fungsi dasar:
1. Tendon membawa kekuatan tarik dari otot ke tulang
2. Tendon membawa kekuatan tekan ketika membungkus tulang seperti katrol
Struktur:
1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)
2. Glycine (±33%)
3. Proline (±15%)
4. Hydroxyproline (±15%)
Blood Supply
1. Pembuluh darah di perimysium (meliputi tendon)
2. Pada periosteol insertion
3. Jaringan sekitarnya
Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot
plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah
tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya sekitar 15 sentimeter, dimulai
dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada
bagian tengah-belakang tulang calcaneus.
5
LO 1.3. Kinesiologi Tendo Achilles
Gerak sendi:
- Fleksi Dorsalis : M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. proneus tertius dan
M. extensor hallucis longus.
6
Ruptur adalah putusnya suatu organ atau jaringan.
Ruptur tendo Achilles adalah putusnya tendo Achilles atau cedera yang
mempengaruhi bagian bawah belakang kaki.
Ruptur Tendo Achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba tiba saat
kontraksi maksimal pada otot betis. Ruptur tendo dapat terjadi saat berlari, melompat,
bermain bulu tangkis, basket, tersandung dan jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus
putusnya tendo Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. Tendo juga
dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendo Achilles juga bisa
disebabkan oleh peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendo Achilles. Biasanya ruptur
tendo Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Penyebab lainnya
juga bisa karena:
7
molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara
makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan
interfibriller.
Penderita ruptur tendon achilles memiliki gejala atau manifestasi klinik sebagai
berikut:
1) Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki
atau betis
2) Bengkak, kaku dan memar
3) Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit
4) Tumit tidak bisa digerakan turun naik
Yaitu putusnya tendon achilles secara paksa, karena terlalu sering di beri tekanan,
periode tendon achilles di dahului tahap tendonisitis yang membuat tendo semakin lemah.
8
2. Tendo calcaneal bursitis
Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika
bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di
belakang tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa
tebal di belakang tumit meluncur turun naik.
3. Achilles tendoncitis
Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari,
achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon
achilles dan betis.
Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon achilles yang juga
menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.
Pemeriksaan fisik :
Dari pergerakan tumit dan otot. Apabila pergerakannya lemah atau tidak ada
pergerakan maka dicurigai tendo achilles mengalami ruptur
Thompson test
- Posisi pasien tengkurap ,kemudian betis pasien diremas.
- Apabila tendo achilles normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles.
Namun apabila terjadi ruptur, maka tidak ada pergerakan.
Obrien’s Test
- Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari
calcaneus masukkan jarum berukuran 25.
- Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar
fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak
bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur.
- Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar
9
Copeland Test
- Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket.
- Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif.
- Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg. Namun bila
tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak sama
sekali.
10
tulang, sementara jaringan lunak masih relatif tidak dibedakan di latar belakang. Radiografi
memiliki peran kecil dalam penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk
mengesampingkan cedera lain seperti patah tulang kalkanealis
- Terapi Fisik
Pengobatan Konservatif
Imobilisasi langsung untuk ruptur tendo Achilles baik secara parsial,maupun seluruhnya.
• Latihan bergerak sangan penting dalam proses pemuliahn rupture tendo Achilles
• Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar ujung
tendin dapat berdekatan bersama-sama. Kelebihan dari pemakaian boot ini adalah
pasien dapat bergerak.
• Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6
minggu dalam posisi fleksi 30°-40° pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan
kaki.
• fisioterapi
Pada sebuah studi yang dilakukan oleh Twaddle dan Poon, pasien dalam kelompok
bedah memperbaiki tendon Achilles dengan menjalani menggunakan prosedur Krackow,
diikuti oleh pemasangan gips equinus, sedangkan pasien non-bedah yang ditempatkan
langsung di cor. Setelah pelepasan gips, pasien dipakaikan orthosis yang dapat dilepas
dengan posisi pergelangan kaki pada 20 º dari fleksi plantar. Pasien melepas splint selama 5
menit setiap jam, dan duduk dengan kaki menggantung, melatih dorsofleksi secara aktif dan
fleksi plantar pasif, yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman.
Pada minggu ke-4, orthosis dibawa ke posisi netral, dengan protokol ROM yang sama
seperti minggu sebelumnya. Pada 6 minggu, pasien diizinkan untuk menanggung berat badan
11
yang ditoleransi sambil mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan untuk
melepas orthosis di malam hari. Pada minggu ke-8, pasien diperbolehkan melepas orthosis
dan kemudian mulai terapi fisik untuk peregangan dan penguatan. Ada 3 kasus reruptures, 2
di bedah dan 1 pada kelompok nonsurgical. Dari 2 reruptures bedah, 1 jatuh dari tangga, dan
yang lainnya ditabrak mobil saat mencoba menghentikan perampokan. Pasien nonsurgical
tergelincir dari tanggul di minggu ke-16. Semua reruptures dirawat melalui pembedeahan.
Percutaneous Surgery
Pada tindakan ini,dibuat sayat kecil selebar 2-4 cm. Melalui luka tusuk, jahitan
melewati ujung distal dan proksimal, yang diperkirakan ketika pergelangan kaki berada pada
equinus maksimal. Jahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat menggunakan simpul, dan
mendorong subkutan. Luka-luka kecil dibersihkan dan dipasang perban kering dan steril
Setelah itu, pasien menggunakan bantalan gips yang tanpa beban. Penggunaan gips dilakukan
selama 4 minggu, diikuti oleh 4 minggu di bantalan berat dan pemakaian gips dengan elevasi
tumit rendah.
12
Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam fleksi saat pemasangan
orthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara netral ke plantar atau sedikit
dalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan memakai bantalan berat parsial. Imobilisasi
biasanya dihentikan 4-6 minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang aktif dan
aktif-dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu dilengkapi
dengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat beraktivitas
kembali dalam jangka waktu 4 bulan.
Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur Achilles tendon telah dilaporkan memiliki
tingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture; peningkatan kekuatan otot pasca
operasi,dan daya tahan, dan membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat kembali
beraktivitas normal jika dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun, kemungkinan
terjadinya komplikasi luka seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasan
kulit lebih tinggi daripada tindakan non-operasi.
Pengobatan lainnya
Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular, neuropati,
atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan nonoperative
karena risiko yang signifikan dari pengobatan operasi (misalnya, infeksi, luka rincian,
dehiscence perbaikan, komplikasi perioperatif).
• Gips kaki pendek adalah dipasang pada kaki yang terkena sementara pergelangan kaki
ditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi).Dengan menjaga kaki dalam
posisi ini, ujung tendon secara teoritis lebih baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan selama
sekitar 6-10 minggu. Dorsofleksi Paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan kaki
secara bertahap dapat dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah periode
imobilisasi (~ 4-6 minggu). Posisi ini ditopang dengan casting serial atau pergelangan
kaki orthotics yang disesuaikan. Berjalan dengan menggunakan cor diperbolehkan
saat masa tersebut. Setelah pelepasan cor, tumit di sepatu diangkat setinggi 2 cm dab
dipakai selama 2-4 bulan. Selama waktu ini, program rehabilitasi dimulai.
• Keuntungan pengobatan nonoperative termasuk komplikasi luka tidak ada (misalnya,
kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera neurovaskular), biaya rumah
13
sakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada paparan
anestesi.
• Kekurangan pengobatan nonoperative termasuk insiden yang lebih tinggi rerupture
(hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi tendon dapat
menyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di ujung tendon yang
mengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya tahan.
Kebanyakan orang yang mengalami ruptur tendo Achilles, tendo akan kembali
normal. Jika operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat dan kecil kemungkinannya
untuk ruptur lagi. Biasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali
setelah 6 minggu. Atlet biasanya kembali berolahraga, setelah 4 sampai 6 minggu setelah
cedera terjadi.
14