GANGGUAN VESTIBULAR

Patofisiologi Gangguan Vestibular

Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat keseimbangan
tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan dan kiri akan
diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron dan wajar, akan diproses lebih lanjut.
Respons yang muncul berupa penyesuaian otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan
bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan
sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak normal/
tidak fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan
informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom. Di samping itu,
respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang dapat
berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri/ berjalan dan gejala lainnya.8
Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian ketidakseimbangan tubuh:
Teori rangsang berlebihan (overstimulation)
Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi
kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus,
mual dan muntah.
Teori konflik sensorik
Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai
reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptik, atau
ketidakseimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut
menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa
nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum)
atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dengan teori rangsang
berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.
Teori neural mismatch
Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini otak
mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada suatu saat
dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul
reaksi dari susunan saraf otonom. Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang
akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala.
Teori otonomik
Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebagai usaha adaptasi
gerakan/perubahan posisi, gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya
hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan.
Teori neurohumoral
Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan teori serotonin (Lucat) yang
masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf
otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo.
Teori sinap
Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan neurotransmisi dan
perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat.
Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing
factor), peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang
selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf
parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat,
berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala
mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf
parasimpatis.

Salah satu contoh gangguan vestibular:

1. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

BPPV merupakan suatu kondisi terjadinya gangguan dari sistem perifer
vestibular,ketika pasien merasakan sensasi pusing berputar dan berpindah yang
berhubungan dengan nistagmus ketika posisi kepala berubah terhadap gaya gravitasi dan
disertai gejala mual,muntah dan keringat dingin.
Patofisiologi
BPPV berhubungan dengan perpindahan dari otocnia menuju kanalis
semisirkularis (anterior,posterior atau lateral),yang mungkin tetap mengambang di
endolimfe dari kanalis semisirkularis (ductolithiasis atau canalolithiasis) atau melekat
pada cupula (cupulithiasis), yang merubah respon kepala terhadap sudut kepala.Ketika
ada perubahan posisi kepala dengan gravitasi,puing-puing otolithic bergerak ke posisi
baru dalam setengah lingkaran kanal,yang mengarah ke rasa rotasi palsu,dimana BPPV
biasanya paling sering diakibatkanoleh kanalis semisirkular posterior sekitar 60-90%
pada seluruh kasus.
Pada dasarnya terdapat dua subtipe dari BPPV yang dibedakan oleh kanalis
semisirkularis yang terlibat yaitu otocnia terpisah dan mengambang bebas dalam canal
(canalithiasis) atau yang melekat pada cupula (cupulolithiasis). Pada
cupulolithiasis,selama kepala berada pada posisi yang dipengaruhi oleh gaya
gravitasi,maka vertigo akan terus menetap.
Tatalaksana
Terapi yang tepat pada BPPV yakni dengan mengetahui terlebih dahulu kanal
yang terlibat dan patofisiologinya. Dengan bertujuan agar otoknia terlepas dari dalam
kanalis atau kupula sehingga diarahkan keluar dari kanalis semisirkulari menuju utrikulus
melewati ujung kanal non ampulatory.Terapi medikamentosa dianggap kurang tepat
dalam kasus BPPV. Ada beberapa teknik maneuver yang telah dikembangkan sebagai
terapi BPPV berdasarkan letak kanal yang terkena.
Pada BPPV yang melibatkan kanalis semirkularis posterior, dapat diterapi dengan
Epley Maneuver dan Semont Maneuver. Kedua terapi ini didasarkan pada asumsi bahwa
partikel dapat dipindahkan melalui lengan panjang kanalis semisirkularis. dan dapat
direposisi ke utrikulus menggunakan gaya gravitasi.
Pada Epley Maneuversetelah dilakukan tes Dix-Hallpike,kepala pasien diminta
berputar 90derajat kearah bagian yang terkena,sehingga puing-puing otholitic bergerak
menuju crus pada umumnya. Jika nistagmus diinduksi,makan aka nada arah yang sama
yang ditimbulkan selama tes DixHallpike. Kemudian, kepala berbalik lagi 90derajat ke
posisi tertelungkup. sehingga pasien akan berbaring kearah yang terkena. Kemudian,
puing-puing otolithic bermigrasi di sisi yang sama,lalu akan masuk ke vestibulum melalui
crus. Setiap posisi harus dipertahankan hingga nistagmus terinduksi. Setiap perpindahan
minimal dilakukan selama 30 detik.Tingkat keberhasilan dengan menggunakan Epley
Maneuveradalah sekitar 80%.
Pada Semont Maneuverpasien diminta untuk duduk tegak lalu berbaring kesisi
yang terkena dengan telinga kanan dan kepala berpaling sedikit ke kiri. Pasien lalu
dengan cepat dipandul dalam pola menjungkir terbalik melalui posisi tegak kesisi
lain,tanpa jeda dengan kepala berubah sedikit kekiri. Akhirnya pasien duduk dan kepala
dikembalikan posisi netral. Setiap posisi dipertahankan minimal 2 menit.10Manuver ini
dapat digunakan sebagai pengganti Epley Maneuver. Namun, pada manuver ini dapat
menyebabkan mual atau muntah selama dilakukan terapi. Pada BPPV yang melibatkan
kanalis semisirkularis horizontal, terdapat beberapa teknik terapi untuk menangani
kanalis semisrkularis horizontal yaitu Barbecue Maneuver, Guffoni Maneuver,
Vannucchi’s forced prolonged position, dan Log Roll Maneuver.
Pada Barbecue Maneuver, pasien diminta untuk merotasikan kepala 90derajat,
pertama kearah telinga yang terkena lalu kearah yang tidak terkena. Setiap posisi ditahan
selama minimal 30detik. Dengan manuver ini,puing-puing otoknia akan bermigrasi dan
akhirnya keluar dari kanal. Pada Vannucchi’s forced prolongedposition,pasien diminta
untuk tidur kearah telinga yang tidak sakit selama 12jam. Sehingga diharapkan puing-
puing otoknia yang melekat pada kupula akan terlepas dan masuk kembali ke utrikulus
dengan gaya gravitasi.
Pada Guffoni Maneuver,pasien diminta berbaring pada sisi yang terkena dan
tidak bergerak selama 1-2menit hingga nistagmus mereda. Lalu,duduk dengan tegak
dengan cepat menghadap kedepan. Dan dilakukan berulang. Terapi ini dengan
mengkonversi nistagmus dari apogeotropik menjadi nistagmus geotropik. Sedangkan
pada Log Roll Maneuver,pasien diminta untuk berbaring kemudian berputar 270 derajat
kearah yang terkena,lalu tiap satu menit berputar 90derajat kearah yang tidak terkena.
Dan dilakukan lagi kearah yang tidak terkena.