SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURRIYAM KOSWARA

NIK : 3204285805020003

Alamat : DUSUN I RT/RW : 001/001 DESA KEPUH

No HP : -

Email : -

Desa/Kelurahan : KEPUH

Kecamatan : KUTOARJO

Menyatakan bahwa sedang tidak terpapar Virus Corona (COVID-19),

bersedia mengikuti protokol kesehatan untuk perekaman KTP-El, dan
menyadari sepenuhnya akibat dari perekaman KTP-El rawan/bisa terkena
Virus Corona (COVID-19). Dan dampak dari perekaman KTP-El tersebut
menjadi tanggungjawab sendiri..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam

keadaan sadar dan tanpa pengaruh dari siapapun.

Purworejo, 08 Juni 2020

Yang membuat pernyataan

Materai

NURRIYAM KOSWARA